紧张型头痛专题知识讲座

1、紧张型头痛专题知识讲座紧张型头痛专题知识讲座第1页 文件解读 案例分享 小结紧张型头痛专题知识讲座第2页研究背景担心型头痛：（Tension Type Headache,TTH）又称担心性头痛、 肌收缩性头痛、 心因性头痛、 压力性头痛等原发性头痛最常见类型患病率 ：生活节奏加紧, 社会压力增大后果：工作效率，生活质量发病机制：尚不清治疗进展不大（相对于偏头痛）以往（外周机制）多年（中枢机制）（CTTH）紧张型头痛专题知识讲座第3页病理生理机制外周机制(颅周肌肉障碍) 中枢调整机制异常神经介质代谢紊乱心理原因ETTH怎样转变为CTTH 紧张型头痛专题知识讲座第4页颅周肌肉障碍1.颅周肌肉连续收

2、缩头痛促发原因使颅周肌肉连续处于收缩状态，压迫 肌肉内小动脉，肌肉缺血，产生触痛及压痛。强调骨胳肌收缩是产生头痛基础原因。紧张型头痛专题知识讲座第5页颅周肌肉障碍2.TTH者颅周肌肉压痛和硬度增加Jensen等用手触诊方法检测TTH患者，结果表明颅周肌肉触痛显著升高（强调了肌肉原因在发病机制中主要性）Sakai等应用一个非创伤性方法，定量检测了TTH患者颅周肌肉硬度，发觉TTH患者斜方肌和颈后肌硬度显著高于对照组；且CTTH和ETTH两组间肌肉硬度无差异。临床症状改进后，肌肉硬度也下降。压痛原因：TTH者颅周肌筋膜组织敏感性硬度增加产生机制：主要源于局部肌肉挛缩（即肌纤维收缩装置缩短，但未产生

3、动作电位）肌电图可完成正常，但在一些特定部位（如触发点）可表现为小范围肌电活动增加。活性触发点与头痛严重程度呈正相关，频发TTH/CTTH活性触发点更多紧张型头痛专题知识讲座第6页颅周肌肉障碍3.颅周肌肉触痛和痛阈值与 TTH 关系Buchgreitz等发觉 ETTH 患者以及女性 CTTH 患者其肌肉触痛较对照组显著增加Ashina等发觉CTTH 患者斜方肌痛敏感增加, 而胫骨前肌则没有。与健康对照组比，CTTH 患者头区肌肉和皮肤痛阈值降低, 而位置低四肢肌肉及皮肤则无此现象。 Marina等也发觉 TTH 患者其颅周肌肉触痛显著高于对照组,而其颅周肌肉热痛阈值与健康对照组比无显著差异原因

4、：可能因为炎性介质释放造成外周感觉传入兴奋及致敏因果关系：肌肉触痛先于头痛：是头痛原因，而非结果紧张型头痛专题知识讲座第7页中枢调整机制异常中枢致敏发生在脊髓后角/三叉神经核和脊髓上水平中枢原因造成肌筋膜疼痛敏感性增加 脊髓后角/三叉神经核内二级神经元致敏，脊髓上神经元敏化上位脊髓镇痛活性减弱外感受抑制试验模式( Exteroceptive suppression patterns，ESP)两个抑制期：ESP1和 ESP2研究显示ETTH ESP1 和ESP2 及 CTTH ESP1与正常对照组比较均无显著差异, CTTH ESP2则表现为时限缩短原因：CTTH ESP2 时限缩短是抑制性中间

5、神经元兴奋性降低或抑制 过分结果，提醒TTH 是因为中枢性疼痛调整机制异常所致。紧张型头痛专题知识讲座第8页神经介质代谢紊乱Sarchielli等比较了CTTH 患者及健康对照组其血小板一氧化氮合酶 (NOS)活性、5-HT含量及谷氨酸含量, 并比较了有止痛药滥用及无止痛药滥用CTTH患者上述变量值。研究结果：与对照组比发觉, CTTH 患者 NOS活性、5-HT水平、谷氨酸水平,有止痛药滥用者更显著。三者在TTH中作用：血小板NOS活性增加：参加了中枢致敏作用5-HT水平低：与NOS活性增加相关，止痛药滥用者更显著血小板谷氨酸含量增加：在头痛诱导及维持方面起作用紧张型头痛专题知识讲座第9页心

