2022医学课件外科水、电解质和酸碱平衡失调

1、 外科水、电解质和酸碱平衡失调Fluid-electrolytes Disturbance and Acid-base Imbance in Surgery 第一页，共四十八页。概述正常体液容量、渗透压、电解质重要意义体液量占体重 男性：60 女性：50 新生儿：80 体液 细胞内液：占体重35 40 细胞外液：占体重20，其中 组织间液 15 血浆 5第二页，共四十八页。概述续无功能细胞外液对体液平衡作用小 结缔组织液 脑脊液 关节液 消化液消化液 大量丧失，会使体液发生明显变化 第三页，共四十八页。概述续离子成分 细胞外液 细胞内液 阳离子 Na+ K+ Mg2+阴离子 Cl- HCO3-

2、 蛋白质 HPO42+ 蛋白质血浆渗透压290310 mOsm / L第四页，共四十八页。钠钾ATP酶作用示意图维持细胞外高钠，细胞内高钾From Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed第五页，共四十八页。血容量、渗透压调节体液渗透压 下丘脑-垂体-抗利尿激素系统 血容量 肾素-醛固酮系统存在双重失调时 优先保持和恢复血容量第六页，共四十八页。体液酸碱度pH主要的缓冲系统 HCO3- / H2CO3关键是两者的比值 HCO3- : H2CO3 24mmol/L : 1.2mmol / L = 20 : 1 = 7.4肺的调节作用肾的调节作用第七页，共四十八页

3、。体液代谢失调水、钠代谢紊乱 等渗性缺水isotonic dehydration 低渗性缺水hypotonic dehydration 高渗性缺水hypertonic dehydration 水中毒water intoxication其他电解质代谢异常或 钾 钙 镁 磷第八页，共四十八页。等渗性缺水急性缺水，混合性缺水外科常见 消化液急性大量丧失瘘、吐细胞外液包括循环血量迅速减少 容量缺乏、休克，代谢性碱中毒血Na+ 正常第九页，共四十八页。等渗性缺水的治疗消除病因平衡盐溶液、等渗盐水 iv gtt平衡液更合理含Cl- 量，mmol / L 生理盐水 154 平衡液 103 血浆 100 6

4、监测 P BP CVP PAWP 第十页，共四十八页。低渗性缺水慢性缺水，继发性缺水；失钠 缺水外科常见 长期胃肠减压引流；大创面渗液临床表现随缺水程度加重而显著 神经精神病症、容量缺乏、休克血Na+ 降低第十一页，共四十八页。低渗性缺水的治疗病因治疗含盐溶液、胶体液 iv gtt补钠的计算公式实用价值小 血钠正常值血钠测得值 体重kg 0.60.5兼顾治疗 代谢性酸中毒：NaHCO3 ivgtt 低钾：尿量 40ml / h 之后第十二页，共四十八页。高渗性缺水原发性缺水；缺水 失钠 外科常见 食管癌吞咽困难；大面积烧伤创面；大汗临床表现随缺水程度加重而显著 口渴、神经精神病症、尿少血Na+

5、 升高；尿比重高第十三页，共四十八页。高渗性缺水的治疗病因治疗葡萄糖溶液、等渗低渗液 iv gtt补液计算公式ml实用价值小 血钠测得值血钠正常值 体重kg 4输液原那么 当天给予 1 / 2 ，次日再补 后阶段仍需适量补充 Na+ 及 K+第十四页，共四十八页。水中毒稀释性低血钠 抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄水过多 急性水中毒的表现 脑细胞肿胀、颅内压升高所致各值均降低 RBC; Hb; Hct; 第十五页，共四十八页。水中毒的治疗停止水分摄入利尿病因治疗 疼痛 失血 抗利尿激素分泌 休克 大手术第十六页，共四十八页。低钾血症 hypokalemia血K+ 3.5 mmol / L常见

6、原因 长期摄入缺乏 利尿剂 肾衰 长期静脉输液中不含K+ K+向细胞内转移临床表现 厌食、腹胀、肠蠕动、心传导阻滞、碱中毒 ECG改变 第十七页，共四十八页。低钾血症的治疗病因治疗静脉补钾三原那么 浓度：KCl 3g / 1000ml 速度： 40 ml / h 之后再开始补钾伴休克者 予晶、胶体恢复血容量第十八页，共四十八页。高钾血症 hyperkalemia血K+ 5.5 mmol / L常见原因 摄入过多 肾衰 细胞内K+移出临床表现 神志改变 心率、心律变化 ECG改变 心搏骤停 高钾血症典型ECG改变 From Sabiston Textbook of Surgery, 17th e

7、d第十九页，共四十八页。高钾血症的治疗停用含K+物质促K+转入细胞内 NaHCO3 葡萄糖 + 胰岛素 iv gtt 葡萄糖酸钙 + 乳酸钠 + 葡萄糖 + 胰岛素 iv gtt阳离子交换树脂；透析抗心律失常 葡萄糖酸钙第二十页，共四十八页。低钙血症 hypocalcemia血Ca2+ 3.0 mmol / L常见原因 甲状旁腺功能亢进增生、肿瘤 骨转移癌临床表现 神经肌肉病症 多发性病理性骨折 第二十三页，共四十八页。高钙血症的治疗病因治疗 甲状旁腺亢进：手术切除骨转移 低钙饮食 降钙素第二十四页，共四十八页。镁缺乏magnesium deficiency常见原因 吸收障碍综合征 长期消化液

