老年医学课件：骨质疏松症

1、2022/9/2骨质疏松症2022/9/2一、概述 骨质疏松症（Osteoporosis,OP）是一种以低骨量和骨组织微结构退变为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的全身性代谢性骨病重庆医科大学临床学院老年病科杨怡2022/9/2 OP是目前世界上发病率、死亡率及保健费用消耗较大的疾病之一，有资料显示它是威胁人类健康的第六大疾病它常在不知不觉中“静悄悄”地发病，一旦被发现，多已发展到一定程度据美国国家骨质疏松基金会(NOF)报告，1997年美国人患骨质疏松症者高达10，103，000人,另有骨量减少症18，557，000人，女性约为男性的3-4倍而据我国十三省市人群骨密度调查结果，估计我国患骨质

2、疏松症者约占总人口的5.6%，绝经后妇女约有30%患骨质疏松症据估计全世界约有2亿女性患有骨质疏松概述重庆医科大学临床学院老年病科杨怡2022/9/2 概述在美国与高龄有关的骨质疏松症的发病率明显增加50岁以上的妇女一生中约有20-25%有一次或一次以上的椎体骨折60-70岁的妇女OP发病率为1/380岁或80岁以上的妇女OP发病率为2/3重庆医科大学临床学院老年病科杨怡2022/9/2 骨质疏松症不仅影响生活质量，且易继发骨折骨质疏松性骨折的发病率也随年龄增加，尤以桡骨下端、脊椎和髋部骨折最为常见美国每年患髋部骨折者约有275，000人，多需住院手术，1年内能恢复到骨折前水平的不足1/3，有

3、15%-20%因合并症在1年内死亡由于需要每年为骨质疏松症患者支付上百亿美元，经济负担相当沉重概述重庆医科大学临床学院老年病科杨怡2022/9/2骨质疏松性骨折1心脏病发作2中风3乳腺癌45101520年发病人数（10万）0150万51万23万18万骨质疏松症是危害健康最主要的疾病之一概述重庆医科大学临床学院老年病科杨怡2022/9/2中国占世界老人人口的四分之一世界人口老龄化趋势老龄人口（百万）老龄人口占总人口百分比全世界2002 2050629 1964 10 21中 国134 437 10 30亚 洲338 1227 9 23美 国 47 107 16 272002 2050概述重庆医科

4、大学临床学院老年病科杨怡2022/9/2 我国目前已是老龄化国家，预计到2050年，老年人口比例将增至30%，骨质疏松及其骨折发生率将会大幅度增加，给全社会带来沉重的经济和社会负担概述重庆医科大学临床学院老年病科杨怡2022/9/2 中国骨质疏松流行病学中国人群目前及未来骨质疏松症及骨折发生的预测骨质疏松症患者脊椎骨折患者人口数(百万) 83.9114.8151.3212.012172230* 赵燕玲、潘子昂、环麟东，中国原发性骨质疏松症流行病学。中国骨质疏松杂志， 1998; 4:1-4概述重庆医科大学临床学院老年病科杨怡2022/9/2我国骨质疏松诊治现状高发病率：接近1000万人 高骨折

5、率：50岁以上人群3.3%椎体骨折,1.4%髋部骨折低就诊率：椎体骨折仅1/3得到诊断低治疗率：因其他老年病住院而发现OP，且附带治疗的患者 占多数 国际骨质疏松基金会公布，75%的OP未得到治疗。故减少和预防骨质疏松症发生，已是刻不容缓急需解决的问题 概述重庆医科大学临床学院老年病科杨怡2022/9/2二、分类 骨质疏松症可分为原发性和继发性两类重庆医科大学临床学院老年病科杨怡型(绝经后骨质疏松症)：多数患者的骨转换率增高，亦称高转换型型(老年性骨质疏松症)：多见于60岁以上的老年人，女性的发病率为男性的2倍以上1.原发性骨质疏松症2022/9/2 2. 继发性骨质疏松症：疾病或某些诱因引起

6、，原发病因明确，常由内分泌代谢疾病（如性腺功能减退症、甲亢、甲旁亢、柯兴综合征、1型糖尿病等）或全身性疾病（如器官移植术后、胃肠道疾病、慢性肾衰竭、结缔组织和风湿性疾病、骨髓纤维化等）引起，药物或废用也是常见病因 我们主要介绍 原发性骨质疏松症分类重庆医科大学临床学院老年病科杨怡2022/9/2三、病因和发病机制只有对骨质疏松症的发病机制及病理过程有比较全面、深入的了解，才能制定出相应的综合防治措施，使这一具有广泛意义的社会及保健问题得到有效的控制重庆医科大学临床学院老年病科杨怡2022/9/2 1 雌激素：雌激素主要是抑制骨吸收 2 1、25-二羟维生素D3: 增加肠钙吸收，提高血清钙水平

