重症患者的早期识别及病情评估

1、重症患者的早期识别及病情评估重症患者的早期识别及病情评估第1页什么是重症患者？重症患者的早期识别及病情评估第2页传统诊治流程病史查体检验诊疗治疗时间。耗时漫长，不适合用于重症病人！重症患者的早期识别及病情评估第3页一 病史采集第一阶段第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段随即回顾什么是可能病因？主要特点目击者、家眷、医护主要表现更多细节信息主诉既往疾病，手术住院过程药品和过敏史家族史系统回顾重症患者的早期识别及病情评估第4页二 查体第一阶段第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段随即回顾什么是可能病因？望，听，触（ABCs）气道呼吸和氧饱和度循环神志按器官系统查体呼吸系统心血管系统腹部及消化道中枢神

2、经肌肉系统内分泌及凝血系统重症患者的早期识别及病情评估第5页Airway 气道病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音感觉：气流降低或没有重症患者的早期识别及病情评估第6页Breathing 呼吸中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音感觉：胸廓活动，

3、气管位置，捻发音等重症患者的早期识别及病情评估第7页呼吸急促包括呼吸、循环、代谢等多方面必须高度注意不论何种程度是反应病情恶化最主要、独立，危险指标重症患者的早期识别及病情评估第8页Circulation 循环病因：原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞继发：药品，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等听：心脏杂音感觉：脉搏节律，奇脉等重症患者的早期识别及病情评估第9页三 表格统计第一阶段第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段随即回顾什么是可能病因？基础生命体征心率，心律血压呼吸频率，氧饱和度清醒程度病历统计查体统计诊疗和判别诊疗病程统计重症患者的早期

4、识别及病情评估第10页四 化验检验第一阶段第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段随即回顾什么是可能病因？血气分析动脉或者静脉快速血乳酸ScvO2血糖血常规，生化胸片心电图微生物检验重症患者的早期识别及病情评估第11页代谢性酸中毒是反应危及生命状态最主要指标重症患者的早期识别及病情评估第12页创伤病人“致命三联症”：低体温酸中毒凝血障碍重症患者的早期识别及病情评估第13页五 治疗第一阶段第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段随即回顾什么是可能病因？与上述步骤同时进行确保气道通畅和氧和充分建立静脉通道，输液评价即时复苏治疗反应完善治疗，评价反应，回顾病情趋势提供器官功效支持治疗选择最适合场所取得相关教

5、授提议和帮助重症患者的早期识别及病情评估第14页急治标，缓治本对“因”治疗显著优于对“症”治疗，但并非全部疾病都能快速明确并控制病因。当疾病引发病理生理反应危及生命时，首先“对症”快速控制病情进展、保护器官功效，从而为更有效对“因”治疗赢得时机、创造条件。重症患者的早期识别及病情评估第15页 “降阶梯”思维必须遵照流程判 断抢 救再评定 评定A 气道B 呼吸C 循环如有生命危险马上抢救不论是否能即刻做出临床诊疗最主要是评定病情严重程度依据病情采取对应救治办法救治中继续观察病情改变、重复评定和更改救治效果 评 估重症患者的早期识别及病情评估第16页不易识别重症病人年轻病人：耐受性强，症状体征出现

6、晚免疫抑制病人：炎症反应差创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重重症患者的早期识别及病情评估第17页总结早期识别是预防病情恶化重点呼吸急促是早期最主要独立预测指标代谢性酸中毒是反应危及生命状态最主要指标稳定生命体征行动应该总在对原发病进行准确诊疗之前开始详细了解病史非常主要重视指标对治疗反应重症患者的早期识别及病情评估第18页ICU评分系统重症患者的早期识别及病情评估第19页评分系统意义量化，公平评价疾病严重程度评价不一样单位之间治疗效果评价临床研究中不一样组别病情危重程度评价新药及新治疗办法有效性质量控制，资源分配重症患者的早期识别及病情评估第20页评分系

