口腔病历书写

1、口腔病历书写口腔病历书写第1页书写病历意义和作用书写病历基础要求书写病历标准模式相关医疗文件书写要求口腔病历书写第2页书写病历意义和作用法律法规要求确保治疗连续性医疗质量控制医疗资料积累医疗办法和效果（纠纷）证据口腔病历书写第3页一、法律法规要求中华人民共和国执业医师法 “第二十三条：按照要求及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及相关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符医学证实文件。”医疗机构管理条例、医疗事故处理条例医疗机构病历管理要求、医师外出会诊管理暂行要求处方管理方法口腔病历书写第4页书写病历基础要求依据卫生部、国家中医药管理局卫医发 190号文件病历是

2、指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门（急）诊大病历、病历手册和住院病历。口腔病历书写第5页书写病历基础要求病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。书写病历应该客观、真实、准确、及时、完整。口腔病历书写第6页书写病历基础要求住院书写病历应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。病历应该按照要求内容书写，并由对应医务人员署名。进修医师、实习医师、未转正医师书写病历后，除本人署名，还应由指导医师审查后署名。口腔病历书写第7页书写病历

3、基础要求上级医务人员审查修改下级医务人员书写病历时，注明修改日期，修改人员署名，保持原纪录清楚、可识别。门（急）诊病历统计应该由接诊医师在患者就诊后即时完成。口腔病历书写第8页书写病历基础要求门（急）诊大病历首页包含患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药品过敏史、X线片号等。门诊手册封面包含患者姓名、性别、年纪、工作单位、住址、联络电话及药品过敏史。口腔病历书写第9页书写病历基础要求门（急）诊病历统计分为初诊病历和复诊病历统计。初诊病历内容包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要阴性体征和辅助检验结果、诊疗及治疗意见和医师署名等。复诊病历统计包含就诊

4、时间、科别、主诉（上次治疗后反应）、病史、此次检验所见和辅助检验结果、诊疗、治疗处理意见和医师署名等。口腔病历书写第10页书写病历基础要求初诊病例要全口检验，统计扼要、全方面、主次清楚。统计次序：先整体后局部，按照与主诉症状相关次序。门（急）诊病历统计时间：患者就诊后即时完成。急诊书写病历就诊时间应该详细到分钟。口腔病历书写第11页书写病历标准模式一、主诉 是指促使患者就诊主要症状（或体征）及连续时间。部位+症状+发病时间（或病程日期）有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。口腔病历书写第12页示例：主诉：右上后牙自发痛1周，加重2天

5、主诉：牙龈出血伴口臭1年余主诉：要求镶复右侧下颌缺失牙复诊：患牙遇冷热疼痛症状缓解口腔病历书写第13页书写病历标准模式二、现病史 主诉牙（主诉病）发生、发展及当前情况 指患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面详细情况，应该按时间次序书写。内容包含发病情况、主要症状特点及其发展改变情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果等普通情况改变，以及与判别诊疗相关阳性或阴性资料等。与此次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其它疾病情况，可在现病史后另起一段给予统计。口腔病历书写第14页示例：现病史：一月前右上后牙出现自发隐痛，近一周来患牙自发痛、阵发痛，冷刺激加重（或热加重，冷缓解），夜间疼痛加剧，向同侧面部放散，无咬合

6、痛，自服消炎药无缓解。未在外院治疗。今日来我院求诊。口腔病历书写第15页书写病历标准模式三、既往史、家族史 指患者主诉牙（主诉病）过去健康和疾病情况。包含既往普通健康情况、疾病史、手术史、药品过敏史等。口腔病历书写第16页主 诉：现病史：既往史：家族史：全身健康情况：高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病、呼吸系统疾病、肝炎、血液病、癫痫手术史、女性月经妊娠史、药品过敏史当前服用药品：口腔病历书写第17页主 诉：右下后牙自发痛3天现病史：右下后牙自发痛3天，冷热刺激加重。口腔多个牙缺失3年。 义齿磨耗严重，要求重新修复既往史：体键。（既往口腔其它治疗）家族史：无遗传性家族病史。（发育性/牙周病性/

7、口腔肿瘤）全身健康情况：风心病13年，主动脉换瓣术后10年。当前服用药品：法华令 1片/日，已停药3天。口腔病历书写第18页书写病历标准模式四、检验 应该按照系统循序进行书写。按照检验次序统计：视、探、叩、扪、触、嗅；按照主诉部位、相关部位、其它部位次序检验；按照系统循序统计：颌面部、牙体、牙周、粘膜、牙列、咬合关系等。口腔病历书写第19页口腔外部检验： 颌面部检验：面部对称，开口度2指。 颞下颌关节检验：关节有没有压痛、弹响，肌肉有没有担心、痉挛。口腔病历书写第20页口腔内部检验：牙体检验龋完好充填体（包含嵌体和贴面）不良充填体非龋性牙体缺损全冠缺失牙或未萌牙口腔病历书写第21页口腔内部检验

