门诊病历书写要求规范

1、实用文档甘肃省门诊病历书写规范根据甘肃省医改实施方案的要求，患者在全省各医疗机构就诊时 统一使用甘肃省门诊病历，以减少患者在各医院就诊时重复购买病历 本的费用及其带来的不便，以确保患者诊治疾病的连续性，减少不必 要的重复检查。一、门诊病历记录的原则和要求1、甘肃省门诊病历要求印刷格式统一、书写内容和要求统一。（见附一）2、该门诊病历适用于全省各医疗机构。负责印制甘肃省门诊病历 的医疗机构须在封底右下角注明医疗机构的名称。3、所需记录的内容要建立统一的标准。4、所记录的内容应遵循简明扼要、重点突出、无遗无漏的原则。5、记录描述应该使用医学术语。6、实习医师书写的门诊病历记录必须有带教医师审阅签字

2、并盖章， 否则为无效病历。7、记录内容文字清晰，无自造字或不规范字出现。8、记录用笔必须使用蓝黑墨水或碳素墨水笔。9、门诊病历由病人自行保管。仅供病人本人使用，不得记录他人 相关资料。10、住院病人出院时，主管医师应将其住院情况记入该病人的门诊 病历。二、甘肃省门诊病历记录的内容要求文案大全实用文档1、甘肃省门诊病历首页一般项目姓名 性别 年龄 籍贯 民族 职业 婚姻 住址（单位）电话 药物、食物过敏情况。首次就诊日期 年 月 日 时分首诊医院首诊科室首次就诊情况急诊 平诊一般项目填写要求：不能有缺项。患者住址或单位要详细， 便于及时联系。急诊患者或病情较重患者就诊时首次就诊日期应记 录到时、

3、分，平诊患者应记录到时。2、主诉根据患者提供的病史，严格按照主诉书写的要求（包括患者的主 要症状，症状出现的部位和发生的时间三大要素）描述主诉。3、现病史记录要求简明扼要的记录患者发病时的诱因，出现首发症状的部位、性质、 持续的时间以及伴随的症状和发病及本次就诊时的变化。本次就诊前已实施医学干预者，要描述干预的方式、方法、计量和结果。对患者 具有诊断和鉴别诊断价值的阴性症状或体征要进行记录。4、既往史记录病人过去的健康情况。5、体格检查内容和要求应按系统顺序，仔细检查患者全身情况。要求：首先要对就诊 患者行生命体征的检查和记录（T、P、R、B?一般状态：不能遗 漏对患者就诊时的神智情况，就诊时

4、的体征情况和询问时回答问题的文案大全实用文档敏锐程度和状态判断。熟练全面体检，但记录要重点突出。记录患 者存在的阳性体征和与本次就诊诊治密切有关的阴性体征。6、辅助检查根据患者本次就诊的诊疗要求，开出实验室检查，影像学检查的 申请，甚至其他科室的会诊等。要求：首诊患者的辅助检查申请应在门诊病历首页中“建议检查” 栏中记载。对所开辅助检查项目即可能获取结果的要将其结果记录在 所申请项目后记载。当日不能报告的辅助检查结果，待病人复诊时，应将其结果 记录在复诊记录中。若辅助检查项目为有创诊疗，要按有创诊疗制度管理，进行 有创诊疗前的告知和签字，并且门诊病历中要有有创诊疗前执行医师 的告知签字和操作结

5、果记录。7、门诊诊断要求：门诊初步诊断应写在首页病历的右下方根据病史、体征、辅助检查、门诊可确定的诊断准确写出疾 病名称。根据患者病史、体征和辅助检查结果而不能在首诊时做出诊 断的可做出拟诊断。如发热原因待查，黄疸原因待查等。避免以患者的症状或体征作为诊断。如：发热、腹疼或贫血 等。文案大全实用文档诊断的排序，以本次就诊的最主要疾病列为第一诊断。 依次 根据疾病的程度由重到轻排列。8、处理意见内容：对疾病的诊断或程度需进一步了解者， 可提出再检查项 目。门诊医嘱，药物处方按门诊处方书写规范开写并记录。门诊 留观，主要是一些门诊急诊病例，专科不明确或病情不够收住标准， 病人离院治疗又有一定的危险

