单病种质量控制管理记录本

1、妇产科单病种质量把握 治理记录本 甘孜州人民医院 第 1 页,共 20 页目录 1. 单病种质量治理实施小组成员名单 2. 单病种质量治理小组职责 3. 单病种质量治理制度 4. 单病种质量治理工作流程 5. 单病种质量治理培训记录 6. 单病种质量治理总结 第 2 页,共 20 页妇产科单病种质量治理实施小组成员名单 组 长： 主任张玲娟 负责本科室单病种质量把握的政策制度的传达以及落实实 施情形,人员支配支配,单病种病例审核,总体监督 副组长： 护士长朱玲 帮忙组进步行监督实施工作,定期审查单病种落实实施情 况,并召开质量把握评估改进会议 组 员： 方竞副主任医师,陈丽主治医师,冷逸玫主治

2、医 师,谭剑主治医师,亮亮住院医师,规培医师钱学飞负责书 写评估改进报告 第 3 页,共 20 页单病种质量治理小组职责 1.主要负责本科室单病种质量治理的详细实施和相关资 料的收集整理,组织科室人员学习单病种质量治理相关知 识,严格依据卫生部公布的质量把握指标进行单病种治理, 定期梳理科室单病种质量治理情形,并准时上报我院单病种 质量治理把握小组,每三个月召开一次单病种质量治理总结 评估会议,依据本科室单病种治理执行情形准时进行相应调 整和改进； 2.对本科室单病种质量治理实施情形进行分析评判； 3.对病种的质量,费用及成本进行分析评估； 4.对进行病种质量监控治理相关的医务人员和患者进行

3、中意度调查； 5.参加院内单病种质量治理实施成效评估与分析,实行 措施,连续改进； 6.定期向院单病种质量治理把握小组报告工作开展情形 相关信息等； 第 4 页,共 20 页单病种质量治理制度 依据卫生部发布的单病种质量把握的通知要求,对公布 的 6 个单病种质量把握指标开展单病种质量监控；开展单病 种质量治理是规范临床诊疗行为,提高医疗质量,改进医疗 服务水平的重要措施； 结合我院临床实际情形, 制定本制度： 一,单病种质量治理工作是在医院单病种质量治理把握 小组指导下,由科室单病种质量治理实施小组详细实施,科 室主任为第一责任人； 二,实施单病种质量治理的科室,要建立单病种治理登 记簿记录

4、患者进入或离开治理的相关住院信息； 三,单病种质量考核与督查的把握指标： （一）诊断质量指标：出入院诊断符合率,手术前后诊 断符合率,临床与病理诊断符合率； （二）治疗质量指标：治愈率,好转率,未愈率,抗生 素使用率,病死率,同病种一周内再住院率； （三）效率指标：平均住院日,术前平均住院日； （四） 常用指标： 平均住院费用, 药品费用, 检查费用； 四,单病种质量把握的主要措施： 第 5 页,共 20 页（一）严格执行专科诊疗常规和技术规程； （二）坚持三级查房和疑难病例争辩制度； （三）合理用药,把握院内感染； （四）加强危重病人和围手术期病人治理； （五）使用适宜技术,合理检查,提高诊

5、疗水平； （六）调查医技科室服务流程,把握无效住院日； 五,医院成立单病种质量治理把握小组,组长由业务副 院长担任,成员由医务治理,护理治理,药学治理,信息统 计,病案治理人员组成；主要负责定期检查全院各科室单病 种质量把握的实施情形,并进行成效评判和考评奖惩； 七,各临床科室的单病种质量把握由科室单病种质量管 理实施小组负责执行；科室单病种质量治理实施小组由科主 任,护士长任组长,组员包括科内医疗人员,护理人和其他 相关责任人； 八,临床科室的单病种质量治理实施小组每三个月对本 科室单病种质量把握指标进行评判,医院单病种质量治理控 制小组每半年进行专项考评,定期向卫生部门上报单病种质 控资料