8、丧失 长期无镁TPN 急性胰腺炎临床表现 神经肌肉、中枢神经功能亢进 手足抽搐、Chvotic征诊断镁缺乏时，血Mg2+浓度不一定降低 “排除法 镁负荷试验有诊断价值第二十五页，共四十八页。镁缺乏的治疗常伴有K+和Ca2+缺乏，可先予补充排除法MgCl2 、 iv gtt 正常需要量：0.25 mmol / kg.d 严重缺乏：1 mmol / kg.d 25 MgSO4 1 ml = Mg2+ 1 mmol 控制iv速度 太快可致镁中毒，甚至心脏骤停！第二十六页，共四十八页。镁过多magnesium excessMg2+ 3 mmol / L常见原因 肾功能不全 子痫时用硫酸镁治疗临床表现

9、乏力 腱反射消失 血压下降 心传导功能障碍 第二十七页，共四十八页。镁过多的治疗停用含Mg2+物质10葡萄糖酸钙 10 20 ml iv gtt 纠正酸中毒、缺水透析第二十八页，共四十八页。低磷血症 hypophosphatemia无机磷Pi主要是 HPO42- 及H2PO4-血Pi 1.62 mmol / L常见原因 急性肾衰竭 甲状旁腺功能低下 酸中毒临床表现 继发性低钙血症 第三十一页，共四十八页。高磷血症的治疗原发病治疗针对低钙血症治疗重症透析治疗第三十二页，共四十八页。酸碱平衡pH7.35 7.45Henderson Hasselbach 方程式 HCO3 24 20pH = 6.1

10、+log = 6.1+log = 6.1+log =7.40 (0.03PaCO2) 0.0340 1调节机制 缓冲系统、肺、肾三大根本要素 pH HCO3- PaCO2第三十三页，共四十八页。代谢性酸中毒metabolic acidosis酸性物质积聚过多、HCO3-丧失过多主要病因 碱性物质丧失：腹泻、肠瘘、胰瘘 酸性物质产生：休克、组织缺氧 肾功能不全 代偿 呼吸 CO2排出 PaCO2 肾：增加H+ 及NH3 NH4+合成 H+排出 第三十四页，共四十八页。临床表现及诊断临床表现 疲乏、迟钝； 面色潮红 呼吸深而快； 呼出气有酮味 缺水 心率、血压诊断 病史； 呼吸率 血气：pH、HC

11、O3-代偿期 pH正常 但HCO3-、BE、PaCO2 均下降 第三十五页，共四十八页。治疗病因治疗轻症输液、输血补充血容量后能纠正重症5NaHCO3 iv gtt 机制 NaHCO3 Na+ HCO3- HCO3- H+ H2CO3 H2O CO2 CO2 排出 pH恢复正常边治疗、边观察，逐步纠正第三十六页，共四十八页。代谢性碱中毒metabolic alkalosis体内H+丧失过多、HCO3-减少主要病因 胃液丧失：呕吐、长期胃肠减压 碱性物质摄入：碱性药物 缺钾； 利尿剂 代偿 呼吸中枢抑制 CO2排出 PaCO2 肾：减少H+ 及NH3 H+排出 第三十七页，共四十八页。临床表现及

12、诊断临床表现 精神神经病症 呼吸变慢 诊断 病史 血气：pH 、HCO3- 第三十八页，共四十八页。治疗病因治疗0.9%NaCl 、5%GNS iv gtt中心静脉缓慢滴注 1 mmol 盐酸 150 ml + 生理盐水 1000 ml边治疗、边观察，逐步纠正第三十九页，共四十八页。呼吸性酸中毒respiratory acidosis肺泡通气、换气功能障碍主要病因 全身麻醉过深 中枢神经系统损伤 慢性阻塞性肺疾病 呼吸机使用不当 代偿 H2CO3+ Na2HPO4 NaHCO3 + NaH2PO4 后者排出 肾：H+ 及NH3增加 NH4+合成 H+排出 第四十页，共四十八页。临床表现及诊断临

13、床表现 胸闷、呼吸困难 缺氧：头痛、发绀、脑水肿、脑疝 心率、血压诊断 病史； 呼吸率 血气：pH、PaCO2 、HCO3-可正常第四十一页，共四十八页。治疗原发病的积极治疗改善通气 气管插管 气管切开机械通气 调节潮气量、呼吸频率控制感染、扩张小支气管第四十二页，共四十八页。呼吸性碱中毒respiratory alkalosis肺泡通气过度，CO2排出过多主要病因 癔病 疼痛 创伤发热 中枢神经系统疾病 低氧血症 呼吸机过度通气 代偿 呼吸抑制 CO2排出 PaCO2作用有限 肾：泌H+ 及HCO3- 再吸收 并排出 第四十三页，共四十八页。临床表现及诊断临床表现 呼吸急促 手足、口周麻木 肌震颤、手足搐搦诊断 病史 呼吸率 血气：pH 、PaCO2 第四十四页，共四十八页。治疗应特别重视原发病的治疗纸袋罩住口鼻调节呼吸机参数第四十五页，共四十八页。结语水电解质及酸碱平衡失调是临床常见的病理生理改变，重症均可能危及生命综合病史及即刻的实验室检查，判断失调类型、程度治疗方案 积极恢复血容量 纠正缺氧 纠治重