危重症患者的感染控制

1、危重症患者的感染控制危重症患者的感染控制第1页足跟手术后伤口坏死危重症患者的感染控制第2页开腹手术后伤口感染，迁延不愈危重症患者的感染控制第3页医院感染医院感染指患者在住院期间取得感染。危重症患者属于医院感染高发人群，医院感染也是其最常见、严重并发症。预防和控制医院感染是保障危重症患者主要办法。危重症患者的感染控制第4页第一节 概 述危重症患者的感染控制第5页 一、危重症患者感染分类（一）按照感染源进行分类1. 外源性感染 又称交叉感染，指感染源来自其它患者或带菌者，或来自医院内医疗仪器设备、医疗用具、血制品或医院环境等2. 内源性感染 又称本身感染，指感染病原体来自患者本身，是患者体内正常菌

2、群或条件致病菌，当机体抵抗力下降及机体防御机制受损时发病危重症患者的感染控制第6页一、危重症患者感染分类（二）按照病原微生物进行分类1. 革兰阳性菌 是引发医院感染常见病原菌之一，最常见是葡萄球菌、肠球菌与链球菌2. 革兰阴性菌 是引发危重症患者发生泌尿系统感染主要细菌，主要为直肠与尿道常驻菌3. 真菌 最常见于念珠菌属真菌感染4. 其它 见于支原体感染、衣原体感染及病毒感染等危重症患者的感染控制第7页一、危重症患者感染分类（三）按照感染部位进行分类1. 呼吸道感染 常与人工气道、机械通气及误吸等相关2. 泌尿道感染 多与留置导尿亲密相关3. 血液感染 主要见于感染全身扩散及中心静脉置管引发血

3、液感染 4. 消化道感染 常与消化道损伤、菌群失调等相关5. 其它部位感染 如切口（伤口）感染、颅内感染等危重症患者的感染控制第8页二、危重症患者感染原因1机体解剖屏障受损及保护机制减弱或消失严重创伤管道系统梗阻胃肠道黏膜受损、皮肤黏膜受损保护性反射受抑制危重症患者的感染控制第9页二、危重症患者感染原因免疫功效低下原发性损伤营养不良、应用激素老龄、不良生活习惯危重症患者的感染控制第10页二、危重症患者感染原因医疗和环境原因诊疗操作与药品使用病原体医源性传输：医疗设备与医务人员手危重症患者的感染控制第11页主要传染源危重症患者的感染控制第12页危重症患者的感染控制第13页执行手卫生五个时机危重症

4、患者的感染控制第14页擦手危重症患者的感染控制第15页第二节 危重症患者常见感染 及预防与控制危重症患者的感染控制第16页一、医院取得性肺炎（医院取得性肺炎是指入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时或以后发生肺内感染，是危重症患者最常见医院内感染危重症患者的感染控制第17页一、医院取得性肺炎重症医院取得性肺炎（severe hospital acquired pneumonia，SHAP）患病率与患者基础疾病严重程度紧密相关，常可造成患者病情加重，甚至死亡呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP），是指在气管插管机械通气4872小时后发生

5、肺内感染，其病死率超出50%危重症患者的感染控制第18页一、医院取得性肺炎（一）感染路径口咽部定植菌吸入胃肠道定植菌逆行医源性路径危重症患者的感染控制第19页一、医院取得性肺炎（二）临床表现症状：包含发烧、呼吸困难、喘息或有脓痰等体征：重症患者常有呼吸频率增快、发绀、病变部位湿啰音等体征,可叩诊出有胸腔积液，听诊时可有胸膜磨擦音等胸部X线片：可出现肺部浸润阴影，但老年人或免疫功效低下者常更不经典危重症患者的感染控制第20页一、医院取得性肺炎（三）诊疗发烧超出38血白细胞增多（20109/L）或降低（4109/L）有脓性气道分泌物上述临床表现中最少2项即可诊疗为HAP危重症患者的感染控制第21页

6、一、医院取得性肺炎（四）感染控制支持治疗维持液体出入量通气支持营养支持危重症患者的感染控制第22页一、医院取得性肺炎四）感染控制抗生素治疗针对轻、中症HAP患者 肺炎链球菌、金黄葡萄球菌二三代头孢 头孢呋辛、头孢曲松、头孢哌酮内酰胺类 青霉素类大环内酯类 红霉素、螺旋霉素危重症患者的感染控制第23页一、医院取得性肺炎四）感染控制抗生素治疗针对重症HAP患者 铜绿假单胞菌、MRSA、厌氧菌抗真菌 氟康唑、伏立康唑抗假单胞菌内酰胺类 氨苄西林、哌拉西林喹诺酮类 莫西沙星、加替沙星碳青霉烯类 亚胺培南西司他丁（泰能）糖肽类大分子抗生素 万古霉素危重症患者的感染控制第24页一、医院取得性肺炎（五）预防

7、空气消毒紫外线照射过氧乙酸熏蒸臭氧空气消毒机层流净化危重症患者的感染控制第25页紫外线照射消毒机危重症患者的感染控制第26页过氧乙酸消毒危重症患者的感染控制第27页臭氧消毒机危重症患者的感染控制第28页层流净化危重症患者的感染控制第29页一、医院取得性肺炎（五）预防人员管理感染与非感染患者分开限制人员流动非工作人员进入更换鞋帽、穿隔离服防止交叉感染危重症患者的感染控制第30页一、医院取得性肺炎（五）预防呼吸道管理维持适宜温湿度及时去除呼吸道分泌物机械通气患者加强呼吸道温、湿化危重症患者的感染控制第31页一、医院取得性肺炎（五）预防预防误吸 抬高床头30-45。口腔护理 每日2次，选择适当漱口液

