医院打击欺诈骗保专项治理工作方案

1、XX县中医医院20XX年打击欺诈骗保专项治理工作方案按照省医疗保障局关于做好20XX年医疗保障基金监管工作的通知和20XX年全省打击欺诈骗保专项治理工作方案、XX县20XX年打击欺诈骗保专项治理工作方案（X医保20XX43号）文件要求，现就我院开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作，制定本方案。一、指导思想以为指导，以健康为中心，在全院及医共体范围内开展自查自纠和专项治理工作，坚决打击医保领域欺诈骗保行为，织密扎牢医保基金监管的制度笼子，充分发挥医保基金最大效益，确保广大参保人“救命钱”安全高效、合理使用，不断提高群众医疗保障获得感。二、工作重点（一）医保经审办公室：医保目录录入不严谨、待遇

2、政策维护不精准、新冠救治保障政策落实不到位；基金稽核不全面、履约检查不到位；违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、违规拖欠定点医疗机构费用；以及内部人员“监守自盗”、内外勾结等违规违纪违法行为。（二）临床科室及医共体成员单位：超标准收费、重复收费、分解收费、串换项目收费；虚增医疗服务、伪造医疗文书票据；超医保支付范围（限定）结算；挂床住院、诱导住院、不合理住院、不合理诊疗及其他违规违纪违法行为。（三）单位医保基金专用账户：医保基金专用账户管理制度不健全，基金拨付审批机制不完善；审计整改不到位；未按财务制度设立基金专用账户，未建立基金结余分配相关制度；侵占挪用医保基金以及违规使用医保基金

3、等违规违纪违法行为。三、工作步骤（一）学习教育阶段（4月份）。召开全院及医共体成员单位打击欺诈骗保专项治理工作动员会，组织本院干部职工认真学习社会保险法安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法等规纪、法律法规内容，以及医保局、省医保局发布的各项政策，并组织医务工作者学习医疗保障政策、签订维护医保基金安全的承诺书。（二）自查自纠阶段（5月份）。本院干部职工对照专项治理工作重点和主要内容，认真组织开展自查自纠和整改落实。自查自纠相关数据的起止时间为20XX年1月1日至20XX年5月31日。其中20XX年7月1日-20XX年7月31日，市医保局已对我院开展过检查和处理，本次不再检查。辖区内乡镇卫生院分20

4、XX年1月1日-20XX年7月1日、20XX年7月1日-20XX年12月31日、20XX年1月1日-20XX年5月31日3个阶段。自查自纠工作结束后，形成自查统计报表和自查报告。5月31日前报送县医保局。（三）迎接县医保局检查抽查阶段（67月份）。县医保局主要检查县属“两机构一账户”单位、举报反映强烈的定点基层医疗机构及社会办医疗机构。对检查抽查发现自查自纠不到位、仍然存在违规违纪违法使用医保基金的行为，依规依纪依法从严顶格处理，并公开曝光。对未履行、不当履行或违规履行监管职责的，严肃追责问责。涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。（四）复查巩固阶段(89月)，我院将根据属地协议管理，配合对省市县

5、级检查出来问题，适时组织“回头看”，对前期查处及违规金额较大、性质恶劣的开展再复查，巩固前期整治成果。（五）总结完善阶段（10月）。本院干部职工要认真总结专项治理中的好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，并于10月31日前将专项治理情况报告及相关典型案例报送县医保局。县医保局将全县专项治理情况通报各单位，并于11月5日形成专题报告上报市医保局和县委、县、县X委监委。四、工作要求（一）提高政治站位，加强组织领导。我院要将维护基金安全作为首要任务，增强政治意识，提高政治站位，加强组织领导。成立专项治理工作领导小组，统筹推进全院及医共体内专项治理工作。按照统的工作方案，把准重点，突破难点，认真组织自查整改，保质保量完成专项治理工作任务。（二）加大宣传力度，营造舆论氛围。我院将结合新冠疫情防控形势，围绕“打击欺诈骗保维护基金安全”全国医保基金监管集中宣传月主题，加大对打击欺诈骗保工作的宣传力度，通过医院网站、微信公众号等载体，向社会公布举报方式、公开专项治理内容、通告工作进展，引导公众正确认知、主动参与基金监管工作，充分发挥群众监督作用。（三）健全完善制度，建立长效机制。20XX年是医保基金监管规范年，我们要坚持问题导向，注重调查研究，针对专项治理发现的薄弱环节和问题，认真归纳梳理，深刻剖析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，探索建立医保