半月板损伤的处理

1、半月板损伤的处理半月板损伤的处理第1页膝关节半月板损伤多见于运动员和体力劳动者，尤其是篮球、足球运动员，当膝关节半屈位时，身体和大腿突然向内或向外旋转，造成内侧半月板或外侧半月板撕裂，以外侧半月板损伤更为多见。半月板损伤的处理第2页半月板形态与功效分内、外侧两个半月板.半月板形态呈新月形，断面大致呈三角形，覆盖胫骨关节面1/22/3.由紧密胶原纤维组成，含有很好弹性和抗压性能。半月板提供了内外侧稳定性，使整个胫骨关节面承重。半月板损伤的处理第3页半月板形态分内、外侧两个半月板.内侧半月板两端间距较大，呈“C”型，边缘与关节囊及内侧副韧带深层相连。外侧半月板呈“O” 形，中后1/3处有腘肌腱将半

2、月板和关节囊隔开，形成一个间隙，外侧半月板与外侧副韧带是分开。半月板损伤的处理第4页内外侧半月板对比内侧半月板较外侧半月板半径大，呈更开放C字型，弯曲弧度小内侧半月板边缘更厚，整体更大内侧半月板后角常比前角宽，最宽约12mm，后角宽高比更大。半月板损伤的处理第5页半月板内纤维组成及走向A 放射状纤维 B 环形纤维 C 穿通纤维半月板纤维主要走行方向为环形走行，也存在放射与穿通走向，这些纤维走向一定程度上决定了半月板撕裂特征半月板损伤的处理第6页半月板营养边缘与关节囊相连处、前后角附着处，深入10-30%中央2/3无血供，营养来自关节液半月板损伤的处理第7页半月板血供其外13（关节囊缘）有来自关

3、节囊血供（红区），内23无血供，其营养主要来自关节滑液。纤维走向分纵向和横向。由纤维软骨组成，切面呈三角形。纤维走向半月板损伤的处理第8页血液供给半月板体部外侧：约10-30%由膝内外侧动脉供给血液，形成半月板周围动脉丛。内侧：其余个别无血液供给但其前角与后角血液供给较体部丰富，可达40-50%。半月板损伤的处理第9页血供模式图半月板损伤的处理第10页半月板解剖特点半月板为半月形纤维软骨盘，切面呈三角形。上凹下平。表面覆以薄层纤维软骨，内部为混有大量弹性纤维致密胶原纤维。环周纤维约束作用（桶箍作用）。FTM半月板损伤的处理第11页半月板环形张力作用半月板环形张力抵抗作用能够使半月板维持在骨间当

4、单纯放射状切除半月板或半月板撕裂延伸至关节囊边缘，环形张力消失。半月板损伤的处理第12页红白区红区：绝对有血管区，距半月板滑膜3mm;红-白区：距半月板滑膜35mm;白区：绝对无血管区，距半月板滑膜5mm以上。半月板损伤的处理第13页半月板功效减震缓冲作用充填作用，稳定关节滚珠作用，使关节易于伸屈旋转分布滑液和润滑关节半月板损伤的处理第14页半月板完全缺失会增加超出200%接触压力在股骨和胫骨之间，造成膝关节内磨损增加（伦敦膝关节诊所）这会造成关节炎 (组织缺失越多，风险更大)假如一个完整半月板被切除，在之后20年中发生关节炎风险上升15倍Source Smith & Nephew Endos

5、copy半月板损伤的处理第15页常见损伤动作：屈膝加旋转动作：篮球、足球、体操、举重、冰雪项目半月板损伤的处理第16页半月板撕裂(tear of meniscus)损伤机理: 损伤动作（矛盾运动）。非接触性暴力：运动中加速或减速时变换运动方向时、跳跃落地时接触性暴力：外翻、内翻、过伸位加上旋转过劳伤研磨力量是造成半月板撕裂主要原因半月板损伤的处理第17页半月板矛盾运动在膝关节屈伸运动时，半月板固定于胫骨上，并随其一同在股骨上运动，伸直时向前移动，屈曲时向后移动；在膝关节旋转运动时，半月板固定于股骨上，并随其一同在胫骨上运动, 一侧向前移动，一侧向后移动。半月板损伤的处理第18页撕裂类型斜裂纵裂