8、危重症患者的感染控制第32页一、医院取得性肺炎（五）预防机械通气护理定时更换呼吸机管路积水杯位于最低位，及时倾倒危重症患者的感染控制第33页呼吸机管路连接危重症患者的感染控制第34页二、导尿管相关性尿路感染是指患者留置导尿管后或拔除导尿管48小时内发生泌尿系统感染，其发生率紧次于肺内感染，是医院感染中最常见感染类型之一，致病菌绝大多数为革兰阴性杆菌，其中以大肠杆菌最常见危重症患者的感染控制第35页二、导尿管相关性尿路感染（一）感染路径 主要为逆行性感染导尿时带入细菌：导尿时无菌操作不严格，可将细菌带入膀胱内细菌逆行侵入：细菌经导尿管与尿道黏膜间空隙逆行进入膀胱，是最常见感染方式，细菌还可经导尿

9、管与集尿袋连接处或经集尿袋放尿口处侵入危重症患者的感染控制第36页二、导尿管相关性尿路感染（二）临床表现多无显著临床症状，少数人表现出尿道刺激症状，尿道口周围可出现红肿或有少许炎性分泌物、腰痛、低热（普通不超出38），普通无显著全身感染症状尿液检验有白细胞尿，甚至血尿与脓尿危重症患者的感染控制第37页（三）诊疗有症状尿路感染出现尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发烧，尿检白细胞：男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，同时符合以下条件之一：清洁中段尿或导尿留取尿液培养革兰阳性球菌菌落数104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数105cfu/ml；耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌

10、菌落数103cfu/ml；新鲜尿标本经离心后应用相差显微镜检验，每30个视野中有半数视野见到细菌；经手术、病理学或者影像学检验有尿路感染证据二、导尿管相关性尿路感染危重症患者的感染控制第38页（三）诊疗无症状性菌尿症患者没有临床症状，但1周内有内镜检验或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数105cfu/ml二、导尿管相关性尿路感染危重症患者的感染控制第39页二、导尿管相关性尿路感染（四）感染控制多数无症状感染者不需要特殊抗生素治疗，拔管后常可恢复对于有症状者应主动抗感染治疗，预防感染深入扩散危重症患者的感染控制第40页二、导尿管相关性尿路感染（五）预防严

11、格掌握留置导尿适应证，评定必要性，应尽可能缩短导尿管留置时间选择适宜导尿管，严格无菌导尿，降低导尿过程中机械性损伤加强导尿后护理危重症患者的感染控制第41页二、导尿管相关性尿路感染（五）预防加强导尿后护理尿管应妥善固定，防止牵拉、扭曲、打折，尿袋一直低于膀胱，及时清空尿液危重症患者的感染控制第42页妥善固定危重症患者的感染控制第43页二、导尿管相关性尿路感染（五）预防加强导尿后护理维持无菌密闭引流，防止无须要膀胱冲洗，不宜频繁更换尿袋，分离后注意消毒危重症患者的感染控制第44页尿管危重症患者的感染控制第45页二、导尿管相关性尿路感染（五）预防加强导尿后护理保持尿道口清洁，做好尿道口护理长久留置

12、导尿者不宜频繁更换尿管，特殊情况马上更换危重症患者的感染控制第46页三、血管内导管相关性感染是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发烧（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有查出其它明确感染源危重症患者的感染控制第47页周围静脉置管危重症患者的感染控制第48页锁骨下静脉置管危重症患者的感染控制第49页颈静脉置管危重症患者的感染控制第50页股静脉置管危重症患者的感染控制第51页经外周中心静脉置管（PICC）危重症患者的感染控制第52页桡动脉置管危重症患者的感染控制第53页三、血管内导管相关性感染（一）感染路径导管外路径：见于导管穿刺部位局部病原微

13、生物经导管与皮肤间隙入侵，并定植于导管尖端，是最常见感染路径导管内路径：见于导管连接处污染病原微生物经导管腔内移行至导管尖端，并在局部定植危重症患者的感染控制第54页三、血管内导管相关性感染（二）临床表现症状常不经典，缺乏特异性不一样程度发烧及脓毒症为最常见症状少数可出现静脉炎、心内膜炎或迁徙性脓肿危重症患者的感染控制第55页三、血管内导管相关性感染（三）诊疗拔除导管后诊疗：取导管尖端5cm进行病原菌培养，定植菌与血培养菌为同一菌株保留导管时诊疗阳性时间差法定量法危重症患者的感染控制第56页三、血管内导管相关性感染（四）感染控制导管保留与拔除需要保留导管情况：患者仅有发烧症状不能证实患者有连续血液感染使用隧道型导管静脉通道依赖性导管，如定植菌明确，且非金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌与真菌，联合应用抗生素病情平稳或好转时危重症患者的感染控制第57页隧道式与非隧道式cuff（涤纶环）危重症患者的感染控制第58页需要拔除导管情况：穿刺部位局部皮肤有显著感染征象能够证实导管接口处病原菌定植病情严重，有不可解释脓毒症表现瓣膜心脏病或粒细胞缺乏患者导管远端培养出金黄色葡萄球菌或白色念珠菌时三、血管内导管相关性感染（四）感染控制导管保留与拔除危重症患者的感