6、者。对门诊就诊已确诊的又符合住院 标准的病人可开具住院证收住院治疗。9、医师签名要求：医师签名应写在首页病历处理意见后下一行的右下角。医师签名必须本人不能代签。签名要求字迹清晰可辨认。医师 盖章不能替代医师签名。三、门诊复诊病历书写内容和要求1、要求：门诊患者复诊无论到哪家医院就诊必须携带甘肃省门诊病 历手册2、内容：接诊医师首先注明复诊医院名称及就诊时间（年、月、日、时、分）。接诊医师要对患者首诊和复诊时病情变化、治疗反应、 辅助检查的结果进行认真记录。对首诊时的阳性体征要进行再次检查和记录。对复诊时出现的新的体征要进行认真检查和记录。若复诊时患者辅助检查的结果或病情变化，需对首诊的文案大全

7、实用文档诊断进行修正或补充时，应填写复诊修正或补充诊断。写在复诊病历记录右下方。（并注明复诊“修正诊断”或“补充诊断”字样）复诊处理意见同首诊要求。医师签名盖章。四、甘肃省医院门诊病历封面统一格式见附表（一）五、甘肃省门诊病历书写格式见附表（二）六、甘肃省门诊病历范例见附件（三）文案大全实用文档封面全省通用病人保存就诊必带日肃省门诊病历注：1、甘肃省门诊病历规格：13X19cm2、封面背景由医疗单位自行设计。3、封2:书写要求。文案大全实用文档封底X X X X X X X医院印制注：1、封底右下角应印制医疗机构名称。2、封底背景由医疗机构自行设计。文案大全实用文档附二甘肃省门诊病历首页门诊号

8、NO姓名性另年龄民族职业籍贯婚姻药物食物 过敏史住址（单位）电话首诊日期首诊情况急诊平诊首诊医院首诊科室主诉现病史既往史体查初步诊断建议检查处理意见医师签名文案大全实用文档甘肃省门诊病历续页文案大全实用文档附三门诊病历范例（一） 甘肃省门诊病历首页门诊号NO姓名赵大勇性另男年龄62岁民族汉职业教师籍贯X X婚姻已婚药物食物 过敏史青霉素过敏（+） 鱼、虾过敏（+）住址（单位）兰州市大沙坪63号电话X X X X X X X首诊日期2009年6月7日9时30分首诊情况急诊平诊 V首诊医院X X X X首诊科室X X X X主诉：间歇性无痛性肉眼血尿 10天。现病史：患者于10天前上午无明显诱因突

9、然出现尿色变红，呈粉红 色，含褐色扁豆大小的血凝块，无明显尿频、尿急、尿痛，也无排尿 困难及发冷发热。即去社区中心医院就诊，尿常规检查红血球满视野。 给予肌注安络血仍不见好转。于今晨来我院就诊。既往史：既往身体健康，3年前因夜尿增多，排尿费力诊断为前列腺 肥大。但无血尿史。体查：T 36.4C P 80 次/min R 16 次/min BP 140/80mmHg。 神智清楚，自动体位，回答切题。头颅、面颈部未见异常。心、肺未 闻及病理性杂音，律齐。腹平软，肝、脾未触及，无压痛。双肾未触 及，无扣击疼。双侧输尿管走行区无压痛。膀胱不膨隆无压痛。阴茎, 阴囊正常。左侧精索静脉轻度曲张，双侧输精管

10、光滑，无串珠状改变， 双侧睾丸未见异常，右侧附睾尾部有一黄豆大小硬节，不移动，轻度 压痛。脊柱四肢正常，未引出病理性神经反射。肛门直肠指诊：前列腺5 x 5.5cm,中央沟消失，表面光滑，无 压痛，未扪及结节。文案大全实用文档初步诊断：1、膀胱癌？2、前列腺增生？3、附睾结核（右侧）？ 建议检查：1、尿常规：结果 蛋白+红细胞满视野 白细胞12HP2、膀胱、前列腺B型超声检查结果：在膀胱腔内左侧壁可见局 限性异常回声，肿块与膀胱壁关系密切，不随体位改变而移动，表面 呈乳头状改变。前列腺增大，5X4X3GR1内腺比例增大，回声增强 且不均匀，未突向膀胱。3、膀胱镜检查。4、24小时尿瘤细胞检查（