7、统模型建立与评价建立方法临床经验总结，选择临床参数，并给以分值搜集各种可能影响预后和病情原因，进行Logistic回归分析，筛选出于病情和预后亲密相关指标评价指标AUROCC 0.8CAL拟合优度检验重症患者的早期识别及病情评估第21页ICU 常见评分系统非特异性病情严重程度评分APACHE IITISSMODSSOFALODS特定器官功效障碍评分RansonRamsay重症患者的早期识别及病情评估第22页急性生理与慢性健康评分（APACHE） Acute Physiology And Chronic Health EvaluationKnaus 于1981年建立第一代，1985年提出APAC

8、HE II，至年推出第四代。APACHE简便可靠，设计合理，预测准确，无偿，当前应用普遍。作为重症患者病情分类和预后预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。重症患者的早期识别及病情评估第23页APACHE结构和使用方法APACHE由A项、B项及C项三个别组成。A项：急性生理学评分（共12项）B项：年纪评分（从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分）C项：慢性健康评分。凡有所列器官或系统功效严重障碍或衰竭慢性疾病行急诊手术或非手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。重症患者的早期识别及病情评估第24页生理指标不正常值高限0不正常值低限432112341、体温（肛温

9、）(C）4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.92、平均动脉压（mmHg）160130-159110-12970-10950-69493、心室率（次/分）180140-179110-13970-10955-69394、呼吸（次/分）5035-4925-3412-2410-116-955、氧合a:A-aDO2(F!O2 0.5)500350-499200-349 200b:paO2(F!O2 0.5) 7061-7055-60 556、动脉PH7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247

10、.157、血浆钠（mmol/L）180160-179155-159150-154130-149120-129111-1191108、血浆钾（mmol/L）76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9 2.5重症患者的早期识别及病情评估第25页9、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）3.52-3.41.5-1.90.6-1.4 0.610、HCT(%)6050-59.946-49.930-45.920-29.92011、白细胞（千/mm3)4020-39.915-19.93-14.91-2.9112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值A、总急性生理评分（AP

11、S）=12项评分总和C、慢性健康善评分；器官功效严重不足或免疫力低下病人评分；a、非手术或急诊手术者-5分b、择期手术者-2分APACHE 评分；A+B+C和A;APS评分B：年纪评分C：慢性健康情况评分B、年纪评分年纪（岁） 评分值 44045-542APACHE 总值评分；55-64365-745 756重症患者的早期识别及病情评估第26页睁眼(E)语言(V)运动(M)自主睁眼4语言正常5遵嘱动作6语言刺激睁眼3语言混乱4疼痛定位5疼痛刺激睁眼2用词不恰当3疼痛刺激屈曲4不睁眼1声音无法了解2疼痛(异常)屈曲3无语言1疼痛伸展2疼痛无反应1Glasgow昏迷评分(GCS)重症患者的早期识别

12、及病情评估第27页APACHE临床应用动态危重疾病评分来评价医疗办法效果医疗质量和医疗费用控制评价评定病情，有利于制订治疗方案用评分选择手术时机科研或学术交流，控制对照组间病情可比性预测预后Ln(1/RR)= -3.517+( APACHE得分0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）重症患者的早期识别及病情评估第28页多脏器功效障碍病情评分多脏器功效障碍评分(Multiple Organ Dysfunction Score )Marshall 1995年提出，Richard 年改良参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确不足：只反应6个常见器官功效一个指标，不能全方面反应其功

13、效状态对其它影响预后原因没有考虑重症患者的早期识别及病情评估第29页MODS器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FIO2, mm Hg301226-300151-22576-15076血液系统血小板, 109/L15015010050240PAHR压力调整心率HR(CVP/MAP)1010.1-1515.1-2020.1-30 30中枢神经系统Glasgow coma score15131410 127 9 6肾脏肌酐, mol/L500重症患者的早期识别及病情评估第30页多脏器功效障碍病情评分全身性感染相关性器官功效衰竭评分（Sepsis Related Organ Failure Assessment，SOFA）1994年欧洲重症医学会提出早期，动态监测6个器官，0-4分每日统计最差值趋向于使用最高评分和评分差值评价病情重症患者的早期识别及病情评估第31页SOFA器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FIO2, mm Hg400400300200 on MV100 on MV血液系统血小板, 109/L1501501005020肝脏胆红素, mg/dL12.0心血管系统平均动脉压, mm Hg70515多巴酚丁胺, g/kg-1min-1任何剂量肾上腺素, g/kg-1m