心力衰竭(2)专题知识讲座

1、心力衰竭(2)专题知识讲座心力衰竭(2)专题知识讲座第1页主要内容1.心力衰竭概念、分型、病因，病理生理2.慢性心力衰竭诊疗、判别诊疗及治疗3.急性心力衰竭诊疗及治疗心力衰竭(2)专题知识讲座第2页心力衰竭心力衰竭 Heart Failure，HF各种心脏结构或功效性疾病造成心室充盈和（或）射血功效受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺和/或体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。心力衰竭(2)专题知识讲座第3页心功效障碍理论上是一个更广泛概念，伴有临床症状心功效不全称之为心力衰竭（简称心衰）。心功效不全（cardiac dys

2、function）心力衰竭(2)专题知识讲座第4页分型心力衰竭(2)专题知识讲座第5页 左心衰 右心衰 全心衰左心室代偿功效不全所致 肺循环淤血为特征 常见见于肺心病及先心病 体循环淤血为特征左心衰后肺动脉压力增高，右室负荷加重，出现右心衰，为全心衰 见于心肌炎、心肌病患者. 单纯二尖瓣狭窄左心房压升高造成肺循环高压，右心功效不全。依据部位分：左心衰、右心衰和全心衰心力衰竭(2)专题知识讲座第6页依据病程分：急性和慢性心衰因为严重心肌损害、心律失常，心脏短时间发生衰竭慢性心衰急剧恶化。急性左心衰常见，表现急性肺水肿或心源性休克迟缓发展 代偿性心脏扩充或肥厚及其它代偿机制慢性心衰急性心衰心力衰竭

3、(2)专题知识讲座第7页依据心肌运动时相分：收缩性和舒张性心衰常见心排血量下降并有循环淤血表现心室主动舒张功效障碍或心室肌顺应性减退及充盈障碍见于高血压和冠心病心功效不全早期。收缩性舒张性心力衰竭(2)专题知识讲座第8页心力衰竭分期与分级存在高危原因，尚无结构或功效异常，也无心衰症状或体征无心衰症状体征，已发展为结构性心脏病。已经有基础结构性心脏病，既往或当前有心衰症状或体征患者经严格优化内科治疗，但休息时仍有症状，伴心源性恶病质，须重复住院。 前心衰阶段（pre-heart failure） 前临床心衰阶段（pre-clinical heart failure）临床心衰阶段（clinical

4、 heart failure） 难治性终末期心衰（refractory end-stage heart failure）心力衰竭分期心力衰竭(2)专题知识讲座第9页心力衰竭分级美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年提出一项分级方案，主要是依据患者自觉活动能力划分为四级： 级：有心脏病，活动量不受限制，平时活动无症状 级：体力活动受到轻度限制，普通活动出现症状 级：体力活动显著受限，小于平时活动出现症状 级：不能从事任何体力活动。休息状态出现症状上述分级法，优点是简便易行，缺点是仅凭患者主观感受和（或）医生主观评价，短时间内改变可能性大，个体间差异较大。心力衰竭(2)专题知识讲座第10页6分钟

5、步行试验用以评定慢性心衰患者运动耐力方法。依据US Carvdilol研究设定标准，6分钟步行距离2.5L/（min.m）;PCWP12mmHg.危重患者也可采取PiCCO动态监测。心力衰竭(2)专题知识讲座第44页诊疗与判别诊疗心力衰竭(2)专题知识讲座第45页综合病史、症状、体征及辅助检验做出诊疗。主要诊疗依据：原有基础心脏病证据及循环淤血表现。 症状体征是早期发觉心衰关键 完整病史采集及相近体格检验非常主要 左心衰 呼吸困难+肺部啰音 右心衰 颈静脉征+肝大+水肿 以及心衰奔马律，瓣膜区杂音等是主要依据 症状严重程度与心功效不全程度无明确相关，需客观检验评价 BNP测定也可作为诊疗依据，

6、帮助判别病因 判断原发病，明确是否合并并发症 诊疗心力衰竭(2)专题知识讲座第46页预后评价：准确预后评定科为患者及家眷未来生活规划提供必要信息，也能判断心脏移植及机械辅助治疗可行性。心衰高风险及再入院率、死亡率预测因子：LVEF降低NYHA分级恶化VO2max（最大摄氧量 ）降低血细胞比容下降QRS波增宽连续性低血压、心动过速肾功效不全、传统治疗不能耐受、顽固性高容量负荷BNP显著升高等诊疗心力衰竭(2)专题知识讲座第47页心力衰竭 判别诊疗支气管哮喘 BNP水平有较大参考价值心包积液、缩窄性心包炎 依据病史、心脏及周围血管体征进行判别，超声心动图可帮助判别。肝硬化腹水伴下肢水肿。与慢性右心