6、层裂桶柄样裂横裂半月板损伤的处理第19页症状疼痛 Pain关节积液 Swelling交锁 Locking打软腿 Giving way响声 Click病史主要性半月板损伤的处理第20页体征关节积液、股四头肌萎缩关节间隙凸、压痛、挤压痛K.S征关节屈伸范围受限制；过伸痛、过屈痛摇摆试验麦氏征Apley test、鸭步试验半月板损伤的处理第21页股四头肌萎缩普通在髌骨上缘上方10cm处测量半月板损伤的处理第22页麦氏（McMurray）试验（盘旋挤压试验）患者仰卧，检验者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝尽可能屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、内旋，或内收、内旋，或内收、外旋，逐步伸直。出现疼痛

7、或响声即为阳性，依据疼痛和响声部位确定损伤部位。 半月板损伤的处理第23页过伸和过屈痛半月板前角或后角损伤在过伸或过屈时会产生挤压疼痛。半月板损伤的处理第24页摇摆试验：阳性（凸，疼，响）半月板损伤的处理第25页患者俯卧，髋关节伸直，膝关节屈曲90，检验者双手握脚，用力向下挤压并向内、外旋转，引发膝内疼痛为阳性，提醒半月板损伤。Apley 试验半月板损伤的处理第26页Apley 试验半月板损伤的处理第27页K.S. 征阳性（凸，疼，响）半月板损伤的处理第28页辅助检验关节镜检验：金标准关节造影：有创治疗，逐步淘汰MRI (90-98% accuracy)超声波 少用半月板损伤的处理第29页正常

8、半月板形态和信号半月板损伤的处理第30页半月板呈低信号半月板损伤的处理第31页半 月 板 内 异 常 信 号MRI分级0级法：Reicher MA和Lotysch于1986年首先提出半月板损伤的处理第32页0 级：为正常半月板，呈均匀低信号，半月板形态规则。半月板损伤的处理第33页级：表现为不与半月板关节面相接触灶性椭圆形或球状信号增高影。半月板损伤的处理第34页级： 表现为线性半月板内信号增高，可延伸至半月板关节囊缘，但未到达半月板关节面缘-半月板内撕裂。半月板损伤的处理第35页III级：半月板内高信号到达半月板关节面 = 半月板撕裂.半月板损伤的处理第36页半月板内高信号半月板内高信号（I

9、,II,III级）在无症状人群中是很常见(约60%)。在20岁以下无症状人群中，有14人有半月板内高信号出现。伴随年纪增加，半月板内高信号出现率显著增加，而且以内侧半月板后角最常见。高信号出现和体重及性别无关。3年随访观察显示，半月板内II级信号改变并无须定变为III级信号改变。半月板损伤的处理第37页半月板内高信号改变与半月板撕裂关系I级和II级信号改变不诊疗为半月板撕裂。半月板内III级信号改变：假如是年轻患者而且有明确外伤史、交锁、专科体征检验阳性诊疗为半月板撕裂；假如是无症状和明确外伤史患者，诊疗为退变提议随访；假如是年纪大患者，首先诊疗为退变，除非临床症状经典，可考虑为退变基础上撕裂

10、。半月板损伤的处理第38页纵向水平撕裂内侧半月板后角水平状撕裂 外侧半月板前角水平状撕裂 外侧半月板前角水平状撕裂 半月板损伤的处理第39页内侧半月板体部后角垂直撕裂。PD像见板内高信号线贯通半月板上下关节缘。 T2WI（图B）发觉半月板体 后部半月板边缘信号和形态改变，偏内侧层面（图C）则清楚显示半月板前后角垂直撕裂线 ABC半月板损伤的处理第40页桶柄桶半月板损伤的处理第41页矢状面T1WI偏内侧层面（图A)和偏外侧层面示内侧半月板内高信号线横向走行。 关节腔造影横断面（图C）显示半月板前体部横向高信号线。 ABC半月板损伤的处理第42页内侧半月板斜行撕裂，板内高信号线由半月板游离缘向囊缘

