1例重度脑干出血并vap患者的个案护理查房总结

1、1例重度脑干出血并vap患者的个案护理查房总结1例重度脑干出血并vap患者的个案护理查房总结第1页1、疾病相关知识2、病例介绍 3、护理评定与护理问题4、护理办法与护理评价 汇 报 提 纲6、参考文件5、护理小结1例重度脑干出血并vap患者的个案护理查房总结第2页疾病相关知识生了解剖脑干是位于脊髓和间脑之间较小个别，位于大脑下面，脑干延髓个别下连脊髓。呈不规则柱状形。脑干自下上由延髓、脑桥、中脑三个别组成。 1例重度脑干出血并vap患者的个案护理查房总结第3页疾病相关知识临床表现原发性脑干出血多为高血压动脉硬化引发,可在短时间内引发呼吸、心跳停顿,死亡率极高。出血部位不一样临床表现各有不一样，

2、常见有：1、意识障碍2、生命体征紊乱3、瞳孔和眼球运动改变4、去脑强直5、瘫痪6、内脏症状 1例重度脑干出血并vap患者的个案护理查房总结第4页疾病相关知识 保守治疗为主1、保持平静，调整血压2、预防继续出血，降低颅压3、加强护理，防治并发症。4、昏迷时程较长重度原发脑干伤，要尽早行 气管切开、呼吸机辅助呼吸及亚低温治疗。 治疗标准1例重度脑干出血并vap患者的个案护理查房总结第5页疾病相关知识呼吸机相关性肺炎诊疗、预防和治疗指南（）：呼吸机相关性肺炎（VAP）是指气管插管或气管切开患者在接收机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现肺炎。在我国VAP发病率为4.7-55.8%，病死率1

3、9.4-51.6%。据国外报导，若病原菌为多重耐药菌则病死率可达76%。1例重度脑干出血并vap患者的个案护理查房总结第6页病 情 介 绍患者既往有高血压病史数年，未服用降压药，血压控制不详，无糖尿病，无手术史，无药品过敏史。患者，男，57岁，-4-20因突然出现神志不清，呼之不应，喷射性呕吐胃内容物数次以“脑干出血”收入ICU入院诊疗;1、脑干出血 2、高血压3级既往史现病史1例重度脑干出血并vap患者的个案护理查房总结第7页试验室检验CT 入院头颅 CT：脑干出血并破入第四脑室1例重度脑干出血并vap患者的个案护理查房总结第8页病 情 介 绍查 体 入院时T38.2，P71次/分，R24次

4、/分，BP169/95mmHg 呈深昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径1mm，对光反 消失，APACHE评分23分，GCS评分为4分，四肢肌力0 级，膝腱反射正常，巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。1例重度脑干出血并vap患者的个案护理查房总结第9页病 史 演 变 第1天 马上予吸氧，心电监护，紧急气管插管接呼吸机控制呼吸，中心静脉置管监测CVP指导输液。 第2天 留置胃管予肠内营养。 第6天 T39.8，痰液量增多，痰液性状为黄色粘稠，痰培养出粘质沙雷氏菌，调整抗生素，予接触隔离。 第7天 胸部CT示：两肺内多发斑片状密度增高影，拟为感染性病变。行气管切开术，予带声门下吸引气切插管；拔除胃管改留

5、置鼻空肠管行空肠内营养。 第20天 患者病情好转，转普通病房继续治疗。1例重度脑干出血并vap患者的个案护理查房总结第10页护 理 评 估评定内容病史试验室检验单击添加身体评定1例重度脑干出血并vap患者的个案护理查房总结第11页入院第一天评定内容存在问题护理问题病史突发神志不清半小时意识障碍呕吐胃内容物数次有误吸危险身体评定呼吸机辅助呼吸气体交换受损潜在并发症：VAP中心静脉置管潜在并发症：CRBSI咳嗽反射消失清理呼吸道无效T38.2 体温过高四肢肌力0级躯体移动障碍、皮肤完整性受损潜在并发症：深静脉血栓形成、废用综合征危险留置尿管潜在并发症：CAUTI护 理 评 估1例重度脑干出血并va

6、p患者的个案护理查房总结第12页入院第一天试验室 检验CT示：脑干出血，破入第四脑室潜在并发症：脑疝白细胞23.2109/L有感染可能：肺部感染护 理 评 估 评定 内容存在问题护理问题1例重度脑干出血并vap患者的个案护理查房总结第13页护 理 评 估入院日期 存在问题 护理问题第二天开始肠内营养治疗有误吸危险有胃肠动力失调危险第6天痰培养出粘质沙雷氏菌白蛋白30.2g/L有感染可能：VAP有交叉感染危险营养失调：低于机体需要量第7天胸部 CT： 两肺内多发斑片状密度增高影，拟为感染性病变有感染可能：肺部感染1例重度脑干出血并vap患者的个案护理查房总结第14页护 理 问 题 首优护理问题1