6、理原因Cathcart等发觉 ETTH 患者担心水平高于对照组, 即使在不头痛时也高；但在非头痛期, 其担心水平则显著低于头痛期。Franco等发觉 CTTH 患者其焦虑及抑郁与颅周肌肉触痛成正相关。Janke等也发觉抑郁可促使 TTH 患者担心诱发头痛出现, 而这种头痛与颅周肌肉触痛相关。机制：抑郁增加了TTH发作, 抑郁可能参加TTH发病机制。可能由痛觉上行控制通路中枢致敏所致紧张型头痛专题知识讲座第10页ETTH怎样转变为CTTH 疼痛自限性：与中枢疼痛调整机制和局部修复相关。少发性ETTH转变为CTTH：个别患者经过有触痛颅周肌筋膜组织或活性触发点，连续输入伤害性刺激或释放各种化学介质

7、（如缓激肽、降钙素基因相关肽、P物质、血清素和去甲肾上腺素等），使位于上位颈段脊髓后角/三叉神经核产生节段性中枢致敏，从而造成少发性ETTH转变为CTTH。精神压力与TTH恶化：抑郁可促使TTH患者担心诱发头痛出现，其神经生物学机制可能是由痛觉上行控制通路中枢致敏所致。精神压力状态下可经过边缘系统提升肌肉肌张力，同时经过脑干-脊髓后角通路使疼痛异化，也可经过交感神经介导血管收缩降低肌肉血流量，从而造成TTH恶化。 紧张型头痛专题知识讲座第11页研究结论TTH 是多原因综合作用引发一组临床综合征肌筋膜和周围神经原因可能是引发 ETTH 主要原因中枢性机制是引发CTTH 主要原因肌肉触痛是头痛原因

8、，而非结果紧张型头痛专题知识讲座第12页文件点评有待处理问题 偏头痛和TTH在病理生理方面个别相同，研究已证实偏头痛含有家族相关性，其发病与个别基因变异相关（TRPM8、LRP1和PRDM16）。那么，TTH遗传倾向怎样？是否存在特异性遗传标志物？中枢疼痛致敏过程中可能引发NOS活化，而NOS抑制剂降低了连续性头痛中枢致敏。但NOS存在三种亚型（nNOS、eNOS和iNOS），终究是何种亚型NOS在这一步骤中发挥主要作用？各亚型在TTH中枢致敏中作用怎样？应选择哪种高选择性抑制剂治疗TTH？ 今后研究重点 发病机制、研发靶向性治疗药品紧张型头痛专题知识讲座第13页 文件解读 案例分享 小结紧张

9、型头痛专题知识讲座第14页案 例普通情况：徐XX，女，29岁职业：IT职员，长久电脑操作 既往史：自诉1年前测血脂，余（-）家族史：否定家族类似疾病主诉：重复头痛伴头重2年，再发1周紧张型头痛专题知识讲座第15页简明病史 患者于2年前开始出现头痛，位于前额及后枕部（部位），严重时涉及整个头部，呈闷痛（性质），程度不剧，不影响日常工作（程度），伴头重、头沉及头部发紧感，有双眶周发胀。长久睡眠差，常感双肩部酸痛（伴随阳性症状），无恶心、呕吐，无畏光、畏声，无结膜充血、流涕（伴随阴性症状）， 上述症状呈间隙性发作，无时间规律（发作时间特点），每于劳累、担心或睡眠差时易诱发，压力大时症状加重（诱发及加

10、重原因）。经休息或服用安定片（发展过程），半天-2天后症状可缓解（连续时间），平均发作约3-4次/月（发作频次），1周前疲劳后类似症状再发（就诊原因），无发烧及后颈部痛，胃纳可。紧张型头痛专题知识讲座第16页体格检验生命体征：T36.6，P78次/分，R20次/分，BP 110/75mmHg心肺腹查体：（）NS专科查体：眼底检验： （）其它：双侧斜方肌压痛（+），右侧为著紧张型头痛专题知识讲座第17页辅助检验头颅CT：（-）脑电图：（-）TCD焦虑抑郁量表化验单：血生化、血常规紧张型头痛专题知识讲座第18页TCD紧张型头痛专题知识讲座第19页焦虑抑郁量表紧张型头痛专题知识讲座第20页血生化紧张

