2型糖尿病非酒精性脂肪肝高危因素分析

1、 2型糖尿病非酒精性脂肪肝高危因素分析 天津市第一医院内分泌科 邹惠，李玮【摘要】目的 分析影响2型糖尿病患者非酒精性脂肪肝发生的高危因素。方法 收集2型糖尿病患者102人，根据是否合并非酒精性脂肪肝分为脂肪肝组（53例）、非脂肪肝组（49例）；收集病例和对照的性别、年龄、吸烟、糖尿病病程、基础病变等资料，并监测其体质指数、空腹、餐后2小时血糖值、胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、24小时尿微量蛋白定量、是否有胰岛素抵抗、糖化血红蛋白等指标，分析上述因素与糖尿病脂肪肝发生的相关性。结果 体质指数增高、高甘油三酯、高胆固醇、年龄偏低、有胰岛素抵抗与2型糖尿病患者发生脂肪肝密切相关（P0.05）。结

2、论 积极控制体重、治疗血脂异常、生活方式干预、改善胰岛素抵抗对预防2型糖尿病脂肪肝发生有重要意义。【关键词】 非酒精性脂肪肝；2型糖尿病；体质指数；血脂异常；胰岛素抵抗【中图分类号】R5891 【文献标识码】AAnalysis of risk factors in patients with type 2 diabetes complicated nonalcoholic fatty liver diseaseZOU Hui, LI WeiDepartment of endocrinology , the first hospital of Tianjin, Tianjin 300230 ch

3、ina；【Abstract】Objective To investigate the probable risk factors for type 2 diabetic patients complicated nonalcoholic fatty liver(NAFLD) Methods The random enrolled type 2 diabetic patients were divided into NAFLD group (n=53) and non- NAFLD group (n=49). Their clinical data including gander、age、co

4、urse of disease、historic diseases and Body mass index(BMI)、fasting blood glucose、postprandial blood glucose、total cholesterol（TC）、triglyeride（TG）、low density lipoprotein cholesterol(LDL-C)、24 hours urine protein、insulin resistance、smoking status、glycosylated hemoglobin were analysis and compared. Re

5、sults Type 2 diabetic patients complicated nonalcoholic fatty liver was related to high Body mass index 邹惠，女，（1964），内科主治医师，研究方向：糖尿病诊治。通讯作者：李玮，电子邮箱：Liwei700127(BMI), high serum triglycerides (TG), high total cholesterol, age，insulin resistance（P0.05）Conclusion Intervention for weight, life style, dys

6、lipidemia should be helpful to reduce the risk of type 2 diabetic patients complicated nonalcoholic fatty liver【Key Words】Nonalcoholic fatty liver disease ；Type 2 Diabetic mellitus ；Body mass index； Dyslipidemia；Insulin resistance 非酒精性脂肪性肝病（Nonalcoholic fatty liver disease NAFLD）是指除外酒精和其他明确的损伤因素所致的、

7、以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征【1】。虽然病因不清，但与肥胖、糖尿病、高脂血症关系密切，在2型糖尿病中的发生率高达50%以上。由于NAFLD肝细胞内长期大量脂肪堆积，会严重影响肝细胞自身的血液供应、氧气供应和代谢功能，从而造成肝细胞大量肿胀、炎性浸润和变性坏死，进一步发展成肝纤维化和肝硬化；同时，NAFLD还可增加肝细胞癌变的几率【2】。本研究旨在观察和比较2型糖尿病合并与未合并NAFLD患者的性别、年龄、吸烟情况、体质指数、空腹、餐后2小时血糖、胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、24小时尿微量蛋白定量、是否有胰岛素抵抗、糖化血红蛋白等指标，了解2型糖尿病合并NAFLD的高

8、危因素，为其防治提供参考。1资料和方法1.1、对象随机选取2011年47月我院初次入院2型糖尿病患者102例，2型糖尿病诊断符合1999年WHO诊断标准。排除标准：(1)病毒性、药物性、自身免疫性肝炎；(2)饮酒者(酒精摄人每周40 g)；(3)严重感染、肿瘤、甲状腺功能亢进和减退者。根据B超检查结果，将入选者分为合并NAFLD (脂肪肝组)52例做为病例组，包括男性29例，女性24例；未合并NAFLD (无脂肪肝组)49例做为对照，包括男性25例，女性24例。所有对象均从事轻体力活动；采用口服降糖药物或胰岛素降糖治疗；入选者均于查体前日晚餐后至次日晨空腹12 h以上，24 h内未服用降脂药物

