二级预防指南及风险评估

1、二级预防指南及风险评估A 高收入国家B 低收入国家过去40年间全球卒中发病率差别加大，高收入国家卒中发病率减少42，低或中等收入国家增加100。从2000年到2008年，中低等收入国家卒中的发生首次超过高收入国家20。Lancet Neurol 2009; 8: 35569全球卒中负担：发病率S Claiborne Johnston, Lancet Neurol 2009; 8: 345543卒中死亡的全球分布（年龄性别标化后）脑血管病是中国第一位死亡原因脑血管病医疗费用增长数据来源：1993年及2003年国家卫生服务总调查，中华人民共和国卫生部统计信息中心。5脑卒中复发率高中国城市急诊卒中登

2、记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较 房颤 高血压 心肌梗死 糖尿病 高脂血症 卒中史/TIA史 吸烟地区中国加拿大构成比（） 高 危 因 素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0未用抗栓药的主要原因是“医生未建议”PRESS-China协作组中国七城市门诊连续病例的横断面调查： 近1/4的患者未应用抗血小板药物； 未用药的最主要原因为“医生未建议”，提示中国神经科专科医生执行指南仍有诸多不足，未来制定二级预防医疗改进措施的主要切入点为加强医生的培训与教育。中国

3、卒中杂志，2007，2（4）Adapted from the American Heart Association. Get With The Guidelines; 2001. 应用循证医疗改善沟通和交流确保依从性系统临床实践循证医学指南架起知识和实践之间的桥梁改善医疗改善预后临床试验证据国家指南卒中二级预防形势严峻规范化治疗纲领2010中国卒中指南出台 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 20102003 EUSI欧洲卒中指南2006 AHA/ASA美国卒中指南2008 ESO欧洲卒中指南2008 AHA/ASA美国卒中指南2009卒中抗血小板中国专家共识

4、2010中国卒中二级预防指南new2005 中国脑血管病防治指南中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南修订历程历时一年广泛征求意见深入讨论几易其稿2010中国缺血性脑卒中/TIA指南的三项基本原则132010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南核心内容缺血性卒中TIA二级预防的三大基石高血压中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）： 154160 脂代谢异常 中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）： 15

5、4160 抗血小板药物在非心源性缺血性卒中/TIA二级预防中的应用 中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）： 154160 2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐意见（1）症状性颈动脉狭窄70%99%的患者，推荐实施CEA（级，A级）（2）症状性颈动脉狭窄50%69%的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA（级，A级），可能最适用于近期（2周内）出现半球症状、男性、年龄75岁的患者（III级，C级）（3）建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA（级，B级）（

6、4）不建议给颈动脉狭窄70%）的患者，无条件作CEA时，可考虑行CAS（IV级，D级）。如果有CEA禁忌证或手术不能到达、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS（级，B级）。对于高龄患者行CAS要慎重（级，B级）（2）症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效（级，B级）（3）支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1 个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月 (IV级，D级)大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）： 154160 颈动脉

7、内膜剥脱术颅内外动脉狭窄血管内治疗CREST研究结果结局支架CEA围手术期卒中4.1%2.3%围手术期 MI1.1%2.3%围手术期卒中/MI/死亡 +长期同侧卒中7.2%6.8%同侧卒中2.0%2.4%Clarke et al, ISC 2010, San Antonio年龄70岁患者行CEA预后更好; 年轻患者行支架术预后更好虽然CEA看似是重度颈动脉狭窄的优选治疗，颈动脉支架成形术也是一种可行的选择2010中国缺血性脑卒中/TIA指南指导思想 危险分层策略风险评估分层合适的预防措施谁是面临卒中复发的高危人群？危险分层的意义和可行性不同人群的危险因素分布不同，复发率不同大量证据证明对高危者

8、干预获益更多疗效与安全性权衡药物经济学意义心血管疾病得到广泛应用哪类人群复发卒中易损病人每年的动脉粥样硬化血栓形成事件%发生临床事件的风险随着危险因素个数的增多而升高Caro J. Eur Heart J 2001; 22(abstr suppl): 522.年事件发生率 (%) 危险因素的个数%21.8% 5.5%012345678 个或更多个0510152025*Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (CHD); Includes onl

9、y fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MI 1. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333339. 2. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857863. 3. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:13331363. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381386. 与普通人群相比风险增高心肌梗死卒中5

10、7倍334倍123 倍19倍24倍（仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）423倍2缺血性卒中心肌梗死外周动脉疾病有过卒中史患者再发危险显著升高有多个部位临床表现的患者心血管事件发生率更高所有P 17742ItemsAge age 70 age 60 age 60 /75 diabetesdiabetesarterialDiabetessystolic RRprior strokehypertensionarterialantihypertentscoronary hearthemiaparesishypertensionsmokingdiseaseaphasiaPrior MICardiac d

11、iseasecardiac failureduration of Other cardio-atrial fibrillationstroke index eventsymptoms 10min /vascular diseaseleft ventricular(vs. TIA)1hPAD hypertrophySmoking prior IS / TIAReferenceDAgostino. StrokeKernanRothwell. LancetDiener. Exp Opin1994;25:40-32000;31:456-622005;366:29-36Pharmacother2005;