6、； 九,医院将单病种质量考评结果与相关责任人的职称评 聘,评优选先,奖金等直接挂钩； 第 6 页,共 20 页单病种质量治理工作流程 1,经治医师完成患者的检诊工作,会同科室单病种质 量治理实施小组其他成员对住院患者进行单病种治理的准 入评估；进入单病种治理的患者应当中意以下条件：诊断明 确,没有严肃的合并症,能够按卫生部单病种治理质量把握 指标要求和估量时间完成诊疗项目； 2,符合准入标准的,依据卫生部单病种治理质量把握 指标要求实施诊疗,向患者介绍住院期间为其供应诊疗服务 的方案,并将评估结果和实施方案通知相关护理组； 3,相关护理组在为患者作入院介绍时,向其详细介绍 其住院期间的诊疗服务

7、方案（含术前留意事项）以及需要给 予协作的内容； 4,经治医师依据当天单病种治理质量把握指标完成情 况以及病情的变化,对当日的情形进行分析,处理,并做好 记录； 5,实行单病种质量治理的科室应建立单病种治理登记 本,详细记录患者进入,退出单病种治理的时间,退出缘由 第 7 页,共 20 页等相关内容； 单病种质量治理培训记录 时间： 主持人：张玲娟 参加人员： 第 8 页,共 20 页内容： 什么是单病种？ 单病种是指没有并发症 ,单一的疾病 .常见的有 :非化脓性的阑尾炎,胆囊 炎,胆结石,剖腹产等；单病种付费指的是对部分疾病医疗费用实行按 病种付费； 单病种与 DRGs 相同点 : 两者的

8、付费标准都预先制定,并且都以疾病诊断以及 ICD 编码 为基础 . 不同点 : DRGs 组仅有几百个,可以掩盖全部病种；而病种数有近万个, 单病种付费只能选择少数病种；另外, 更为科学,合理； DRGs 比单病种付费的组合方案 我科制定的单病种目录为：自然临床的分娩,方案性剖宫产,输卵管妊 娠； 单病种质量治理培训记录 时间： 主持人：张玲娟 参加人员： 第 9 页,共 20 页内容： 方案性剖宫产质量把握指标 （一）术前全身健康状况评判； （二）产科专科检查,如胎位,先露,胎心,宫高,腹围等； （三）合理使用抗菌药物（平均天数） ； （围手术期预防用药首选一代头孢类药 物,如存在感染高危因

9、素如胎膜破裂, 产前出血等妊娠并发症或临产后剖宫产可选择 第一代或其次代头孢菌素加甲硝唑或单用头孢西丁；胎儿娩出后断脐后赐予预防用 药,手术超过 3h 加用抗菌药物一次,一般应短程预防用药,手术当天用药终止后不 必再用,如有感染高危因素者,术后 可延长至 72h.） 24h 可再用 1-3 次,特别情形（病程有记录） （四）帮忙检查：血常规,尿常规,肝肾功能,血糖,心电图,乙肝, HIV ,RPR , HCV ,凝血功能, B 超,胎心监测,必要时病理学检查； （五）手术适应证； 1,骨产道反常：骨盆显著狭窄或畸形；轻度骨盆狭窄试产失败相对性头 盆不称（如巨大儿,连续性枕后位等）； 2,软产道

10、反常：软产道畸形如高位阴道完全性横隔；阴道纵隔伴胎位反常； 双子宫未孕之子宫堵塞产道或妊娠子宫扭转； 其他严肃畸形使胎儿不能或不宜经阴道 分娩者；软产道手术史, 如 a.双子宫畸形吻合术后； b.瘢痕子宫： 有前次剖宫产史, 前次的手术指征在此次妊娠照旧存在,或本次妊娠离前次剖宫产间隔时间过短（ 3 年）者或有原子宫切口感染愈合欠佳病史者, 此次宜作剖宫产术； 如前次剖宫产切口 在子宫体部就此次应行剖宫产术； 如曾作过子宫肌瘤剜除术且切入宫腔者, 此次亦应 第 10 页,共 20 页考虑剖宫产术 ;c. 子宫脱垂矫治术后； d.生殖道瘘修补或陈旧性会阴度撕裂修补术 后；e.阴道疤痕形成狭窄者如