7、3 降钙素(CT)：可抑制骨吸收和降低血钙 4 甲状旁腺素(PTH)：是促进骨吸收的重要介质 5 白介素-6: 促进破骨细胞形成而刺激骨吸收（一）骨吸收及影响因素病因和发病机制2022/9/2 骨形成由成骨细胞介导 人骨量变化分三个阶段 骨量上升期 骨代谢平衡期 骨量减少期 峰期达到骨峰值越大越好，骨峰值越小，越易发生骨质疏松症 骨形成受遗传因素、钙摄入、生活方式、激素影响（二） 骨形成及其影响因素病因和发病机制2022/9/2成骨细胞肾功能减退 老龄化1,25(OH)2D3合成肠钙吸收 血钙 PTH分泌 骨吸收 性激素肌力平衡感觉反射活动低钙摄入日晒不足运动不足易跌倒降钙素储备力 骨脆性骨量

8、 骨折 老年性骨质疏松症发病机理示意图病因和发病机制2022/9/2四、临床表现 临床表现与骨量丢失有关人体所获得的最高骨量称为峰值骨量，骨量丢失有不同阶段，40岁后（女40-49，男40-64）开始有生理性丢失，年丢失率：女性0.4-0.6%，男性0.3-0.5%。女性绝经后1-10年有一个骨量快速丢失期，年丢失率1.5-2.5%，持续约5-10年。骨量缓慢丢失期为男女性共有，年丢失率0.5-1%。重庆医科大学临床学院老年病科杨怡2022/9/2骨量随年龄变化规律临床表现2022/9/2 1. 骨痛轻者无任何不适，骨量丢失12%以上可出现骨痛。可在全身各部位，以腰背痛多见，常于劳累或活动后加

9、重 2. 身材缩短、骨骼变形椎体受压变形及 /或椎体压缩性 骨折引起。身高 可缩短10cm以上， 严重者伴驼背临床表现重庆医科大学临床学院老年病科杨怡2022/9/2 3. 骨折骨量丢失20%以上。骨质疏松症患者常因骨折就诊，一般无明显外伤或损伤轻微。多发部位：脊柱、髋部和前臂临床表现重庆医科大学临床学院老年病科杨怡2022/9/2 4. 病理改变骨小梁表面密度、骨小梁数目及骨小梁体积降低，骨小梁分离和髓腔星状空隙体积增加，骨小梁网状连续性中断，骨小梁穿孔 临床表现正常骨质轻度疏松正常脊柱骨质疏松脊柱中度疏松重度疏松重庆医科大学临床学院老年病科杨怡2022/9/2五、实验室和其它检查 骨质疏松

10、症的诊断除依据病史和体检，确诊还有赖于生化、 X线检查和骨密度测定重庆医科大学临床学院老年病科杨怡2022/9/2 （一）骨形成的生化指标1.血碱性磷酸酶：相对稳定，易测定，但对骨并无特异性差别。源于肝、骨（成骨细胞）2.血骨钙素(BGP)：完全来自成骨细胞，其水平反映骨形成，也反映骨转换情况。雌激素治疗可使之下降，BGP水平与绝经后骨质疏松的骨丢失率相关3.血型原胶原延长肽：成骨细胞分泌的胶原分裂产物实验室和其它检查重庆医科大学临床学院老年病科杨怡2022/9/2 （二） 骨吸收的生化指标1.尿羟脯氨酸：由胶原中脯氨酸羟化而成，被视为胶原破坏的指标。测定前两天应禁食含明胶类食物，清晨空腹第二

11、次尿送检，需用尿肌酐校正(随增龄而升高)2.血抗酒石酸酸性磷酸酶：来自骨的该酶由破骨细胞3.尿吡啶啉和脱氧吡啶啉: 二者仅在骨中出现，含量反映胶原的破坏，即骨吸收率4.尿钙：清晨空腹第二次尿送检，需用尿肌酐校正，可反映骨钙移除实验室和其它检查重庆医科大学临床学院老年病科杨怡2022/9/2 （三） 影像学检查X线检查：骨量丢失30%以上在X线片上有表现实验室和其它检查重庆医科大学临床学院老年病科杨怡2022/9/2 （四）骨密度测定对不同患者、不同部位采用不同方法可能取得不同结果。实验室和其它检查重庆医科大学临床学院老年病科杨怡2022/9/2骨质疏松严重程度BMD低于同性别骨峰值基本正常 -

12、1 SD骨量减少-1 -2.5 SD骨质疏松症 -2.5 SD严重骨质疏松症 -2.5 SD+骨折骨质疏松的诊断标准*（WHO 1994）*西方白人妇女六、诊断标准重庆医科大学临床学院老年病科杨怡2022/9/2 1.双能X线吸收测量（DEXA）：最常用，能最好显示股骨颈的骨密度（常为金标准）2.定量计算机扫描（QCT）：检测椎体骨小梁的骨密度，获得单位体积内的骨矿含量3.定量超声（QUS）：利用超声的穿透性，测量部位为跟骨、髌骨、胫骨和指骨。诊断标准重庆医科大学临床学院老年病科杨怡2022/9/2七、鉴别诊断（一）内分泌性骨质疏松症：甲旁亢，类固醇性骨 质疏松症，佝偻病或骨软化症（二）血液系