11、连送三天）处理意见：安络血10mg x 6支用法10mg肌肉注射一日两次维生素K3 80mgX 6支用法80mg肌肉注射一日两次随诊。医师签字XXX盖章X X X X医院复诊记录2009 年 6 月 10 日 9Am文案大全实用文档患者赵大勇，男，62岁。三天来血尿症状仍无缓解，三次尿液 瘤细胞检查阴性，决定行膀胱镜检查，检查前告知书已签：患者同意 行膀胱镜检查。膀胱镜检查结果：膀胱截石位，常规消毒铺巾，进镜顺利，镜下 见左侧输尿管口上方3cm处有2.5 X 2,5 x 2.5cm菜花样增生物，蒂短, 易出血。取活检组织3块送病理。继续止血治疗，药物、剂量及用法同 2009年6月7日处方。等待

12、病理检查结果。医师签名 xxx 盖章X X X X医院复诊记录2009 年 6 月 13 日 9Am患者赵大勇，男，62岁。阵发性无痛性血尿未见明显好转，经 止血药物安络血、维生素K3肌肉注射止血治疗，血尿颜色时轻时重。膀胱镜检查组织病理学报告：膀胱乳头状腺癌 I级。处理意见:住院手术治疗医师签字XXX盖章文案大全实用文档门诊病历范例（二） 甘肃省门诊病历首页门诊号NO姓名赵大强性另男年龄62岁民族汉职业厨师籍贯X X婚姻已婚药物食物过敏史无住址（单位）四固福利区 232栋256室电话X X X X X X X首诊日期2009年6月7日5时15分首诊情况急诊平诊首诊医院X X X X首诊科室X

13、 X X X主诉：阵发性心前区不适 5年、加重4小时。现病史：患者5年前时常在劳累后心前区不适，伴心悸、气短。在当地区医院就诊查心电图后考虑“冠心病、心绞痛”。给予口服消心痛等药物治疗，症状明显减轻。后长期服用复方丹参片治疗。但于 4小 时前晚饭后突然心前区剧烈疼痛，并向左肩部放射，伴呼吸困难、大 汗淋漓、恶心呕吐。无发热、腹痛、腹泻。舌下含服消心痛、速效救 心丸等药症状无缓解，遂来院急诊救治。既往史：既往体健，无明显的高血压、糖尿病史。体查：T 36.5 C P 96 次/min R 34 次/min BP 70/50mmHg 急性病容，神智清，端坐体位，回答切题，面部大汗。双瞳孔等大圆，

14、光放射存在。口唇发绢，颈软，气管居中，肝颈静脉回流征阳性，双 肺呼吸运动增强，叩呈清音，并可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音。心界稍向左扩大，心率100次/分，律不齐，心尖第一心音减弱，各 瓣膜区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛。肝、脾未触及。肠鸣音正 常。脊柱四肢正常，未引出病理性神经反射。肛门、生殖器未查。文案大全实用文档初步诊断1、急性心肌梗塞（广泛性）2、急性左心功能不全3、心源性休克建议检查：1、心电图：急性广泛前壁心肌梗死。2、胸透：心影向左下扩大，双肺纹理明显增重。处理意见1、病危2、绝对卧床3、低流量持续吸氧4、扩容，升压10嫡萄弹500ml普通胰岛素8u静脉滴注 即刻10%（化钾

15、15ml25麻酸镁10ml低分子右旋糖酊500ml静脉注射。5、收住心内科专科治疗医师签字XXX 盖章文案大全实用文档门诊病历范例（三）甘肃省门诊病历首页门诊号NO姓名张俊性另男年龄48岁民族汉职业文秘籍贯X X婚姻已婚食物药物过敏史无住址（单位）兰州市城关区山子石 80号电话X X X X X X X首诊日期2009年6月5日14时50分首诊情况急诊 V 平诊首诊医院X X X X首诊科室X X X X主诉：右肩疼痛并活动受限1月现病史：患者在1月前无明显诱因自觉右肩部周围疼痛， 呈间歇性发 作，进行性加重，活动受限。虽每日晨起作右肩划圈运动，但疼痛加 重，自服去痛片后症状仍无缓解。发病以来局部无红肿、无包块、关 节无异常改变。既往史：平素身体健康。体查：患者体温、脉搏、呼吸和血压无异常。神志清，自动体位，回 答切题。头颅、面颈部未见异常。心、肺正常。腹部平软无异常。右 肩外形无畸形