11、阴道灼伤,阴道肿物摘除术或阴道损耗修补术后；宫 颈因素,如宫颈疤痕； 宫颈水肿坚硬不易扩张； 宫颈痉挛性狭窄环经处理不能订正者； 外阴因素 严肃外阴 水肿不能有效排除者,外阴,阴道静脉曲张者；子宫缩复 环未能松解伴胎儿宫内窘迫者；病理性缩复环或先兆子宫破裂软产道相关肿瘤, 如卵巢肿瘤,子宫下段或宫颈部肌瘤,子宫颈癌或盆腔肿瘤阻碍先露下降者； 3,产力反常 原发或继发性宫缩乏力：显现产程进展滞缓或产妇衰竭,经处理 无效者；宫缩不和谐或强直性子宫收缩, 短时间内不能订正, 且显现胎儿宫内窘迫者； 4,胎位反常：横位,臀位足先露,完全臀位而有不良分娩史者,臀位估量胎儿 在 3500g 以上时,胎头过

12、度仰伸呈望星式臀位,额先露,面先露,前不均倾,高直 后位,高直前位并滞产； 5,有其他反常分娩史：多次死产或难产；前次剖宫产术后感染,出血； 阴道助产失败,胎儿仍存活； 6,胎儿因素 胎儿窘迫；胎儿珍贵：如以往有难产史又无胎儿存活者,多年 不育,反复自然流产史,死胎史迫切期望得到活婴者,均应适当放宽剖宫产指征； 胎儿宫内生长受限, 羊水过少； 双胎胎头嵌顿, 第一个胎儿横位或臀为而其次个胎 儿为头位,估量可能显现胎头交锁或已发生胎头交锁；联体双胎；巨大儿（体重 4000g ）;经积极努力无法阴道分娩的畸形儿；脐带脱垂胎儿仍存活者,脐带先 露,脐带过短或相对过短（绕颈或绕身）阻碍先露下降或显现胎

13、儿宫内窘迫者；脐带 绕颈3 周,胎儿监护反常者；早产儿及低体重儿,剖宫产可削减新生儿颅内出血 的发生率；多胎妊娠可放宽剖宫产指征； 7,妊娠并发症 第 11 页,共 20 页（ 1）重度子痫前期需准时终止妊娠,宫颈评分 6 分或有其他引产禁忌时；子痫 及妊娠高血压疾病严肃并发症如脑血管意外,心衰, DIC,胎盘早剥等； HELLP 综合征,肝肾功能损害, （ 2）产前出血：如前置胎盘,胎盘早剥,胎盘前置血管破裂等； （ 3）过期妊娠试产失败或短时间内试产无进展者； （ 4）严肃的妊娠期糖尿病 （ 5）高龄初产妇（年龄 35 岁）,特别是合并臀位,或有难产史而无活婴者,可 适当放宽剖宫产指征；

14、（ 6）严肃 Rh 母儿血型不合溶血症 （ 7）巨大外阴湿疣,急性生殖器疱疹感染 8,内科合并症 （ 1）心脏病 手术指征：有心衰病史；心功能级或级以上；心房纤颤 或心肌炎； （ 2）肝脏疾病 重型肝炎,急性脂肪肝,肝内胆汁淤积症等； （ 3）肾小球肾炎 （ 4）肺部疾病 晚期肺结核,严肃支气管扩张,肺大部分切除术后肺功能减退 （ 5）脑血管疾病 脑血管栓塞或脑动脉瘤与脑动静脉异形等 （ 6）其他 如各种血液病,重症肌无力, DIC 等 9,外科合并症 脑出血,腹部及会阴部损耗,骨盆骨折,胸廓畸形,膀胱肿瘤,下泌尿道手术史 等； 10,引产失败,阴道助产失败等； 第 12 页,共 20 页（六