13、统疾病：骨髓瘤（三）结缔组织疾病：SLE（四）其它继发性骨质疏松症：糖皮质激素重庆医科大学临床学院老年病科杨怡2022/9/2 治疗原则：早期、长期、联合治疗目的：减轻痛苦降低骨量丢失速度预防骨折八、治疗重庆医科大学临床学院老年病科杨怡2022/9/2（一）一般治疗1. 运动多数学者认为体育锻炼可防治骨质疏松，但究竟需何种形式的锻炼，或每日需多大运动量才算适当，仍是问题2. 营养含钙食物：VIT D 蛋白质3. 生活习惯改变烟、酒、咖啡（二）对症治疗非甾体类抗炎药，固定，矫形，骨折治疗治疗重庆医科大学临床学院老年病科杨怡2022/9/2 （三）药物治疗1.钙剂及维生素D活性代谢物从儿童到青少年

14、，充足的钙摄入将是不可缺少的，绝经后妇女适当补钙也是必要的。人体仅仅通过饮食不能获得充足的维生素D，日光照射和补充维生素D是必需的成人钙摄入800-1000mg/d，青年及怀孕妇女1200mg/d，绝经后妇女1500-2000mg/d，同时还应给予维生素D，成人400U/d,老人可增2-3倍治疗重庆医科大学临床学院老年病科杨怡2022/9/2 老年补钙要点少量多次：老年人钙吸收能力仅为年轻人的1/4,便秘者 避免碳酸钙餐后服用有利吸收：老年人胃酸低，利用餐后高胃酸帮 助钙吸收尽量少选磷酸钙：老人肾功能不全较多见合用活性维生素D：加强钙吸收市售含钙药物：钙盐：碳酸钙中元素钙含量最高维生素D活性代

15、谢物：1a-(OH)D3, 1,25-(OH)2D3治疗重庆医科大学临床学院老年病科杨怡2022/9/2 2. 雌激素和选择性雌激素受体调节剂益处：不良作用：常用药物：老年人不推荐使用HRT疗法治疗重庆医科大学临床学院老年病科杨怡2022/9/23.降钙素止痛效果显著，费用较贵，长期反复使用循证医学分析显示，降钙素适用于高危妇女，即以前曾有骨折、合并其它危险因素及低BMD者对神经系统的作用有快速的中枢性镇痛作用。对肾的作用减少肾小管对钙磷的重吸收，尿钙、尿磷和尿镁排出增加。对胃肠道的作用抑制胃酸、胃泌素的分泌，使食欲下降，摄取钙磷减少治疗重庆医科大学临床学院老年病科杨怡2022/9/2常用药物

16、：使用方法皮下、鼻喷注意事项补钙、个体化、间歇不良反应 消化道反应：恶心、呕吐、腹泻、口干等 血管舒缩反应：面潮、发热、心悸等 局部反应：皮疹、疼痛等治疗重庆医科大学临床学院老年病科杨怡2022/9/2 4. 二膦酸盐它的P-C-P替代骨内焦磷酸盐的P-C-P结构，具有抗骨吸收能力，可使破骨细胞数量减少、活性降低，骨激活频率也降低。常用药物：有三代治疗重庆医科大学临床学院老年病科杨怡2022/9/2二膦酸盐类药物的常见种类强度第一代羟乙基二膦酸盐(依膦、邦得林)tidronate 双氯二膦酸盐 （骨膦） clodronate 110第二代帕米双膦酸盐 pamidronate100第三代阿仑膦酸

17、盐 AlendronateRisedronate ibandronate100010000治疗重庆医科大学临床学院老年病科杨怡2022/9/2二膦酸盐的使用注意事项(一)服用方法：空腹，200毫升清水送服，与食物、钙剂摄入间隔至少30分钟，禁止与氨基糖甙类抗生素同时用第一代须间歇、周期服用。如邦得林0.2克 BID，连服14天后停10周，每年4个疗程。因该药可抑制类骨质矿化而出现骨软化。第三代因用量小，连续5年无类现象因药物对食道有强烈刺激作用，服药后应保持站立或坐位至少30分钟，绝不平卧，一旦病人有吞咽困难、吞咽疼痛和胸骨后疼痛，应立即停药治疗重庆医科大学临床学院老年病科杨怡2022/9/2

18、4.服用二膦酸盐药物应加服钙剂(不同时服)，以协助增 加骨量，同时避免发生低血钙5.轻-中度肾功能不全可以按常规使用，但此类药物主 要经肾脏排泄，重度肾功能不全不能使用6.有低钙血症、食道病变禁止使用7.孕妇、哺乳期妇女不使用8.少数患者可见胃肠道反应，如恶心、腹胀、腹痛、便 秘等。偶有头痛、骨骼肌疼痛。不良反应往往随治疗 的继续而消失治疗二膦酸盐的使用注意事项(二)重庆医科大学临床学院老年病科杨怡2022/9/2 5. 氟化物氟在体外可直接刺激成骨细胞，表现为细胞增殖及ALP合成增加。循证医学间接观察，氟化物增加中轴骨骨密度。但多数报道显示，氟化物对BMD的作用差异较大。有争议 治疗重庆医科大学临床学院老年病科杨怡2022/9/