AACE甲状腺结节临床诊疗指南

1、AACE甲状腺结节临床诊疗指南第1页美国临床内分泌医师学会（AACE）、美国内分泌学院（ACE）以及意大利临床内分泌协会（AME）共同公布了甲状腺结节诊疗和管理指南，指南对 版进行了更新，全文发表于 年 5 月 Endocrine Practice 杂志。第2页指南主要内容包含以下 7 个方面：甲状腺结节诊疗和评定甲状腺结节影像学检验甲状腺结节活检试验室检验放射性核素扫描甲状腺结节管理和治疗妊娠期和儿童甲状腺结节管理第3页甲状腺超声及其它影像学检验 甲状腺超声检验适用范围 甲状腺恶性肿瘤高危人群和有可触及甲状腺结节或怀疑颈部淋巴结恶性病变患者（BEL 2, 等级 A）。 不推荐超声检验作为正常

2、人群和甲状腺疾病低风险人群筛查伎俩（BEL 4, 等级 C）。第4页造成甲状腺结节恶性风险增加原因 头颈部辐射史甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤 2 型、乳头状甲状腺癌家族史年纪14 岁或70 岁男性结节变大结节质硬颈淋巴结病结节固定连续发音障碍、吞咽困难或呼吸困难第5页甲状腺超声图像描述（BEL 2, 等级 A） 超声汇报应侧重结节恶性风险分级情况。 描述内容包含：位置，大小，形状，回声，内容，边界和血供。 对多发性甲状腺结节，详细描述可疑恶性结节而非最大结节。 对可疑恶变淋巴结，详细说明其颈部位置，数量，形状，大小，边界，内容，回声和血供。第6页甲状腺结节良恶性超声判别 良性结节超声特点海绵

3、状回声（结节内50% 为纤细分隔囊性结构）囊性结节包膜光整大部分囊性结节（50%）含胶质成份（强回声伴彗星尾征）结节边缘蛋壳样钙化第7页恶性结节超声特点乳头状癌 实性低回声（相对于甲状腺前肌肉）结节，可能含高回声灶但不伴后方声影（即微钙化灶）实性低回声结节，结节内部血流丰富，周围无血流信号 结节纵横比1 低回声结节伴边缘毛刺或分叶征 低回声团块伴钙化边缘破裂且组织突破钙化边缘 滤泡状肿瘤（腺瘤或癌） 第8页恶性结节超声特点等回声或轻度低回声结节伴结节内血管增生且有显著声晕 不确定结节超声特点 等回声或低回声结节伴低回声晕圈 轻度低回声（相对于周围软组织）结节且边缘光滑 外周血管生成 结节内粗大

4、钙化 第9页甲状腺结节超声恶性风险分级（BEL 4， 等级 C） 低风险结节超声特征（恶性风险约为 1%）： 甲状腺囊肿 大部分囊性结节伴彗星尾征 等回声海绵状结节 第10页中等风险结节超声特征（恶性风险约为 5%-15%）：轻度低回声或等回声结节，圆或卵圆形，边缘光滑或欠光滑时，出现以下特征 中央血管生成； 弹性成像硬度增加； 伴粗大钙化或边缘连续性钙化； 伴不明强回声灶第11页高风险结节超声特征（恶性风险约为 50%-90%）：结节最少出现以下 1 个特征 显著低回声（相对于周围肌肉组织）； 微小钙化灶； 不规则边缘； 纵横比 1； 囊外生长； 局部淋巴结可疑病变 第12页超声引导下细针穿

5、刺（简称 FNA） FNA 指征超声图像与 FNA 推荐强度关系见上图（BEL 4， 等级 C） 第13页FNA 指征直径5 mm 低风险结节，应进行超声监测而非活检（BEL 3， 等级 B）。 直径为 5-10 mm 且超声出现可疑恶性特征时（高风险超声特征），可选择 FNA 活检或严密监测（BEL 3， 等级 B）。第14页符合以下描述甲状腺结节，推荐进行 FNA（BEL 2， 等级 A）：囊下或气管旁病变；可疑淋巴结或甲状腺外侵犯；有甲状腺癌个人或家族史；伴有并发症（如发声困难）；高风险结节且直径10 mm；中等风险结节且直径20 mm；低风险结节直径20 mm 且结节不停长大，有高危病

