EICU护理查房3月课件

1、脑梗塞护理查房 EICU 2015年3月15日一、病情介绍 患者刘小莉，女，50岁，“因言语不清，左侧肢体无力15小时余” ，患者于15小时前无明显诱因下出现头痛头晕，言语不清，伴左侧肢体无力进行性加重，时有恶心呕吐为胃内容物，休息后无好转，被家人发现急呼我院途中给予吸氧，开放气道输液等对症处理病程中昏迷大小便失禁，于2015年2月26日急诊以“右侧大脑大面积脑梗塞”收住Eicu入院时T36.7C， P64次/分，R20次/分，BP135/76 mmHg神志清楚，精神差，言语欠清，双侧瞳孔等大等圆约0.3CM，对光反射灵敏。左侧肢肌力及肌张力2级，巴氏征阳性，右侧肢体4级，双下肢无水肿。入院诊

2、断为：右侧大脑大面积脑梗塞。一、病情介绍 2月26日入院头颅CT示右侧额颞枕顶叶大面子脑梗塞后经脑外科会诊，建议去骨瓣减压术，下午在经口气管插管全麻下患者行“右侧大脑梗塞开颅内减压+去骨瓣减压术”清除颞下回颞极部分脑组织，硬膜外留置引流管1根，术中出血400ml,于18:15球囊辅助呼吸下返回病房，入科时麻醉未醒，予机械通气治疗，夜间意识逐渐恢复，机械通气模式SIMV Fio250%PEEP3cmH2o治疗后，3月2日口角右歪，伸舌欠配合，17:20硬膜外留置引流管去除。3月3日010:15转入病房。二、相关疾病知识概念：脑梗塞（死）：是指因脑部动脉血管病变导致局部血栓形成，血管闭塞，血流中断

3、，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。 脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性梗塞 临床常见类型高脂血症高血压病冠心病 糖尿病体重超重 许多病人有家族史 （4570岁多见）脑梗塞的主要因素高血压分级：正常血压 :收缩压140mmHg ， 舒张压95%、血气指标正常护理措施: 1.保持病室清洁。 2.密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每小时1次。 3.保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。 二、意识障碍预期目标：病人意识障碍程度减轻。护理措施:监测神志呼吸道通畅预防继发性损伤做好生活护理体位舒适四、体温过高预期目标：病人体温控制在正常范围护理措施： 1.监测体温每4小时一次 2.体温38.

4、5C，即采取降温措施。 3.降温30分钟后复测体温并记录。 4.经上述处理，体温仍不下降者，可用亚低温治疗。 5.降温过程中应随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。 6.遵医嘱使用抗生素控制感染。五、营养失调预期目标：病人保持良好的营养状态 护理措施固定胃管鼻饲瑞素脂肪乳氨基酸丙球白蛋白七、潜在并发症脑出血预期目标：患者无出血倾向护理措施1.密切观察患者全身皮肤 、口腔黏膜、大小便情况。2. 观察有无脑出血症状，同时注意瞳孔变化，异常及时通知医生。八、有深静脉血栓形成的危险观察皮肤足背动脉搏动抬高受限肢体观察病情遵医嘱用药预期目标：未发生深静脉血栓护理措施：协助病人活动下肢 遵医嘱及

5、时补液九、皮肤完整性受损的危险预期目标：皮肤完整无破损护理措施：加强营养翻身拍背使用气垫床床单元整洁做好晨晚间护理十一、知识缺乏：缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗相关知识预期目标:病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞疾病的相关知识。护理措施：向病人及家属讲解疾病的相关知识，讲解高血压对健康的危害，指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪，合理饮食，多食含纤维素和维生素C的食物，日常生活中保证足量饮水睡前一杯水，起床一杯水，少食肥腻油炸食品；告诉病人有关降压药的名称、剂量、用法及副作用，教会病人定时测量血压，定期门诊复查，气候变化要注意保暖防止感冒。 十二、焦虑：与担心预后及用药费用有关预期目标:病人能自己合理安排时间做力所能及的事情，适当锻炼，保证有充足的睡眠。护理措施：加强心理护理，关心病人，指导病人正确服药配合治疗，讲解本病的预后效果，鼓励病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理饮食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、大枣、豆类、食醋等，积极防治高血压，肥胖病冠心病