7、衰竭判别，基础心脏病体征可判别，非心源性肝硬化无颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻体征。心力衰竭(2)专题知识讲座第48页治疗心力衰竭(2)专题知识讲座第49页心力衰竭 治疗目标和标准治疗目标：预防和延缓心力衰竭发生发展缓解临床症状，提升生活质量；改进长久预后，降低病死率与住院率。治疗标准：对各种可致心功效受损疾病如冠心病、高血压、糖尿病早期管理，调整心力衰竭代偿机制，降低其负面效应，阻止或延缓心室重塑进展。心力衰竭(2)专题知识讲座第50页心力衰竭 普通治疗生活方式管理患者教育 患者及家眷应得到准确相关疾病知识和管理指导体重管理 日常体重监测能简便直观反应患者体液潴留情况及利尿剂疗效，帮助指导调整

8、改疗方案饮食管理 降低钠盐摄入，但应用利尿剂时不宜过分限盐。心力衰竭(2)专题知识讲座第51页普通治疗休息与活动 急性期，不稳定者限制活动，卧床；适宜活动能提升骨骼肌功效，改进活动耐量。勉励病情稳定心衰患者主动活动。病因治疗：病因治疗 对造成心衰疾病治疗消除诱因 常见感染，尤其是呼吸道感染；心律失常房颤也是常见诱因，潜在甲亢、贫血是加重原因给予纠正心力衰竭(2)专题知识讲座第52页药品治疗利尿剂应用：皮质髓质噻嗪类抑制髓襻升支皮质稀释段 Cl-Na 主动交换潴钾利尿剂抑制远曲小管和集合管 Na重吸收襻利尿剂 抑制髓襻升支粗段 Cl-Na-K 交换心力衰竭(2)专题知识讲座第53页心力衰竭 噻嗪

9、类利尿剂：双氢克尿塞25mg, 2-3次/日 (需补钾)引发高尿酸血症，干扰糖脂代谢； 保钾利尿剂：安体舒通20mg, 3-4次/日, 常与噻 嗪类适用 襻利尿剂：速尿20-40mg+25%葡萄糖20 ml迟缓静 推，补钾；利尿剂应用：药品治疗心力衰竭(2)专题知识讲座第54页药品治疗RAAS抑制剂血管担心素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI) 主要作用机制：抑制RAS 系统 抑制缓激肽降解 抑制交感神经兴奋性,改进心室重塑。ACEI早期足量应用可缓解症状，延缓心衰进展，降低患者死亡率。ACEI有卡托普利、贝那普利、培哚普利

10、、雷米普利、咪达普利、赖诺普利等，各种ACEI对心衰患者症状、死亡率或疾病进展作用无显著差异心力衰竭(2)专题知识讲座第55页血管担心素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)小剂量始，逐步加量，长久维持终生用药。副作用：低血压、肾功效一过性恶化、高血钾、干咳和血管性水肿存在威胁生命不良反应：血管性水肿和无尿性肾衰竭。妊娠妇女及过敏者禁用；低血压、双侧肾动脉狭窄、血肌酐显著升高、高血钾慎用。非甾体类抗炎药会阻断疗效加重副作用，防止使用。药品治疗RAAS抑制剂心力衰竭(2)专题知识讲座第56页心力衰竭心力衰竭(2)专题知识讲座第5

11、7页各种ACEI治疗LV功效不全推荐剂量药品 初始剂量 目标剂量卡托普利（开博通） 12.5mg TID 50mg TID依那普利 2.5mg BID 20mg BID福辛普利(蒙诺) 10mg OD 40mg OD赖诺普利 5mg OD 20mg OD奎那普利 5mg BID 20mg BID雷米普利 2.5mg BID 5mg BID群多普利 1mg OD 4mg OD心力衰竭心力衰竭(2)专题知识讲座第58页药品治疗RAAS抑制剂血管担心素受体拮抗剂（angiotensin receptor blockers，ARB）阻断RAS效应，无抑制缓激肽降解作用，干咳及血管性水肿副作用少见。心衰

12、患者首选ACEI,不耐受者改用ARB。不主张ACEI 与ARB联合心力衰竭(2)专题知识讲座第59页心力衰竭 血管担心素 II 作用肾素血管担心素原血管担心素 I血管担心素 II ACE其它路径血管收缩增生作用血管扩张 抗增生作用AT1 AT2AT1 受体拮抗剂受体心力衰竭(2)专题知识讲座第60页心力衰竭AT1 受体阻滞剂LosartanValsartanIrbersartantelmisartan竞争性、选择性地阻断AT1受体心力衰竭(2)专题知识讲座第61页ARB相关临床研究1997年ELITE试验： 选722例心功II-III级EF40%氯沙坦与 卡托普利，比较氯沙坦死亡率较卡批普利低