11、斜行 关节腔Gd-DTPA造影，撕裂线两段半月板上下叠加，呈活瓣样结构， 例1例2半月板损伤的处理第43页内侧半月板边缘撕裂。冠状面T1WI（图A）未能发觉内侧半月板体部撕裂，Gd-DTPA造影冠状面（图B）见半月板不足囊缘撕裂 ，碎片呈点状结构。 AB内侧半月板前角边缘撕裂 Gd-DTPA造影冠状面像方显示半月板体部近囊缘水平状撕裂 ，同时在半月板囊缘已形成半月板小囊肿。半月板损伤的处理第44页ADCB 外侧半月板多形性撕裂。T1WI（图A）、PD（图B）和T2WI（图C）均检出外侧半月板后角多条撕裂线,水平、垂直和斜形 撕裂线相互交叉混杂，其中以PD像 显示撕裂线最为清楚。 Gd-DTPA

12、造影像（图D）另外发觉半月板前角垂直撕裂线 半月板损伤的处理第45页半月板损伤的处理第46页半月板损伤的处理第47页半月板损伤的处理第48页半月板损伤的处理第49页注意联合损伤损伤暴力大时往往合并以下损伤：韧带断裂：侧副韧带、交叉韧带等髌骨脱位关节软骨损伤半月板损伤的处理第50页治疗思绪一、是否需要治疗？二、是否需要手术治疗？三、选择半月板修补还是半月板切除？四、决定半月板是个别切除还是完全切除？五、应该采取怎样术后康复治疗？半月板损伤的处理第51页一、以下情况不需要尤其治疗非全厚撕裂撕裂线长度小于5MM全厚垂直撕裂或斜行撕裂，中央游离缘探查稳定者撕裂线长度小于5MM全厚放射状撕裂半月板损伤的

13、处理第52页二、以下情况提议手术治疗个别或完全性半月板关节囊结合部损伤个别或完全性半月板周缘有血管区纵行撕裂提议行手术治疗半月板损伤的处理第53页三、以下情况应选择半月板修补位于有血管区撕裂撕裂长度小于7MM创伤性撕裂未造成半月板主要胶原纤维结构破坏者应选择半月板修补半月板损伤的处理第54页四、半月板个别切除还是完全切除？绝大多数半月板损伤患者只需行个别切除术仅有极少数半月板损伤范围及程度均非常严重情况下，即使半月板个别切除也难以奏效时，才考虑全切除。半月板损伤的处理第55页普通处理急性期：抽出积血，加压包扎2-3周，降低炎症反应，边缘分离可愈合；交锁显著，早期关节镜手术。慢性期：症状不显著，

14、不影响训练保守治疗；症状显著，交锁手术治疗。肌肉力量练习尤为主要。半月板损伤的处理第56页手术治疗切开手术：半月板切除术（能解除损伤半月板引发症状，但长久效果不佳，引发退行性骨关节炎；杨晨）。动物试验表明退行性骨关节炎轻重程度与半月板切除多少相关。半月板损伤的处理第57页半月板切除对关节影响对关节负重影响（能负担膝关节40-70%负荷）研究1：关节接触面积改变6cm22cm2，关节承重增加300%。研究2：半月板不一样切除程度对关节承重影响，关节接触面积减小10%，承重增加67%；减小75%，承重增加236%。而半月板修补缝合后，承重仅有4-13%改变。对关节稳定性影响 限制胫骨前移次要原因，