6、史，未进行甲状腺手术或者射频融治疗 闪烁扫描示有功效结节不推荐 FNA 活检。（BEL 2， 等级 A）第15页多个可疑结节和淋巴结 FNA 当多于 2 个结节时，依据上述诊疗标准，不提议进行 FNA。（BEL 3， 等级 C） 若进行同位素核素扫描，不提议对热结节进行活检。（BEL 2， 等级 B） 当发觉可疑颈部淋巴结病变时，提议对淋巴结和可疑结节均进行 FNA 活检。（BEL 2， 等级 A） 提议检测淋巴结 FNA 洗脱液中甲状腺球蛋白（Tg）和降钙素水平（BEL 2， 等级 A）第16页混合性结节 FNA 提议 FNA 取实性成份进行活检（BEL 3， 等级 B）优先对有血管生成区域

7、进行取样（BEL 4， 等级 C）对 FNA 取出样本和液性成份均进行细胞学检测（BEL 2， 等级 A）第17页甲状腺偶发瘤 FNA 依据前文结节诊疗标准管理甲状腺偶发瘤（BEL 2， 等级 A） 由 CT 或 MRI 发觉偶发瘤，需进行超声评定后再决定是否实施 FNA 活检（BEL 2， 等级 A） 由 18FDG PET 显像发觉偶发瘤（尤其是局灶性摄取）含有高恶性风险，所以需要同时进行超声评定和 FNA 活检（BEL 2， 等级 A）第18页其它诊疗性影像学检验 CT 和 MRI：不推荐作为甲状腺结节常规评定伎俩（BEL 2， 等级 A），但可作为评定结节大小、气道压迫情况、结节胸骨后

8、生长范围以及超声未探测到颈部淋巴结病变方法（BEL 3， 等级 B）。 PET/CT：只作为术前对含有侵袭性特征恶性结节评定伎俩，不推荐作为常规评定伎俩，但对细胞学检验结果不明确结节，能够作为辅助伎俩对结节恶性风险做深入评定（BEL 3， 等级 B）。第19页其它超声技术 弹性成像：可检测结节硬度，当超声和细胞学检验不能明确诊疗时，可作为补充检验伎俩，但不可完全取代 B 超（BEL 2， 等级 A），当弹性成像显示结节硬度增加时，应进行 FNA 活检（BEL 2， 等级 B）超声造影：不推荐用于诊疗甲状腺结节（BEL 3， 等级 C），只推荐用于对甲状腺结节射频消融区域评定（BEL 3， 等级

9、 B）第20页试验室检验 甲状腺激素TSH 为必测项目（BEL 1， 等级 A）；若 TSH 降低，测 FT4 和 FT3/TT3；若 TSH 升高，测 FT4 和 TPOAb（BEL 2， 等级 A）。 当疑似慢性淋巴性甲状腺炎患者 TPOAb 正常时，测 Tg 抗体（BEL 3， 等级 B）。 不推荐将血清甲状腺球蛋白（Tg）用于诊疗甲状腺结节（BEL 2， 等级 A）。 甲状腺恶性肿瘤术前，可检测血清 Tg 水平（BEL 4， 等级 D）。 提议只在疑似 Graves 病患者 TSH 低于正常范围情况下才检测 TRAb（BEL 3， 等级 B）。 第21页 降钙素 有以下情况时提议检测降