11、型头痛专题知识讲座第21页血常规紧张型头痛专题知识讲座第22页问题1.该患者诊疗？2.发作类型？3.下一步治疗方案？紧张型头痛专题知识讲座第23页担心型头痛症状诊疗标准A.头痛最少发作10次以上，而且符合B-D。B.头痛连续30min到7dC.最少有以下2项头痛特征： 1.压迫性或紧缩性(非搏动性)； 2.轻度或中度(疼痛可能影响但不会阻止活动)； 3.位于双侧； 4.上楼梯或其它常规体力活动不能加剧头痛。D.以下2点皆符合： 1.无恶心呕吐(食欲减退可能发生)； 2.不超出1次畏光或畏声。E.难以用其它疾病解释。紧张型头痛专题知识讲座第24页担心型头痛类型(ICDH-II)伴有颅周肌肉压痛：

12、不伴有颅周肌肉压痛伴有颅周肌肉压痛不伴有颅周肌肉压痛偶发性担心型头痛Infrequent episodic 频发性担心型头痛Frequent episodic 慢性担心型头痛Chronic 伴有颅周肌肉压痛不伴有颅周肌肉压痛很可能担心型头痛紧张型头痛专题知识讲座第25页担心型头痛病程诊疗标准偶发性TTH：平均每个月发作1日（1年=12日，=15日（每年=180日）紧张型头痛专题知识讲座第26页27担心型头痛颅周肌肉分布斜方肌颞肌额肌颞肌额肌斜方肌紧张型头痛专题知识讲座第27页常见头痛间判别紧张型头痛专题知识讲座第28页 治 疗偶发TTH：普通自行处理或者适当对症治疗TTHCTTH或个别频发性T

13、TH：需进行预防性药品治疗治疗目标：防止发展成慢性担心型头痛紧张型头痛专题知识讲座第29页急性发作治疗非甾体类镇痛消炎药 （阿司匹林、布洛芬等，或者+/-咖啡因）布洛芬（Ibuprofen）200mg Tid.芬必得300mg Bid.对乙酰氨基酚（500mg Bid-Tid）阿片类镇痛药：通常不做常规使用弱阿片类：可待因、双氢可待因、曲马多等。镇静药：通常不做常规使用紧张型头痛专题知识讲座第30页颅周肌肉触痛/痉挛治疗担心型头痛时，尤其有颅周肌肉压痛显著患者用肌松剂有效。肌肉松弛剂乙哌立松（Eperospme Myonal，妙纳）50mg BidTid巴氯芬（Baclofen）5mg Bid

14、Tid氯唑沙宗（chlorzoxzxone）200mg Tid安定（Diazepam）2.55mg BidTid紧张型头痛专题知识讲座第31页预防性药品治疗抗抑郁药品：三环类（阿米替林）/ SSRIs肌肉松弛剂：如盐酸乙哌立松（妙纳）个别抗癫痫药：如丙戊酸钠A型肉毒毒素（BTX-A）：颅外肌肉注射可在严重颅周肌肉痉挛或顽固性头痛患者中选择试用缺乏临床试验证据中药：需要循证医学证据预防性治疗需6个月以上，随即迟缓减药紧张型头痛专题知识讲座第32页预防性综合治疗Manaka: Strides of Medicine, 158,13, 839(1991)。推拿、按摩针灸体操运动生物反馈焦虑/抑郁预防性药品肌肉松弛剂抗焦虑剂抗抑郁剂处理社会问题和压力心理治疗药品治疗物理治疗颅周肌肉高张力头痛如头痛日志自我管理紧张型头痛专题知识讲座第33页药品依赖性头痛治疗开始后头痛缓解，今后头痛连续性加重停用药品后头痛减轻阿司匹林剂量45g/w吗啡制剂用量 2次/w防止药品依赖性头痛是医生主要职责！担心型头痛诊疗教授共识，中华神经科杂志，40（7）：496-497.紧张型头痛专题知识讲座第34页案例分析问题：1.该患者诊疗？2.发作类型？3.下一步治疗方案？答案：1.TTH2.频发TTH伴有颅周肌肉压痛型紧张型头痛专题知识讲座第35页案例治疗及疗效治疗：妙纳片：50mg tid阿米替林片