13、。ELITE-II一样方法，选3025例未能证实死亡率低。年Val-HeFT试验： 缬沙坦与抚慰剂比较5010例病人，结果缬沙妲病死率下降13.3%心力衰竭心力衰竭(2)专题知识讲座第62页药品治疗RAAS抑制剂醛固酮受体拮抗剂：螺内酯作为醛固酮拮抗剂能阻断醛固酮效应，抑制心血管重塑，改进心衰远期预后。注意监测血钾。依普利酮，新型醛固酮受体拮抗剂，适合用于老龄、糖尿病和肾功效不全患者。肾素抑制剂：当前尚不推荐用于ACEI/ARB替换治疗。心力衰竭(2)专题知识讲座第63页心力衰竭心力衰竭(2)专题知识讲座第64页心力衰竭醛固酮受体拮抗剂临床研究 RALES临床试验： 入选1663心衰病人 螺内

14、酯和抚慰剂，观察24个月，结果死亡率降低27% 。仅有8-9%有男性乳房增生。心力衰竭(2)专题知识讲座第65页药品治疗受体拮抗剂 抑制交感神经激活对心力衰竭代偿不利作用。长久应用可减轻症状、改进预后、降低死亡率和住院率。已验证包含选择性1受体拮抗剂美托洛尔、比索洛尔与非选择性肾上腺素能受体拮抗剂卡维地洛。禁忌证支气管痉挛性疾病、严重心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞、严重周围血管疾病（雷诺病）和重度急性心衰。全部病情稳定无禁忌证患者均应小剂量起始应用，逐步加大剂量并长久维持。突然停用-受体拮抗剂可致临床症状恶化，连续服用不增加风险，且较减量或中止治疗者临床转归更加好。心力衰竭(2)专题知识

15、讲座第66页-受体阻滞剂心力衰竭交感神经活性b1受体b2受体a1受体心脏毒性美多心安普萘洛尔卡维地络心力衰竭(2)专题知识讲座第67页药品治疗正性肌力药 洋地黄类药品机制：正性肌力作用 ；电生理作用 ；迷走神经兴奋作用；作用肾小管降低钠重吸收并抑制肾素分泌。 洋地黄制剂选择：地高辛 适合用于中度心力衰竭维持治疗毛花甙丙适合用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时，尤其适合用于心衰伴快速房颤者可静脉用药。毒毛花甙K 同上心力衰竭(2)专题知识讲座第68页心力衰竭受体阻滞剂治疗心力衰竭剂量递增方案药品首剂靶剂量(mg/天)递增间期 比索洛尔1.25mg102周1月 美托洛尔5mg1502周1月 美托洛

16、尔缓释剂12.5-5mg2002周1月 卡维地洛3.125mg50-1002周1月 心力衰竭(2)专题知识讲座第69页正性肌力药 洋地黄类药品洋地黄临床应用伴有快速心房颤动/心房扑动收缩性心力衰竭，包含扩张型心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、陈旧心肌梗死及高血压心脏病所致慢性心衰。利尿剂、ACEI/ARB和受体阻滞剂治疗过程中仍有心衰症状患者可考虑加用地高辛代谢异常所致高排血量心衰，洋地黄疗效欠佳肺源性心脏病，缺血性心肌病易发生洋地黄中毒，慎用应用抑制房室结功效或影响地高辛代谢药品时慎用或减量肥厚性心肌病患者禁用洋地黄风心二尖瓣窦性心律肺水肿患者禁用；窦缓或AVB起搏器植入前禁用心衰急性加重，应首

17、选静脉制剂，病情稳定后改地高辛药品治疗心力衰竭(2)专题知识讲座第70页心力衰竭心力衰竭(2)专题知识讲座第71页药品治疗正性肌力药 洋地黄类药品洋地黄中毒及处理：洋地黄中毒表现：各类心律失常；胃肠道反应；中枢神经系统症状影响洋地黄中毒原因：水、电解质紊乱；肾功效不全；与其它药品相互作用洋地黄中毒处理：停药；快速性心律失常 若低钾可静脉补钾，若钾不低可用利多卡因或苯妥英钠；传导阻滞及迟缓性心律失常 阿托品皮下或静脉注射；电复律普通禁用，因易致心室颤动心力衰竭(2)专题知识讲座第72页临床应用 地高辛0.125-0.25mg 一天一次 70岁以上0.125mg 肾功效不全者0.125mg 二天一