7、、意识障碍：与脑出血相关 2、潜在并发症：脑疝（与脑出血相关）3、气道交换受损：与脑出血致呼吸困难相关4、清理呼吸道无效：与气道分泌物过多、咳嗽反射消失相关5、潜在并发症：感染（与各种置管：气管插管、深静脉留置 管、尿管等相关）6、有误吸危险：与吞咽反射消失和胃返流相关7、体温过高：（与脑出血损伤丘脑、肺部感染相关）1例重度脑干出血并vap患者的个案护理查房总结第15页护 理 问 题 中优和次优护理问题8、营养失调：低于机体需要量（与发烧、不能吞咽相关）9、躯体移动障碍：与意识障碍、肢体瘫痪相关10、潜在并发症：深静脉血栓形成（与意识障碍、肢体瘫痪相关）11、有皮肤完整性受损危险：与长久卧床相

8、关12、排便异常：便秘；腹泻(与卧床、肠内营养及抗生素使用相关)13、有废用综合征危险：与卧床、意识障碍、肢体瘫痪相关14、有交叉感染危险：与痰培养出多重耐药菌相关1例重度脑干出血并vap患者的个案护理查房总结第16页护 理 目 标1、 患者在ICU住院期间能撤除呼吸机，恢复自主呼吸。2、 患者体温、脉搏、血压基础维持正常水平。 3、 患者在ICU住院期间肺部感染经主动治疗能早日好转。4、 患者在ICU期间不发生脑疝、消化道出血、CAUTI、 CRBSI、深静脉血栓、压疮等并发症。5、 患者在ICU住院期间电解质、营养情况在正常水平。6、 患者在ICU住院期间病区内其它病人不发生同类细菌 感染

9、。7、 患者意识障碍能减轻。1例重度脑干出血并vap患者的个案护理查房总结第17页护 理 措 施1、严密监测体温、心率、血压、呼吸、SPO2、CVP、尿量等。2、每小时进行1次GCS评分，观察患者意识有没有好转。2、观察病人有无脑疝形成先兆如瞳孔不等大，呕吐，血压升高，脉搏变缓，呼吸不规则，视乳头水肿等，发觉异常及时汇报并帮助主动处理。3、统计呼吸机各项参数，定时监测血气分析，依据结果调整呼吸机参数，统计二十四小时出入量。4、有效降颅压和控制血压，患者有高血压病史，注意患者收缩压不能降至正常水平，收缩压以140mmHg左右为宜 。一、严密观察病情 1例重度脑干出血并vap患者的个案护理查房总结

10、第18页护 理 措 施1、呼吸道管理 妥善固定气管插管，预防管道移位或脱出， 监测气囊压力在25-30cmH20,Q4h， 保持气道通畅，湿化气道，稀释痰液， 加强翻身拍背，促进痰液排出， 严格无菌操作，遵照按需吸痰标准， 必要时使用人工气道声门下分泌物间歇性吸引， 呼吸机管路每七天更换，湿化用灭菌水每日更换。二、控制和预防VAP护理1例重度脑干出血并vap患者的个案护理查房总结第19页带声门下吸引气切插管1例重度脑干出血并vap患者的个案护理查房总结第20页1例重度脑干出血并vap患者的个案护理查房总结第21页护 理 措 施2、采取合理体位，加强口腔护理 加强口腔护理予Q4h 口腔护理液可依

11、据患者口腔情况选取过氧化氢溶液、2% 碳酸氢钠、洗必泰和生理盐水等 机械通气患者应采取半卧位，床头抬高30-45度 每2h翻身一次，有报道2由左侧半卧位到平卧位到右侧 半卧位再到平卧位，能够有效降低VAP发生率。二、控制和预防VAP护理1例重度脑干出血并vap患者的个案护理查房总结第22页护 理 措 施3、留置鼻空肠管行肠内营养 行空肠内营养，即确保了患者营养需求，又降低细菌移位，降低了误吸和返流发生，可有效降低吸入性VAP发生4。 但护理上相对更复杂，置管后当日输注5%GS 250ml,次日开始用营养泵匀速输入肠内营养剂“能全力”50ml/h,每4h抽吸1次，如回抽液超出150ml,则需减量

12、或停顿输注。鼻饲时床头抬高30-45度，营养液温度37-38度，间断生理盐水冲管，预防管腔赌塞。二、预防VAP护理1例重度脑干出血并vap患者的个案护理查房总结第23页予空肠内营养营养泵连续泵入1例重度脑干出血并vap患者的个案护理查房总结第24页护 理 措 施1、导管固定要牢靠，每班观察深静脉置管深度，为患者翻身拍背时要防止导管脱出或推入。2、尽可能使用透明贴膜，最少每七天更换1次，夏季酷热可隔日更换1次，发觉有血迹或显著污染、卷边时应随时更换，同时注意严格无菌。3、观察置管处皮肤有没有红肿、触痛、液体外渗，方便及时处理。3、定时抽血行血培养，并加强抽血规范性操作，防止抽血污染造成标本假阳性