12、6(5):755-764.SPI-II危险分层项目得分充血性心衰3糖尿病3既往卒中3年龄超过70岁2卒中（非TIA)2严重高血压1冠心病1The Stroke Prognosis Instrument II (SPI-II)28Stroke. 2000;31:456-462房颤患者卒中危险分层CHADS2=cardiac failure, hypertension, age, diabetes, and stroke（doubled）Risk factorsScoreC近期心衰史 CHF1H高血压病史 HP1A 75岁 AGE 1D糖尿病 DM1S2脑卒中/TIA史 Stroke2Relati

13、onship between CHADS2 score and annual risk of stroke1CHADS2 score年卒中率CHADS 2 计分（NVAF）Hersi A, Wyse DG. Management of atrial fibrillation. Curr Probl Cardiol. 2005;30(4):175233. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, et al. JAMA. 2001;285(22):28642870.卒中伴发AF的防治华法林抗凝，调整INR 2-3（I 类 A级）卒中史、TIA、全身栓塞 2个以下因素（ 7

14、5岁、高血压、心衰、LVEF 35%、糖尿病） 阿司匹林 325mg 或华法令以下任意一个因素（65岁、女性、高血压、心衰、LVEF 35%、糖尿病、CAG）ABCD2评分缺血性卒中发生比率%ABCD2评分越高卒中风险越高TIA临床卒中风险评估TIA危险分层Stroke.2009;40:2276-2293.ABCD2+MRI 预测TIA后卒中复发风险分值ABCD2ABCD2+MRI1年龄60岁年龄60岁1血压140/90 mmHg 血压140/90 mmHg 21临床症状偏瘫 单纯构音障碍临床症状偏瘫 单纯构音障碍12症状持续时间10-59分钟60分钟以上症状持续时间10-59分钟60分钟以上

15、1糖尿病糖尿病DWI 病变情况血管闭塞 90天内发生卒中AUC = 07895% CI（068 to 087）AUC = 08895% CI（079 to 094）Coutts SB et al. Int J Stroke 2008ABCD2增加CT或DWI评估Giles MF,et al.Addition of brain infarction to the ABCD2 score(ABCD2I). Stroke. 2010 Jul 15. Epub ahead of print ABCD2I0.78AUCABCD2 0.66来自国际多中心协作研究，纳入4574例TIA患者，研究ABCD2评

16、分和在此基础上增加DWI或CT检出脑梗死对未来发生卒中的预测价值，结果显示，引入影像学评估可显著提高卒中的预测能力住院条件ABCD2评分3分 。(Class IIa, Level of Evidence C)。ABCD2评分02分，在门诊两天内不能完成诊断性检查 (Class IIa, Level of Evidence C)。ABCD2评分02分，并且其他证据证实患者的事件是由于局部缺血所致 (Class IIa, Level of Evidence C)。对于TIA的患者，如果符合下列条件之一，应该在发病72小时内收入院治疗基于临床的预测模型基于临床和影像的预测模型项目得分既往1个月内TI

17、A或卒中病史1大动脉粥样硬化2心源性卒中2小动脉闭塞0其他原因3原因不明1项目得分新旧程度不同的多发梗死1不同循环系统的同时梗死1多发急性梗死1孤立皮层梗死1既往1个月内TIA或卒中病史1入院时CSS分型为大动脉粥样硬化或其他原因1缺血性卒中90天复发风险预测(Recurrence Risk Estimator at 90 days, RRE-90)H.Ay, et al. Neurology 2010;74:128-135AUC：0.70(0.63-0.77)AUC：0.80(0.73-0.86)，较前者增加影像学评估，显著提高预测能力基于临床的预测模型基于临床和影像的预测模型H.Ay, e

18、t al. Neurology 2010;74:128-135RRE-90 预测效度Essen卒中风险评分1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339基于CAPRIE卒中亚组开发的卒中预测模型 “从二级预防的角度看，对脑卒中患者进行科学的危险分层尤为重要，比如，采用Essen脑卒中危险评分。”ESSEN评分的应用高危，卒中风险4中危，

19、卒中风险6ESSENESSEN6的卒中极高危患者比例较低(仅96位患者，占1.4%)，未纳入卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病 易损斑块或动脉-动脉栓塞1210864200123456ESSEN波立维 75mg阿司匹林 325mg波立维优于阿司匹林卒中事件率/年(%)前瞻性、国家、医院登记入组时间：2007年8月2008年7月资助：国家科技部11.5科技支撑重大项目研究人群：年龄大于18岁、发病时间在15天内的确诊为急性卒中和TIA患者终点事件卒中事件复发：致死性+非致死性卒中复发联合血管事件 ：卒中事件复发+其他血管事件（心血管事件+周围血管事件）随

20、访时间点：发病1年中国国家卒中登记（CNSR)中ESSEN的效度分析患者入选流程图22216 enrolled inpatients13616 Ischemic stroke and TIA18580 1st visit & agreed to participate follow-up studies 120 with diagnosis as undetermined 1765 transferred from other hospitals 314 missing baseline 1437 didnt consent for follow-up studies 1381 Atrial