10、钙素水平：有可疑超声图像或细胞学不能确定良恶性（BEL 3， 等级 B）；疑似髓样癌（MTC）或多发性内分泌肿瘤 2 型（MEN2）以及有上述两种疾病家族史患者（BEL 2， 等级 A） 不推荐进行五肽促胃酸激素刺激试验（BEL 3， 等级 C）。第22页 PTH怀疑结节为甲状旁腺腺瘤时提议检测 PTH。（BEL 3， 等级 B）第23页放射性核素扫描 甲状腺结节或多结节甲状腺肿患者 TSH 低于正常范围，以及疑似异位甲状腺或胸骨后甲状腺患者，需要进行放射性核素扫描（BEL 2， 等级 A）在缺碘地域，当患者 TSH 水平低时，应该进行此项检验以排除自主功效性甲状腺结节（BEL 3， 等级 B

11、）单纯 TSH 升高，不论是否存在碘缺乏，都提议进行闪烁扫描以评定是否适合放射性碘治疗（BEL 2， 等级 B）第24页管理和治理1. FNA 活检细胞学分型不能诊疗 首次 FNA 活检不能诊疗实性结节，提议重复 FNA 检验（BEL 2， 等级 A），若重复后仍没有足够诊疗依据，考虑进行超声引导下 CNB（BEL 3， 等级 C）。 若一直无法获取足够诊疗依据，提议实施手术。普通情况下，实性结节不提议随访观察，除非有很明确临床和超声证据支持。（BEL 3， 等级 C） 临床和超声未有可疑发觉囊性或囊实性（囊性50%）结节，提议随访观察。（BEL 3， 等级 C）第25页FNA 活检细胞学分型

12、良性随访 若无临床症状，长久随访即可（BEL 2， 等级 A），提议每年进行一次超声检验和 TSH 监测（BEL 3， 等级 B），若随访第一年超声检验显示结节无改变，那么能够两年后再进行超声检验（BEL 3， 等级 C）。 若屡次细胞学结果为良性且临床和超声无可疑发觉无症状性结节，可不随访（BEL 3， 等级 D）。 以下情况提议重复 FNA： - 临床或超声有可疑发觉（BEL 3， 等级 B） - 结节体积增加50% 或出现临床症状（BEL 2， 等级 A）第26页药品治疗不推荐使用左旋甲状腺素（LT4）抑制治疗（BEL 1， 等级 A）。 碘缺乏地域,TSH 处于正常高值年轻患者，能够补

13、充碘剂或非 TSH 抑制性 LT4 治疗（BEL 2， 等级 B）。 亚临床甲减或本身免疫性甲状腺炎年轻患者，推荐 LT4 替换治疗（BEL 2， 等级 A）。 甲状腺叶切除术后 TSH 正常时，不推荐使用 LT4 来预防复发（BEL 2， 等级 A）第27页手术当因结节造成局部压迫，或超声发觉可疑恶性特征时，考虑手术治疗（BEL 2， 等级 B）。单结节性甲状腺肿首先考虑叶部加峡部切除术，MNG 则首先甲状腺全切术（BEL 2， 等级 A）第28页经皮无水酒精注射（PEI）以下情况推荐使用 PEI：甲状腺囊肿和混合性（液性成份居多）结节（BEL 1， 等级 A）；复发良性囊性结节（作为一线治

14、疗方法）（BEL 1， 等级 A） 混合性结节需在治疗前对实性成份取样（BEL 3， 等级 B）。 以下情况不推荐使用 PEI：实性结节。对造成压迫症状热结节，只有在无其它治疗方式可用时，方可行此方法。第29页热消融术进行性增加或有症状实性 / 混合性结节可进行激光或射频消融治疗（BEL 2， 等级 C）。在治疗前应重复 FNA 以确定细胞学分类（BEL 3， 等级 B）第30页放射性碘治疗 适应证：高功效 / 有症状甲状腺肿，尤其是已经进行过甲状腺手术或有手术指征但拒绝手术患者（BEL 2， 等级 A）非毒性 MNG 伴冷结节时，治疗前应进行 FNA 检验（BEL 3， 等级 B） 治疗前防

