类风湿关节炎诊断及治疗重医课件

1、类风湿关节炎诊断及治疗重医课件目录类风湿关节炎简介145类风湿关节炎的早期诊断3类风湿关节炎的临床表现和实验室检查2类风湿关节炎的治疗类风湿关节炎治疗的新策略：达标治疗类风湿关节炎定义病因未明的自身免疫性疾病主要累及外周多关节的慢性炎性疾病可伴有关节外器官损害其基本病理改变为慢性滑膜炎痛苦Discomfort功能丧失Disability药物毒性Drug toxicity经济损失Dollar lost死亡Death 4类风湿关节炎的危害RA 的 5D类风湿关节炎概况1、任何年龄均可发病，30-50岁多发2、男女之比1:33、患病率：0.2-1%4、误诊误治率： 95%5、预后因治疗而异病理分析基

2、本病理表现是滑膜炎，包括增生性、渗出性炎症滑膜组织中大量淋巴细胞、浆细胞浸润滑膜增生呈多层化纤维血管翳形成正常滑膜滑膜炎血管翳纤维血管翳 正常动关节示意图正常动关节骨膜骨骼关节腔中的滑液关节囊滑膜韧带肌腱肌肉关节软骨软骨下的骨板9病理分析目录类风湿关节炎简介145类风湿关节炎的早期诊断3类风湿关节炎的临床表现和实验室检查2类风湿关节炎的治疗类风湿关节炎治疗的新策略：达标治疗临床表现晨僵痛与压痛关节肿胀关节畸形关节功能障碍1、关节表现2、关节外表现以关节表现为主以对称性受累为主要临床特点1、关节表现以侵犯外周关节（动关节）为主近端指间（趾间）关节和掌指（跖指）关节腕、肘、膝、肩关节颞颌、胸锁、髋

3、、踝关节多关节受累对称性分布13骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节晚期受影响的关节近端指间关节肿胀关节表现：梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形关节表现：爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜 距下关节内翻1、关节表现：腘窝囊肿Bakers cyst血管炎多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的患者累及中、小动脉，有时包括小静脉其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等是疾病严重的表现类风湿结节心、肺、眼、肾、周围神经等累及20关节外表现2、关节外表现：关节外

4、表现：关节外表现：关节外表现：腕管综合症引起大鱼际萎缩、腕尺侧肿胀关节表现：关节外表现：RA患者的甲下梗死RA患者的下肢坏疽 3、类风湿关节炎影像学特征：早期 软组织肿胀中期 Mild juxtaarticular osteoporosis 关节间隙变窄，骨质破坏晚期 破坏严重，畸形，强直指间关节的骨侵蚀（箭头处），可见软组织梭形肿胀 MCP关节破坏，腕关节完全破坏，并可见尺侧偏斜，以及Z字畸形。 RA早期诊断：MRI 滑膜增厚或强化 骨侵蚀（早于X线平片） 骨髓炎（骨髓水肿） 肌腱炎 关节积液等 滑膜增厚（腕）：MRI上RA的标志性改变滑膜炎和骨髓炎（箭头）早于X线平片骨髓炎（圆圈）和曲肌腱

5、腱鞘炎（箭头） 简单、快速、无创、价格便宜 显示软组织炎症和骨及软骨的破坏 有声障作用（骨内情况无法显示） 人为干扰大，重复性差 目前尚无较好的评分系统 高频探头（1020MHZ）RA早期诊断：超声检查超声：滑膜炎Aggressive rheumatoid arthritisLoss of cartilage (side by side comparison)II MCP joint, rightII MCP joint, left超声：早期骨破坏4、类风湿关节炎实验室检查1、自身抗体 类风湿因子，CCP抗体等2、免疫球蛋白相关化验 血沉、IgG、IgA、IgM，CIC，蛋白电泳3、常规检查

6、血常规、尿常规、肝/肾功能4、遗传标记 HLA-DR4/DR1类风湿因子(Rheumatoid Factor, RF)类风湿因子是抗人或动物的变性IgG的FC片段抗体。其本身是免疫球蛋白，有IgG、IgM、IgA型等。类风湿关节炎70%80%病例阳性，其滴度与疾病活动性、严重性相关。此外也见于SLE、干燥综合征、系统性硬化、混合性结缔组织病等。5%正常人（+），但很少出现IgG型RF和IgA型RF。血清阴性脊柱关节病如强直性脊椎炎、瑞特综合征、炎性肠病性关节炎和银屑病关节炎RF均阴性。 环瓜氨酸肽(CCP)1983年 证实profilaggrin降解成filaggrin伴随 精氨酸脱亚氨基成瓜

7、氨酸1989年 构建Filaggrin(filament aggregating protein) 基因文库(cDNA)1998年 证实瓜氨酸是AFA的抗原决定簇的 组成性成分2000年 根据filaggrin cDNA合成瓜氨酸肽， 修饰后形成含二硫键的环瓜氨酸肽 (cyclic citrullinated peptide，CCP)抗CCP抗体的阳性率(%)目录类风湿关节炎简介145类风湿关节炎的早期诊断3类风湿关节炎的临床表现和实验室检查2类风湿关节炎的治疗类风湿关节炎治疗的新策略：达标治疗诊断诊断主要依靠临床表现、自身抗体、X线改变（尽早摄包括腕关节在内的双手相和受累关节相）典型病例按R