8、：口腔卫生情况：良好、普通、差牙石：-，+，+，+叩痛：(-)，()，(+)，(+)，(+)松动度：(-)，度，度，度口腔病历书写第22页口腔内部检验：牙周检验咬合关系检验口腔粘膜及其它软组织情况义齿修复情况辅助检验及其它口腔病历书写第23页牙体牙髓专业（龋齿、牙髓及根尖病）1. 初诊：主诉牙牙位或与主诉症状相符牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。拍X线片，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。正确统计疑有病变非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。必要牙髓活力测试正确统计牙周情况和与主诉相关其它情况。 2. 复诊：主诉牙（主诉病）治疗后反应及此次检验所见。检验项目应统计。

9、口腔病历书写第24页示例：检验：6MO 龋深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷（热）测连续疼痛，叩(-)，龈正常，松(-)，X片示 6 根尖周无异常。口腔病历书写第25页口腔牙周专业统计牙龈组织改变、牙周探诊、牙齿松动度、咀嚼功效、咬合关系及咬合功效、牙列缺失、牙垢、牙石度数等。牙周系统治疗，应填写牙周专科检验表：探诊深度、萎缩、牙龈指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、署名日期、治疗设计。正确统计X线片及其它辅助检验所见。正确统计其它口内、口外、修复、正畸阳性所见或无前述情况记载。复诊详细统计上次治疗后反应及此次检验中所见。口腔病历书写第26页示例：检验：口腔卫生差，全口牙龈红

10、，松软，龈缘处及邻间隙积存大量软垢，探BI=3-4，全口牙石(+)，PD=2-3mm，龈下牙石多，未探及CEJ，不松动。牙列拥挤，后牙咬合关系尚可，X片示牙槽骨未见吸收。口腔病历书写第27页口腔粘膜专业1. 统计：粘膜组织病损部位、大小、性质、表面及基底情况。与粘膜专业相关皮肤及全身情况。2. 正确统计必要血液检验、涂片检验及活体组织病理检验。3. 复诊：详细统计上次治疗后反应及此次检验中所见。口腔病历书写第28页示例：检验：面容对称，疼痛面容，开口不受限。右舌体中部侧缘有一突性溃疡，约22.51.5cm，呈“火山口”状，边缘隆起，中央凹陷，表面覆有伪膜，触痛显著，基底呈结节状，有轻度浸润，右

11、口底粘膜软未受累。舌运动自如，伸舌无偏斜，765 残根。右颌下及颈深上均可触及肿大淋巴结1，固定，触痛。口腔病历书写第29页口腔颌面外科专业1. 统计需拔除主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。2. 统计邻牙、其它非主诉牙和相对牙列口腔外科阳性所见。3. 口腔颌面外伤。伤位、伤情、失血量及全身情况。紧急伤员需统计生命体征（T、P、R、BP）口腔病历书写第30页口腔颌面外科专业4. 关节疾患、炎症、肿瘤详细统计口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身普通情况。开口度、开口型、咀嚼、压痛点、关节弹响、咬合功效等。5. 正确统计X线片、检验、病理等辅助检验。6. 正确统计其它科阳性所见

12、。7. 复诊：详细统计上次治疗后反应及此次检验中所见。口腔病历书写第31页示例：检验：左腮腺及嚼肌区显著肿胀，左嚼肌前缘轻度压痛，开口轻度受限（二横指），左颌下区可触及活动淋巴结，轻度压痛。8 垂直低位阻生，牙冠大部被龈瓣覆盖。龈瓣及冠周组织红肿，边缘糜烂，触痛显著，探盲袋深约6-7mm，探有少许脓液溢出。口腔病历书写第32页口腔修复专业1. 正确统计牙体缺损所见。 基牙位置、形态、有没有缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松 动度、牙龈、牙周袋、咬合关系。2. 正确统计牙列缺损所见。 缺损部位、数目、咬合关系、余牙情况。3. 正确统计牙列缺失所见。牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。颌关

13、系。垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况口腔病历书写第33页口腔修复专业4. X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根管治疗情况等。5. 正确统计非主诉牙（非主诉病）修复正畸科阳性所见。6. 正确统计其它口内口外阳性所见或无前述情况记载。7. 复诊：治疗后修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。口腔病历书写第34页示例：检验：21 缺失，牙槽嵴丰满平滑，粘膜无红肿，未及异常骨尖，缺牙间隙正常，颌间距离尚可。有隐形义齿修复体，大量色素，固位差。3 1牙冠完整，牙体无倾斜，叩(-)，松(-)，龈(-)，X线示根长尚可，未见根尖病变，牙槽骨吸收均小于根长1/3。口腔卫生情况较