21、fibrillation 851 lost follow-up3254 (28.6%) minor stroke1061 (9.3%) TIA7069 (62.1%) stroke NIHSS311384 Analyzed 近49%的患者ESSEN评分3高危（48.7%）患者比例（%）ESSEN评分得分分布ESSEN3的高危患者，卒中与联合血管事件的复发增加！比例（%）*6分的卒中患者比例较低，共20人，仅占0.2%不同ESSEN评分对卒中复发/联合血管事件的预测价值ESSEN3的高危患者，其卒中事件与联合血管事件的复发高于3分的患者比例（%）不同ESSEN评分对卒中复发/联合血管事件的预测价

22、值 AUC卒中复发 0.571 (0.559-0.584)联合血管事件0.575 (0.564-0.586)近1/3卒中患者出院时均未给予抗血小板治疗！ESSEN评分3分ESSEN评分3 P3分高危患者接受了氯吡格雷强化抗血小板治疗患者比例（%） 单用ASA 单用氯吡格雷 ASA+氯吡格雷 两者都不用 P.0001ESSEN危险评分工具也适用中国人群年复发率4%年复发率17%ESSEN-REACH注册研究ESSEN - CNSRChristian Weimar, et al. Stroke, 2009, 40:350-354. ESSEN-REACHESSEN-CNSR卒中复发0.62 (0.

23、57-0.67)0.571 (0.559-0.584) 联合血管事件0.65 (0.60-0.69)0.575 (0.564-0.586最新前瞻性研究：肯定Essen评分对卒中复发和心血管死亡的预测价值4种评分预测卒中复发的ROC曲线第一次前瞻性研究，对来自10家德国卒中中心2381例卒中/TIA患者评价4种评分的预测价值，随访1年结果显示4种评分均具有有效的预测价值，并优先推荐简单易算的Essen评分Weimar C, et al. Stroke 2010;41(3):487-9353研究同时发现：Essen3分的高危患者年卒中复发率显著高于Essen3分的低危患者卒中年复发率4.2% （9

24、5%CI，3.0%-5.5%） 卒中年复发率7.4% （95%CI，4.9%-9.8%） P=0.001Weimar C, et al. Stroke 2010;41(3):487-93ATCFASTEREXPRESSESPS-2ESPIRIT回顾缺血性卒中抗血小板治疗的循证历程Algra and van Gijn (1996) J Neurol Neurosurg Psychiatr 60: 197-19913%6171例缺血性卒中/TIA患者，10项随机对照研究的荟萃分析： ASA降低卒中患者血管事件风险仅13% 30-40%患者服用ASA期间仍出现新发脑缺血事件荟萃分析显示，阿司匹林降低

25、卒中患者血管事件风险为13%CAPRIE：预防缺血性事件再发，氯吡格雷比阿司匹林多降低8.7%的相对危险1,2累积事件发生率（心肌梗死、缺血性卒中或血管性死亡）随访月数8.7%*总计相对风险降低04812160369121518212427303336p = 0.043氯吡格雷75mg/d（n = 9,599）CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.*意向治疗分析阿司匹林325mg/d（n = 9,586

26、）前瞻性、随机、双盲研究19,185例新发心梗、卒中、外周动脉疾病患者两者安全性相当(除外对阿司匹林耐受性差的患者)累积事件发生率(%)对于既往有缺血性事件的患者，氯吡格雷比ASA多降低14.9%的相对风险1. AntithromboticTrialists Coliaboration, BMJ, 2002:324:71-862. CAPRIE Steering Committee. Lancet, 1996, 348:1329-13393. Ringleb PA, et al. Stroke, 2004;35:528-532.ATC: 阿司匹林vs安慰剂4阿司匹林剂量(75mg-1500mg

27、) 65项临床试验的mata分析 59.395例心脑血管事件高危患者 P30天178 （1.7%）54 （0.5%）因头痛永久性终止治疗的患者593 （5.9%）87 （0.9%）第7天眩晕或头重脚轻1365 （13.6%）908 （9.1%）晕厥7天149 （1.5%）76 （0.8%）研究的头6个月偏头痛562 （5.9%）314 （3.3%）N Engl J Med 2008;359.在氯吡格雷基础上长期加用ASA，预防血管事件的疗效并未优于单用氯吡格雷RRR: 6.4% (p=0.244)氯吡格雷75mg/d+ASA75mg/d氯吡格雷75mg/dIS, MI, VD, 因急性缺血性事

28、件再入院累积事件发生率0.000.040.080.120.160.20随访月数 0 3 6 9121518主要终点 (ITT)Diener H, Lancet 2004;364:331-3371.Hankey GJ,et al. Lancet Neurol,2010; 9: 273842010 Lancet最新Meta分析：氯吡格雷降低缺血性事件相对危险可达22%，显著优于ASA(仅13%)氯吡格雷ASA抗血小板治疗应该使用多长时间?动脉粥样硬化血栓形成疾病患者3年事件率高达28.4%，是一年事件率的两倍！* 所有的事件率经年龄和性别校正European Heart Journal Advance