15、）手术输血量（酌情） ； 评估产后出血量 （七）术后并发症相应治疗,如羊水栓塞,出血, DIC,感染等； （八）切口愈合： /甲； （九）住院九天内出院； （十）符合出院标准准时出院； （十一）为妊妇供应母乳喂养健康学问训练； （十二）平均住院日 /住院费用； 单病种质量治理培训记录 时间： 主持人：张玲娟 参加人员： 第 13 页,共 20 页内容： 单病种质量及临床路径治理制度 为加强医疗质量治理,保证医疗安全,把握医疗成本,提高病人中意度,依据医药 卫生体质改革近期重点实施方案（ 2022-2022 ）和省卫生厅转发卫生部办公厅关 于开展单病种质量把握工作有关问题的通知 精神, 结合我院

16、实际情形, 制定单病种 质量及临床路径治理制度； 一,单病种临床路径是指由医疗,护理及相关人员在疾病诊断明确后,针对某 种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间次序性的患者照管方案； 二,院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度； 三,各科室单病种临床路径开展应当遵循科学,安全,规范,有效,经济,符 合伦理的原就, 并与科室功能任务相适应, 需具备符合资质的专业技术人员, 相应的 设备,设施和质量把握体系； 各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范, 常 规,优化质控病种的诊断,治疗环节质量； 四,设立组织,加强督导在院长,分管院长的领导下,建立三级医疗把握体系 负责开展单病

17、种质量及临床路径工作, 并负责该工作的治理, 督导；医院成立单病种 质量及临床路径治理领导小组, 隶属于医院医疗质量治理委员会, 主要负责制定单病 种质量及临床路径治理有关规章制度, 对我院单病种质量及临床路径治理质量进行指 导,监控和评估, 和谐临床路径实施过程中遇到的问题； 相关科室成立单病种质量及 临床路径实施小组,由临床科室主任任组长,医疗,护理人员任成员,主管医师主要 负责临床路径的实施,临床路径实施过程的成效评判和分析, 医务科负责相关材料 的收集,记录和整理及信息上报； 第 14 页,共 20 页单病种质量治理培训记录 时间： 主持人：张玲娟 参加人员： 内容： 单病种质量治理制

18、度 依据卫生部发布的单病种质量把握的通知要求,对公布的 6 个单病种质量把握 指标开展单病种质量监控； 开展单病种质量治理是规范临床诊疗行为, 提高医疗质量, 改进医疗服务水平的重要措施；结合我院临床实际情形,制定本制度： 一,单病种质量治理工作是在医院单病种质量治理把握小组指导下,由科室单 病种质量治理实施小组详细实施,科室主任为第一责任人； 二,实施单病种质量治理的科室,要建立单病种治理登记簿记录患者进入或离 开治理的相关住院信息； 三,单病种质量考核与督查的把握指标： （一）诊断质量指标：出入院诊断符合率,手术前后诊断符合率,临床与病理 诊断符合率； （二）治疗质量指标：治愈率,好转率,

19、未愈率,抗生素使用率,病死率,同 病种一周内再住院率； （三）效率指标：平均住院日,术前平均住院日； （四）常用指标：平均住院费用,药品费用,检查费用； 第 15 页,共 20 页四,单病种质量把握的主要措施： （一）严格执行专科诊疗常规和技术规程； （二）坚持三级查房和疑难病例争辩制度； （三）合理用药,把握院内感染； （四）加强危重病人和围手术期病人治理； （五）使用适宜技术,合理检查,提高诊疗水平； （六）调查医技科室服务流程,把握无效住院日； 五,医院成立单病种质量治理把握小组,组长由业务副院长担任,成员由医务 治理,护理治理,药学治理,信息统计,病案治理人员组成；主要负责定期检查全院 各科室单病种质量把握的实施情形,并进行成效评判和考评奖惩； 七,各临床科室的单病种质量把握由科室单病种质量治理实施小组负责执行； 科室单病种质量治理实施小组由科主任, 护士长任组长, 组员包括科内医疗人员, 护 理人和其他相关责任人； 八,临床科室的单病种质量治理实施小组每三个月对本科室单病种质量把握指 标进行评判, 医院单病种质量治理把握小组每半年进行专项考评, 定期向卫生部门上 报单病种质控资料； 九,医院将单病种质量考评结果与相关责任人的职称评聘,评优选先,奖金等 直接挂钩； 第 16 页,共 20 页单病种质量治理培训记录 时间： 主持人：张玲娟 参加人员： 第 17 页,共