15、止使用碘造影剂或含碘药品（BEL 2， 等级 A） 情况允许，治疗前 4-7 天停用抗甲状腺药品，治疗后一周恢复使用（BEL 2， 等级 B） 禁忌证：妊娠和哺乳期妇女（BEL 2， 等级 A）育龄期妇女，治疗前应进行妊娠试验（BEL 2， 等级 A）第31页治疗后随访：提议长久监测甲状腺功效（BEL 2， 等级 A）。若治疗后 3-6 个月结节未显著减小、甲亢未缓解或甲亢复发，可再次进行放射性碘治疗（BEL 3， 等级 B）。第32页FNA 活检细胞学分型不确定低风险： 在综合考虑各种临床指标情况下，如个人或家族史，病变大小，超声或弹性成像等，可采取保守治疗（BEL 3， 等级 C）。 重复

16、 FNA 并请有经验细胞病理学家对结节做深入评定（BEL 3， 等级 B）。 不推荐将 CNB 作为常规评定伎俩（BEL 3， 等级 C）。 分子标识物检对这类病变意义尚没有定论，所以不予评价（BEL 3， 等级 D）第33页高风险：对大部分这类患者，推荐手术治疗（BEL2，等级 A）。 推荐进行甲状腺次全切除术。结合临床情况、对侧甲状腺结节、病人意愿等考虑是否进行甲状腺全切术（BEL2，等级 A）。 通常不需要冰冻切片（BEL4，等级 D）。 多学科会诊讨论患者治疗方式后，结合临床情况和超声特征，少数患者需要亲密随访（BEL4，等级 C）。第34页FNA 活检细胞学分型可疑恶性推荐手术治疗（

17、BEL，等级 A）。 标本细胞数不足或需要获取更加好细胞学特征时，提议重复 FNA（BEL3，等级 B）。可进行术中冰冻切片（BEL 3，等级 B）第35页FNA 活检细胞学分型恶性 对于分化型甲状腺癌，推荐手术治疗（BEL 1, 等级 A） 对于未分化甲状腺癌、转移性病灶和甲状腺淋巴瘤，在手术治疗前需深入确诊。（BEL 2, 等级 A） 术前评定 查看患者超声及细胞学结果，讨论治疗方案并请内分泌外科教授会。（BEL 2, 等级 A） 推荐术前检验：颈部超声检验，任何可疑结节或淋巴结 FNA 活检，喉镜声带检验。（BEL 2, 等级 A） 超声怀疑恶性结节，提议对 FNA 洗脱液进行 Tg 和

18、降钙素检测，可证实是否有淋巴结恶性转移。（BEL 2, 等级 A） 对一些有侵袭性探针结节可进行 MRI、CT 或者 18FDG PET/CT 检验。（BEL3，等级 B）第36页妊娠期和儿童甲状腺结节 妊娠期甲状腺结节 临床路径 妊娠期甲状腺结节管理与非妊娠患者相同。（BEL 2, 等级 A） 临床或超声怀疑恶性时提议进行 FNA 活检。（BEL 2, 等级 A） 诊疗和治疗中，防止使用放射性试剂。（BEL 2, 等级 A） 妊娠晚期发觉 TSH 低于正常时，应在分娩和哺乳停顿后再进行放射性核素扫描。（BEL2，等级 B） 妊娠期患者，不推荐使用甲状腺素抑制性治疗。（BEL 3, 等级 A）在碘缺乏地域妊娠期患者应补充碘剂。（BEL 2, 等级 A） 若孕期甲状腺结节生长或出现临床症状，应定时随访进行超声检验，必要时可进行 FNA 活检。（BEL 2, 等级 A） 若 FNA 细胞学分型为不能确定，提议超声监测，并在分娩后进行手术治疗。（BEL 3, 等级 B）第37页妊娠期恶性结节管理若在怀孕前 3 个月或前 6 个月确诊为恶性，应在第 4-6 个月时进行甲状腺切除术。（BEL 3, 等级 B） 临床或超声证实结节囊外生长或有淋巴结转移，应在怀孕第 4-6 个月时进行手术治疗。（BEL 3, 等级 B） 若没有证据显示甲状腺癌含有侵袭