14、差，牙石(+)，色素(+)。口腔病历书写第35页书写病历标准模式五、诊疗 初步诊疗是指经治医师依据患者入院时情况，综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，应该主次分明。口腔病历书写第36页1. 诊疗依据充分、诊疗名称正确。主诉牙（主诉病）诊疗其它病诊疗2. 诊疗不明确时应统计“印象”或“待查”。3. 三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并作出详细统计。4. 慢性病患者年内必须注明一次诊疗或初步诊疗意见。口腔病历书写第37页示例：诊疗：1. 8 智齿冠周炎 2. 7D 浅龋 3. 侵袭性牙周炎口腔病历书写第38页书写病历标准模式六、处置 1. 治疗设计简明设计方案。取得患者或者监护人（儿科）

15、书面同意。治疗设计合理，必要时辅以图示。正畸科治疗设计应详细统计患者或患儿家长要求、治疗目标、活动矫正器设计图示、日期、署名。专科病历中详细统计治疗设计。口腔病历书写第39页治疗计划提醒：主诉病：选择恰当治疗方法，首先治疗，必要时附图示；非主诉病：依据病情轻重缓急设计治疗步骤，治疗中及时调整；非本科（专业）疾病：标准性治疗设计，提出治疗提议。口腔病历书写第40页示例：治疗计划：1. 6 智齿冠周炎。 2. 76 6 牙体治疗。 3. 全口牙洁治。 4. 5 提议修复治疗。口腔病历书写第41页2. 临床技术操作详细统计治疗过程、治疗操作、用药及手术（统计根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）

16、。按照质量控制指标完成治疗过程。疑难病治疗超出疗程，应及时请上级医师会诊并详细统计，必要时由会诊医师填写会诊意见。主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。口腔病历书写第42页处置提议：当日所采取详细治疗步骤、处理及处方；治疗过程中出现特殊情况；治疗计划增加与变更；下一步需做治疗和其它辅助检验；复杂疾病试行治疗需统计疾病预后、可能出现问题，并征求患者同意。口腔病历书写第43页3. 临床用药 详细统计用药名称、剂量使用方法等情况，合理用药，正确用药。口腔病历书写第44页示例：处置：8 2%利多卡因常规右下神经阻滞+局部浸润麻醉，分 离牙龈，劈开近中牙冠，增隙，挺松，拔除，搔刮牙槽窝，复位，拉拢缝合

17、1针，纱卷压迫止血。头孢地尼 0.2524粒，0.5 2/日 口服口腔病历书写第45页书写病历标准模式七、医嘱 是指医师在医疗活动中下达医学指令。八、署名 经治医师、指导医师签全名，署名字迹清楚。口腔病历书写第46页门诊病历书写示例主诉、现病史、既往史及其它：主诉牙阳性体征、必要阴性体征和辅助检验结果；主诉牙诊疗；主诉牙治疗意见。前后一致、符合逻辑水平表现、质量确保、工作证据口腔病历书写第47页日期：主诉：右上后牙自发痛1周，加重2天现病史：一周来右上后牙自发痛、阵发痛，冷刺激加重，夜间加剧，向同侧颌面部放散。检验： 6MO 龋深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷（热）测连续疼痛，叩(-)

18、，龈正常，松(-)，X片示根尖周无异常。 诊疗：6 急性牙髓炎处置：6 碧蓝麻局麻下开髓，血多、暗红、开髓口置乳失，丁香油安抚，ZOE暂封，月日复诊行根管预备。 嘱如痛复诊。 署名口腔病历书写第48页日期：复诊：治疗后疼痛症状缓解检验： 6 暂封好，叩(-)，龈正常，松(-)，X片示根尖周无异常。处置：6 去暂封，去净腐质，揭髓顶，探及3根管（颊2，腭1），拔髓成形，呈暗红色索条状，G钻扩充根管口，M4预备3根管15-40#，根测WL：MB=16mm，DB=16.5mm，L=20mm，CR荡洗，髓腔置CP棉球，ZOE暂封，月日复诊行根管充填。 嘱如痛自服消炎止痛药，不要用患侧咀嚼，防劈裂。 署名口腔病历书写第49页日期：复诊：无不适检验： 6 暂封好，叩(-)，龈正常，松(-)，X片示根尖周无异常。处置：6 去暂封，根管导入根管糊剂，牙胶尖充填3根管，X片示恰填，ZOE暂封，月日复诊行永久充填。 嘱不要用患侧咀嚼，防劈裂。 署