15、前交叉韧带损伤后，内侧半月板切除，胫骨前移增加（伸直位18%，屈膝位58%）。尽可能只去除半月板不稳定个别半月板损伤的处理第58页关节镜微创手术：半月板完全切除术 现已淘汰半月板修整术半月板缝合修补术 流行半月板移植术 较少做，效果不理想半月板损伤的处理第59页半月板切除后再生动物试验：兔4天后，滑膜长出纤维组织填充缺损，3周形成新半月板。人新生半月板：关节镜复查时发觉，10周-12周可出现，再生半月板质量与正常无法相比。周围滑膜组织必须保持，不然不可能发生再生。半月板损伤的处理第60页由外而内 由内而外全内关节镜下半月板缝合技术半月板损伤的处理第61页由外而内 技术建立一个小额外辅助切口中空

16、脊髓穿刺针经过该切口插入关节腔内Source Smith & Nephew Endoscopy半月板损伤的处理第62页由外而内 技术缝线经过一个缝针套管传递经过半月板在关节腔内缝线经过缝线穿线器抓取并传递至第二个脊髓穿刺针当缝线两头都在关节囊外时，缝线打结使撕裂固定住要千万小心不要把临近神经血管结构一起结扎Source Smith & Nephew Endoscopy半月板损伤的处理第63页由外而内 技术小穿刺切口不需要其它特殊工具前1/3撕裂是最好适应症缝线放置位置困难优点缺点MENISCUS MENDER IIPart Number: 7209485半月板损伤的处理第64页由内而外技术良好

17、视野良好缝合放置位置能在半月板两面进行水平和垂直缝合损伤神经血管结构需要后切口优点缺点Photo Courtesy of Dr Charles BrownMENISCAL STITCHER SETCode 012600 半月板损伤的处理第65页全内 技术ULTRA FAST-FIX 半月板修补系统良好视野快速，简单技术防止后侧切口需求神经血管损伤低风险在较低表面穿刺困难优点半月板损伤的处理第66页半月板缝合指征红区/红-白区运动损伤年轻患者合并ACL损伤纵形撕裂半月板无显著退变理想指征：半月板外1/3红区、垂直纵裂膝关节稳定或将要进行ACL重建膝关节Liem T，et al. AJSM, 34

18、(7)：1072-6. Asheesh Bedi,et al. Arthroscopy,28(3): 372-381半月板损伤的处理第67页区域血运剖析愈合能力红-红全部在血管区域很好红-白在血管区域边缘好白-白血管区域外差红区红-白区白区修补适合性半月板损伤的处理第68页缝合相关问题白区缝合 or 不缝合Radin等和McKinley 等研究将半月板个别切除与全切作比较, 发觉个别切除者应力分布很好，对传导负荷影响相对较小。Koukoulias 等人尽可能保留并缝合半月板（包含缝合白区）取得良好效果现在观点：尽可能保留残余半月板，最大可能恢复半月板生理功效Radin EL, et al. C

19、lin Ort ho p Relat Res, 1984, ( 185) : 290- 294.McKinley TO, et al . Clin Or thop Relat Res, , ( 407) : 259- 267Koukoulias N, et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, , 15( 2) : 133- 137.半月板损伤的处理第69页缝合相关问题严重半月板撕裂伤缝 or 不 缝合修正残端尽多保留残余半月板缝合给半月板愈合一次机会，减缓关节退变FAST-FIX缝合器缝合术后6周严重撕裂伤半月板损伤的处理第70页缝合相关问题缝合后

20、愈合率效果必定Pets che 等人 应用可吸收半月板箭半月板愈合93%,St eenbrugge 52 对镜下半月板修复术患者( insideout 缝合技术) 进行了前瞻性研究, 平均随访时间为13 年, 结果显示半月板修复后关节功效显著改进; MRI 可见92%半月板已经愈合Steenbrug ge F, Verdonk R, et al. Knee, , 9( 3) : 181- 187.Pet sche T S, et al. Arthrosco py, 18( 3) : 246- 253.半月板损伤的处理第71页ULTRA FAST-FIX半月板修补系统无打结缝合修补装置合并2个 2 x 5 mm PEEK 聚合物 “T”形假体有可吸收选择超强编织缝线经过压