18、次 胃肠瘀血者可先用西地兰 血药浓度监测无须要 心功 I 级 不用 联适用药心力衰竭地高辛用量心力衰竭(2)专题知识讲座第73页心力衰竭 非洋地黄类正性肌力药受体兴奋剂：多巴胺多巴胺 2g/kg.min 降低外周阻力，扩张肾血管、冠脉、脑血管多巴胺 25g/kg.min，静滴；心肌收缩力增强，血管扩张，尤其是肾小动脉扩张，心率加紧不显著多巴胺5g/kg.min 缩血管作用，增加左心室后负荷 多巴酚丁胺：扩血管不如多巴胺，加紧心率也小药品治疗注意：短期静脉应用，慢性心衰加重时过分，连续用药超出72小时出现耐药，长久应用增加死亡率！心力衰竭(2)专题知识讲座第74页磷酸二酯酶抑制剂：抑制磷酸二酯酶

19、活性使细胞内c AMP 降解受阻 cAMP增高 细胞膜上蛋白激酶活性增高 钙通道膜蛋白磷酸化 钙离子内流增加 心肌收缩力增强 ；氨力农和米力农 短期应用改进症状长久应用死亡率增加心脏术后急性收缩性心力衰竭、难治性心力衰竭及心脏移植前终末期心力衰竭患者使用药品治疗非洋地黄类正性肌力药心力衰竭(2)专题知识讲座第75页米力农PROMISE试验：米力农 1088：1906例 NYHA心功III-IV 死亡增加而提前终止心力衰竭心力衰竭(2)专题知识讲座第76页心力衰竭扩血管药品：肼苯达嗪硝酸异山梨酯药品治疗不推荐使用，仅在伴有心绞痛或高血压患者可考虑联合治疗，对存在心脏流出道或瓣膜狭窄患者应禁用心力

20、衰竭(2)专题知识讲座第77页药品治疗抗心力衰竭药品治疗进展人重组脑钠肽（rhBNP）:如奈西利肽（nesiritide），适合用于急性失代偿性心衰左西孟旦（levosimendan）：与肌钙蛋白C结合，适合用于无显著低血压或低血压倾向急性左心衰患者。伊伐布雷定（ivabradine）：选择性特异性窦房结If电流抑制剂AVP受体拮抗剂（托伐普坦tolvaptan）：不增加排钠。心力衰竭(2)专题知识讲座第78页非药品治疗心脏再同时化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT） I类适应证：已接收药品治疗仍连续存在心力衰竭症状LVEF35%心功效NYHA分级

21、III-IV级窦性节律时心脏不一样时（QRS间期120ms）心力衰竭(2)专题知识讲座第79页非药品治疗左室辅助装置（left ventricular assistant device，LVAD） 适合用于严重心脏事件后或准备行心脏移植术患者短期过分治疗和急性心衰辅助性治疗。心脏移植：治疗顽固性心力衰竭最终治疗方法。细胞替换治疗 干细胞移植心力衰竭(2)专题知识讲座第80页舒张性心力衰竭治疗主动寻找并治疗基础病因降低肺静脉压受体拮抗剂钙通道阻滞剂ACEI/ARB尽可能维持窦性心律在无收缩功效障碍情况下，禁用正性肌力药品。心力衰竭(2)专题知识讲座第81页心力衰竭 第二节 急性心力衰竭Acute

22、 Heart Failure心力衰竭(2)专题知识讲座第82页心力衰竭 急性心力衰竭(acute heart failure,AHF)是指心力衰竭急性发作和（或）加重一个临床综合征，可表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿。定 义心力衰竭(2)专题知识讲座第83页类型临床分类急性左心衰 急性发作或加重心肌收缩力显著降低，心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克临床综合征。包含慢性心衰急性失代偿、急性冠脉综合征、高血压急症、急性心瓣膜功效障碍、急性重症心肌炎、围生期心肌病和严重心律失常。急性右心衰 右心室心肌收

23、缩力急剧下降或有右心室前后负荷突然加重，引发右心排血量急剧减低临床综合征，常由右心室梗死，急性大面积肺栓塞、右心瓣膜病所致。非心源性急性心衰 常由高心排血量综合征、严重肾脏疾病（心肾综合征）、严重肺动脉高压等所致。心力衰竭(2)专题知识讲座第84页类型严重程度分类Killip分级适合用于评价急性心肌梗死时心力衰竭严重程度。I 级 无心力衰竭临床症状与体征II级 有心力衰竭临床症状与体征。肺部50%以下肺野湿罗音，心脏第三心音奔马律，肺静脉高压，胸片见肺淤血III级 严重心力衰竭临床症状与体征。严重肺水肿，肺部50%以上肺野湿性啰音。IV级 心源性休克心力衰竭(2)专题知识讲座第85页心力衰竭 病 因急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。二尖瓣狭窄，感染性心内膜炎引发瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流。严重心律失常，发作持久快速性心律失常或重度心动过缓。其它 如高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上快速性心律失常或严重迟缓性心律失常，输液过多过快等。 心力衰竭(2)专题知识讲座第86页心力衰竭 临床表现症状突发重度