13、。三、预防并发症CRBSI 1例重度脑干出血并vap患者的个案护理查房总结第25页护 理 措 施1、定时更换集尿袋，及时倾倒，预防尿液逆流，防止导管接头重复打开，降低外源性感染路径。2、每日会阴清洗2次，用碘伏消毒尿道口每日4次。3、定时做尿培养，观察尿液颜色、性质和量，并做好统计。四、预防并发症 CAUTI1例重度脑干出血并vap患者的个案护理查房总结第26页护 理 措 施1、脑干损伤患者常出现中枢性高热，物理降温是处理中枢性高热最有效方法。常见方式有：温水擦浴、酒精擦浴、冰袋冷敷、电冰毯降温。2、观察体温改变，每小时统计患者体温一次。3、观察患者冰敷后局部皮肤改变，防止发生冻伤。4、补充分

14、够液体，并遵医嘱给予抗感染、降温药品。5、及时更换汗湿衣物，保持皮肤清洁，干燥。五、高热护理 1例重度脑干出血并vap患者的个案护理查房总结第27页护 理 措 施患者Braden评分10分，有压疮发生危险。 1、每日进行Braden评分，评定患者引发压疮危险原因。2、每日擦澡2次，定时翻身2小时一次。3、保持床铺整齐干燥，每班检验骨隆突处，尤其枕后、气管切开颈部固定带皮肤、足跟等易忽略地方，防止长时间受压，预防压疮发生。4、及时清理大便，预防骶尾部皮肤局部潮湿引发压疮。六、 加强皮肤护理1例重度脑干出血并vap患者的个案护理查房总结第28页护 理 措 施患者住院第6天痰培养出粘质沙雷氏菌1、报

15、院感科，挂接触隔离牌。2、尽可能选择单间隔离或同类耐药菌隔离。3、与患者直接接触相关医疗器械专员专用 。4、操作前洗手、戴手套、穿隔离，严格执行手卫生。5、对医务人员、患者频繁接触物体表面使用专用抹布进行擦拭消毒。6、呼吸机管路冷凝水应以感染性垃圾处理，以免引发院内交叉感染。 七、接触隔离护理 1例重度脑干出血并vap患者的个案护理查房总结第29页护 理 评 价1、患者第13天撤呼吸机，自主呼吸平稳。2、患者住院第6天发生VAP，转出ICU时白细胞10.25109L 痰液量少，双肺听诊呼吸音粗，无啰音及痰鸣音。3、患者在ICU期间未出现脑疝、消化道出血、CAUTI、CRBSI 便秘、腹泻、压疮

16、及下肢深静脉血栓等并发症，转出ICU 时 T37.0 ，P83次/分，R16次/分，BP135/85mmHg。4、患者仍呈深昏迷，GCS评分5分，第14天复查CT示： 脑干出血，对比老片显著吸收。5、患者转出ICU病区时其它病人未发生同类细菌感染。1例重度脑干出血并vap患者的个案护理查房总结第30页护 理 评 价白细胞白蛋白钾离子钠离子钙离子痰培养尿培养血培养时间单位109Lg Lmmol Lmmol Lmmol L第1天23.232.93.91402.1第2天19.9032.54.21361.97无菌生长第6天24.1630.14.51351.99粘质沙雷氏菌无菌生长无菌生长第10天16.

17、8933.55.21312.01粘质沙雷氏菌第13天11.3636.14.71372.03粘质沙雷氏菌第15天12.3835.54.61412.09无菌生长无菌生长第19天10.2538.34.31392.08粘质沙雷氏菌1例重度脑干出血并vap患者的个案护理查房总结第31页1、在预防VAP护理办法中，人工气道声门下间歇性吸引，监测气囊压力在25-30cmH20,留置鼻空肠管行空肠内营养预防胃液返流，降低微误吸起到了很好作用。2、需加强医务人员感染控制意识，规范护理行为，严格执行手卫生，切断外源性感染路径可降低VAP发生。护 理 小 结1例重度脑干出血并vap患者的个案护理查房总结第32页参考文件1胡长玉.呼吸机相关肺炎-胃2肺感染路径预防研究进展J.华夏医学，,21（4）：821-823.2何山.体位护理在降低呼吸机相关肺炎发生作用J.护理研究，18（6）：115.3黄小娟，唐湘红.鼻肠管肠内营养法在降低呼吸机相关性肺炎中应用效果J.当代护士，,No,5：111-112.4 罗建江，王欣，马红霞.不一