9、，且禁食高脂肪食物和酒类。1.2、方法1.2.1病史询问及体质指数测量：研究对象均详细记录其性别、年龄、糖尿病病程及目前存在的基础病变。进行体质指数测量者均禁食12小时以上，排空大小便，着轻薄衣裤测定。计算体质指数体重(kg)身高(m)2；体质指数185239为正常，240279为超重，280为肥胖。1.2.2超声检查：所有受检者均行肝脏超声检查，脂肪肝的判定按照中华医学会肝脏学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制定的NAFLD诊疗指南中B超诊断标准即有下例表现者可确诊NAFLD：(1)肝实质点状回声增强；(2)肝深部回声衰减；(3)肝内血管显示不清【1】。1.2.3血脂测定：所有受检者空腹8小时以上

10、，取前臂静脉血，检测血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。血脂异常包括：血清总胆固醇升高(5.9 mmolL)、甘油三酰升高(1.8 mmolL)和LDLC升高(3.36mmolL)。 1.2.4 糖尿病相关血液检查：（1）血糖、糖耐量试验：空腹血糖(FBG)、空腹胰岛素(FINS)；口服75g葡萄糖后，分别检测2h血糖(2hBG)及2h胰岛素(2hINS)；计算胰岛素敏感指数(ISI)=In1FBGFINS，胰岛素敏感指数低提示存在胰岛素抵抗，记录研究对象是否存在胰岛素抵抗。（2）糖化血红蛋白（HbA1c）：空腹8小时以上，取前臂静脉血，HbA1c7.0%

11、提示异常。1.3、统计学方法采用SPSS13.0软件，计量资料采用均值标准差描述，采用非参数分析进行假设检验，组间定量资料的比较采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验(x2检验)，使用Logistic回归分析NAFLD的的危险因素， P0.05），见表2。2.2 两组年龄、糖尿病病程、体质指数、24小时尿微量蛋白、血糖和血脂水平比较与对照组相比，NAFLD组体质指数、胆固醇、甘油三酯明显增高，年龄偏轻，差异具有显著性（P0.05），见表l。 表1 糖尿病脂肪肝组与非脂肪肝组间定量资料比较 组别 脂肪肝组（xs) 非脂肪肝组（xs) t 值 P值 年龄（岁） 54.858.34 62.8610

12、.46 -4.291 0.000 糖尿病病程（年） 7.516.19 8.437.49 -0.678 0.470 体质指数（kg/m2） 27.233.28 24.593.51 3.926 0.000空腹血糖 (mmol/L) 9.623.21 8.594.25 1.383 0.170 餐后2h血糖 (mmol/L) 17.725.56 19.366.74 -1.337 0.184 胆固醇 (mmol/L) 6.002.92 4.711.08 2.909 0.004 甘油三酯 (mmol/L) 3.883.80 1.390.69 4.528 0.000 LDL-C (mmol/L) 3.182

13、.05 2.780.95 1.248 0.215 HbA1c (%) 9.352.10 9.102.07 0.602 0.548 尿微量蛋白(ug/min) 71.73157.52 168.35462.73 -1.433 0.155 2.3 两组性别、基础病变、有无胰岛素抵抗、吸烟情况比较与非脂肪肝组相比，脂肪肝组胰岛素抵抗患者比例明显高于对照组（分别为74%：50%，P0.023）。两组的冠心病、高血压患者比例及吸烟情况无显著差异，见表2。2.4 糖尿病患者NAFL危险因素的Logistic回归分析分别以年龄、体质指数、胆固醇、甘油三酯、是否有胰岛素抵抗、吸烟情况为自变量，NAFLD为因变量

14、进行Logistic回归分析，结果表明，体质指数、甘油三酯、年龄是2型糖尿病患者合并NAFLD的危险因素，即体质指数越高、甘油三酯水平越高、年轻的2型糖尿病患者合并NAFLD的风险越大，尤其是甘油三酯水平对糖尿病合并NAFLD的贡献最大。见表3。 表2 糖尿病脂肪肝组与非脂肪肝组间计数资料比较 组别 脂肪肝组（例数） 非脂肪肝组（例数） x2值 P值 性别 男 29 25 0.140 0.843 女 24 24冠心病 有 20 16 0.288 0.680 无 33 33 高血压 有 21 24 0.904 0.425 无 32 25 胰岛素抵抗 有 40 24 7.644 0.008 无 1