8、A1987年ACR分类标准诊断（不利于早期诊断）对不典型、早期RA患者，可行MRI以求早期诊断，按ACR/EULAR2009分类标准ACR-87标准的制定：不利于早期诊断Arnett et al., Arthritis & Rheumatism 1988;31:315-24 晨僵1小时，持续至少6周 多关节炎，14个区域中至少3个区域的关节受累，持续至少6周 手关节炎，持续至少6周 对称性关节炎，持续至少6周 类风湿皮下结节 类风湿因子阳性 X线提示关节骨质破坏等改变受累关节数 (0-5) 1 中大关节0 2-10 中大关节1 1-3 小关节2 4-10 小关节3 10 至少一个为小关节5血清

9、学抗体检测 (0-3) RF或抗CCP均阴性0 RF或抗CCP至少一项低滴度2 RF或抗CCP至少一项高滴度3滑膜炎持续时间 (0-1) 6周0 6周1急性期反应物 (0-1) CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 16分或以上肯定RA诊断ACR/EULAR2009年RA诊断标准小关节不包括： 远端指间关节、第一腕掌关节、第一跖趾关节2009RA分类标准同ACR87标准的区别1、排除其他疾病为前提2、强调抗CCP抗体和RF3、增加了CRP和ESR4、废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎5、不再把持续6周作为必要条件2009年标准诊断RA的必备条件1、关节炎或滑膜炎临床（关节肿胀压痛）、超

10、声、MRI2、排除其他疾病 其他注意事项：受累关节数：指压痛或肿胀关节数，但不包括远端指间关节、第一腕掌关节（拇腕关节，1stCMC）和第一趾关节（1stMTP）中大关节：肩、肘、膝、踝、髋关节小关节：掌指关节（MCPs）、近端指间关节（PIPs）、第一指间关节（1stIP）、（MTP2-5）、腕关节抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性的关节炎应视为eRA51早期RA的概念6个月 5年不等，一般80%发现异常可预测早期RA关节破坏，尤其是骨髓水肿高分辨率超声对滑膜炎和骨质破坏的检出率是普通X线的7倍能检测滑膜炎和骨侵蚀能鉴别滑膜增厚与积液鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚PDUS检测血流影像学关节骨质破坏

11、的早期识别类风湿关节炎的鉴别诊断1、骨关节炎2、系统性红斑狼疮3、风湿性关节炎4、血清阴性脊柱关节病5、痛风目录类风湿关节炎简介145类风湿关节炎的早期诊断3类风湿关节炎的临床表现和实验室检查2类风湿关节炎的治疗类风湿关节炎治疗的新策略：达标治疗类风湿关节炎治疗目的和方式561、减轻或消除症状如：关节肿痛、压痛、晨僵、关节外症状等2、控制疾病进展防止和减少关节、骨的破坏，达到较长时间的临床缓解，尽可能的保持受累关节的功能3、促进已破坏关节、骨的修复休息关节制动（急性期）关节功能锻炼（恢复期）物理疗法等一般治疗非甾体类抗炎药改善病情药（慢作用药）肾上腺皮质激素中医药（雷公藤多甙片）药物治疗关节置

12、换滑膜切除术外科手术治疗RA的药物治疗1、NSAIDs2、肾上腺皮质激素3、DMARDs4、生物制剂RA的药物治疗1、NSAIDs2、肾上腺皮质激素3、DMARDs4、生物制剂RA的药物治疗：NSAIDS常用药物有：双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、洛索洛芬钠、塞来昔布、尼美舒利等用药原则：单用避免联合使用药物评价：基础的抗炎和止痛药物；仅仅缓解患者疼痛，对病程没有影响主要副作用：胃肠道、肾脏损害、心血管事件减少副作用 消化道 肾脏RA的药物治疗1、NSAIDs2、肾上腺皮质激素3、DMARDs4、生物制剂RA的药物治疗：激素常用药物有：强的松、德宝松、甲基强的松龙、地塞米松等用药原则：桥治疗、避免

13、长期使用和单独使用； 联合其他DMARDS药物评价：最可靠、最有效和最迅速的药物 缓解疼痛和晨僵优于NSAIDs主要副作用：胃肠道、骨质疏松、脂肪再分布、高血压、糖尿病等RA的药物治疗：激素药物使用方法：口服、肌肉注射、关节腔注射或静脉注射药物使用剂量： 1、早期RA(病程1.6 to 2.42.4 to 3.73.7缓解低度活动中度活动高度活动3.6 to 5.55.5缓解低度活动中度活动高度活动DAS28临床缓解不等于没有疾病活动如何确定治疗方案或调整方案 2010年EULAR RA治疗指南第1步诊断RA（ACR87或ACR/ EULAR2010)使用来氟米特、SASP或注射金使用MTX没

14、有MTX禁忌证有MTX禁忌证第1步失败:转入第2步否在3-6个月内达标是继续原方案短期联合低或高剂量GSc第2步第1步治疗失败单独使用第2种传统DMARD或联合治疗(糖皮质激素)加用TNF拮抗剂有预后不良因素无预后不良因素第2步失败:转入第3步无在3-6个月内达标是继续治疗高滴度RF/抗CCP病情高度活动早期骨破坏否在3-6个月内达标第2步治疗失败转换其它生物制剂在3-6个月内达标是继续治疗否第3步生物制剂传统DMARD2012年ACR治疗推荐更新Arthritis Care & ResearchVol. 64, No. 5, May 2012, pp 6256392012年ACR治疗推荐更新低高疾病活动度DMARDS单药预后不良无有中DARMDS联合治疗两或三个联合预后不良无DARMDS单药 或MTX+HCQAnti-TNF+/-MTX或两联或三联DMARDS有早期RA因素因素2010年EULAR关于停药/减量的建议TaperingDMARDs应在持续缓解状态下考虑在停药DMAR