15、3 25吸烟史 有 31 11 13.655 0.000 无 22 38 表3 2型糖尿病非酒精性脂肪肝危险因素多因素分析因素偏回归系数()标准误Wald卡方值POR(95%CI)年龄-0.120.057.140.0080.88(0.81-0.97)BMI0.200.104.190.0411.22(1.01-1.48)TG1.360.3614.170.0003.91(1.92-7.95)讨论NAFLD是一种以无过量饮酒史的肝实质细胞脂肪变性和脂肪蓄积为特征的临床综合征，由于2型糖尿病患者存在胰岛素抵抗和脂代谢紊乱，其发生非酒精性脂肪肝的频率明显高于其他人群，据报道发生率大概在50%以上【3，4

16、】。由于经 济发展人民生活水平提高，中国传统的膳食结构正在日益受到西方饮食习惯的影响而发生着根本的变化，最显著的变化就是高脂肪、高蛋白、高热量、低膳食纤维饮食。另外就是随着城市化的进程、工作压力的增大，人们的日活动量在日益减少。这些最终导致我国2型糖尿病、肥胖症患病率急剧上升，且发病年龄日益年轻化，本研究中脂肪肝组平均年龄（54.648.48）明显低于非脂肪肝组（63.0310.45）；体质指数明显高于非脂肪肝组（27.073.30 : 24.563.48，P=0.000），提示脂肪肝组患肥胖症的比例高于对照组，也验证了这种变化趋势。目前NAFLD发病机制尚未明确，虽然有很多发病机制理论，但还

17、停留在假说阶段。占主导地位的还是1998年Day等【5】提出的二次打击学说。初次打击主要是胰岛素抵抗，胰岛素抵抗是一种对胰岛素反应障碍的状态【6】，在NAFLD患者中普遍存在。由于肥胖或糖尿病等其他因素导致体内胰岛素过多，引起肝细胞内甘油三酯沉积、促使肝细胞脂肪变性和纤维化。二次打击主要为脂质过氧化损害使脂肪变的肝脏发生炎症、坏死、胶原沉积、纤维形成，进而形成肝纤维化。本研究中脂肪肝组的胰岛素抵抗比例为74%，明显高于对照组，从而进一步提示胰岛素抵抗在2型糖尿病脂肪肝发生中起着至关重要作用。而血脂异常可能是二次打击的结果，尤其是甘油三酯水平升高与糖尿病非酒精性脂肪肝的发生明显相关，故能通过监测

18、甘油三酯水平来预测脂肪肝的发生。在本组病例调查中，我们比较了两组高血压、冠心病患病情况及尿微量蛋白指标，从而了解2型糖尿病大血管、微血管并发症与糖尿病脂肪肝发生的相关性。同时还比较了两组糖尿病病程、空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白等指标，了解糖尿病病变程度与脂肪肝发生的相关性。结果显示糖尿病血糖控制情况及大血管、微血管并发症与糖尿病脂肪肝发生无明显相关性，提示脂肪肝的发生与糖尿病病变严重程度呈现出不一致性，从而进一步支持了Day等【5】提出“二次打击学说”的合理性：即胰岛素抵抗是始发打击，甘油三酯沉积、过氧化损害导致肝细胞脂肪变性、纤维化是二次打击。最后我们还分析了吸烟对脂肪肝形成的影响

19、，结果显示无明显相关性，这可能跟吸烟主要损害血管，对营养代谢、血脂异常无明显干预作用等因素有关。综上所述，体质指数、甘油三酯、胆固醇水平、年龄和胰岛素抵抗、吸烟状态与2型糖尿病合并NAFLD的发生密切相关，而体质指数、甘油三酯、年龄是2型糖尿病患者合并NAFLD的独立危险因素，即体质指数越高、甘油三酯水平越高、年轻的2型糖尿病患者合并NAFLD的风险越大，尤其是甘油三酯水平对糖尿病合并NAFLD的贡献最大。上述结果进一步验证了Day等【5】关于糖尿病非酒精性脂肪肝发病机制“二次打击学说”的合理性。因此，应在2糖尿病患者特别是年轻患者，甚至是2型糖尿病高危人群中积极进行肥胖、血脂异常的早期检测及生活方式干预，从而采取适量饮食、戒烟、适当运动和药物治疗等综合措施，逐渐减轻体重，并配合血糖、血脂的有效控制，从而达到预防及控制2型糖尿病NAF