右肝癌根治术

1、右肝癌根治术右肝癌根治术第1页解剖位置肝脏呈一不规则楔形，右侧钝厚而左侧扁窄，借助韧带和腹腔内压力固定于上腹部。外观可分膈、脏两面，膈面光滑隆凸，其前上面有镰状韧带，前下缘于脐切称冠状韧带，冠状韧带又向左、右伸展形成左、右三角韧带，在右冠状韧带前后叶之间，有一个别肝面没有腹膜覆盖，称肝裸区。迹处有肝圆韧带；镰状韧带向后上方延伸并向左、右伸展右肝癌根治术第2页脏面有两个纵沟和一个横沟，组成H形。右纵沟由胆囊窝和腔静脉窝组成，其后上端为肝静脉进入下腔静脉处，即第2肝门所在，其后下端为肝短静脉汇入下腔静脉处，此为第3肝门所在；左纵沟则由脐静脉窝和静脉韧带组成；横沟连接两纵沟，为第1肝门所在。右肝癌根

2、治术第3页右肝癌根治术第4页肝癌定义肝癌即肝脏恶性肿瘤，可分为原发性和继发性两大类。原发性肝脏恶性肿瘤起源于肝脏上皮或间叶组织，前者称为原发性肝癌，是我国高发，危害极大恶性肿瘤；后者称为肉瘤，与原发性肝癌相比较较为少见。继发性或称转移性肝癌系指全身多个器官起源恶性肿瘤侵犯至肝脏。右肝癌根治术第5页病因原发性肝癌病因及确切分子机制尚不完全清楚，当前认为其发病是多原因、多步骤复杂过程，受环境和所以双重原因影响。流行病学及试验研究资料表明，乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、黄曲霉素、饮水污染、酒精、肝硬化、性激素、亚硝胺类物质、微量元素等都与肝癌发病相关。继发性肝癌（转移性肝癌）可

3、经过不一样路径，如随血液、淋巴液转移或直接侵润肝脏而形成疾病。右肝癌根治术第6页病理分类肝癌包含肝细胞癌、肝内胆管癌、混合性肝癌及一些少见类型，其中以肝细胞癌占绝大多数。右肝癌根治术第7页临床表现一、原发性肝癌（1）症状 早期肝癌常症状无特异性，中晚期肝癌症状则较多，常见临床表现有肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦，进行性肝大或上腹部包块等；个别患者有低热、黄疸、腹泻、上消化道出血；肝癌破裂后出现急腹症表现等。也有症状不显著或仅表现为转移灶症状。右肝癌根治术第8页（2）体征 早期肝癌常无显著阳性体征或仅类似肝硬化体征。中晚期肝癌通常出现肝脏肿大、黄疸、腹水等体征。另外，合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛

4、痣、男性乳腺增大、下肢水肿等。发生肝外转移时可出现各转移部位对应体征。（3）并发症 常见有上消化道出血、肝癌破裂出血、肝肾衰竭等。右肝癌根治术第9页二、继发性肝癌（1）原发肿瘤临床表现 主要见于无肝病病史患者，肝脏转移尚属早期，未出现对应症状，而原发肿瘤症状显著多属中晚期。这类患者继发性肝癌多在原发治疗检验、随访中发觉。右肝癌根治术第10页（2）继发性肝癌临床表现 患者多主诉上腹或肝区闷胀不适或隐痛，伴随病情发展，患者出现乏力、食欲差、消瘦或发烧等。体检时在中上腹部可扪及肿大肝脏，或质地坚硬有触痛硬结节，晚期患者可出现贫血、黄疸和腹水等。这类患者临床表现类似于原发性肝癌，但普通发展相对迟缓，程

5、度也相对较轻，多在做肝脏各种检验时疑及转移可能，深入检验或在手术探查时发觉原发肿瘤。个别患者经各种检验无法找到原发癌灶。右肝癌根治术第11页治疗依据肝癌不一样阶段酌情进行个体化综合治疗，是提升疗效关键；治疗方法包含手术、肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波以及化疗和放射治疗等方法。生物治疗，中医中药治疗肝癌也多有应用。右肝癌根治术第12页一、手术治疗手术是治疗肝癌首选，也是最有效方法。手术方法有：根治性肝切除，姑息性肝切除等。对不能切除肝癌可依据详细情况，采取术中肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波等治疗有一定疗效。原发性肝癌也是行肝移植手术指征之一。右肝癌根治术第

6、13页二、化学药品治疗经剖腹探查发觉癌肿不能切除，或作为肿瘤姑息切除后续治疗者，可采取肝动脉和（或）门静脉置泵（皮下埋藏灌注装置）作区域化疗栓塞；对预计手术不能切除者，也可行放射介入治疗，经股动脉作选择性插管至肝动脉，注入栓塞剂（常见如碘化油）和抗癌药行化疗栓塞，个别患者可所以取得手术切除机会。右肝癌根治术第14页三、放射治疗对普通情况很好，肝功效尚好，不伴有肝硬化，无黄疸、腹水、无脾功效亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术切除或手术后复发者，可采取放射为主综合治疗。右肝癌根治术第15页四、生物治疗常见有免疫核糖核酸、干扰素、白细胞介素-2、胸腺肽等，可与化疗联合应用。右

7、肝癌根治术第16页五、中医中药治疗采取辨证施治、攻补兼施方法，常与其它疗法配合应用。以提升机体抗病力，改进全身情况和症状，减轻化疗、放疗不良反应。右肝癌根治术第17页手术适应症全身情况尚好，无显著黄瘟、腹水、下肢浮肿或远处转移者。肝功效尚好，转氨酶和凝血酶原时间正常或靠近正常，血浆总蛋白在60g/L左右，白蛋白30g/L以上，出凝血时间正常。心、肺、肾功效正常。病变局限于肝一叶或半肝，未侵及第一、二肝门和下腔静脉。经肝动脉结扎、栓塞或插管化疗后病变缩小，病变局限于肝一侧。右肝癌根治术第18页术前准备1.术前常规护理： 术前12h禁食，4h禁水，术晨清洁灌肠 备血备皮、过敏试验， 建立静脉通道，

8、按医嘱使用抗生素 去除金属物品2.做好各项检验 3. 心理准备：术前1d常规访视病人，仔细查阅病例资料，了解病人情况。给病人介绍手术方式、麻醉方式和安全性，让病人有足够心理准备接收手术。右肝癌根治术第19页体位若病变位于肝脏左半，需做肝左外叶切除术、左半肝切除术，普通采取平仰卧位若病变位于肝脏右半，需做肝右后叶切除术、右半肝切除术，病人采取半侧仰卧位，于病人右肩部和腰部各垫一砂袋，使病人身体向左倾斜30度，右上肢固定在头架上。全肝切除采取平仰卧位。右肝癌根治术第20页手术切口 右上腹经腹直肌切口、 必要时经剑突向左肋缘下延长麻醉方式 全麻插管右肝癌根治术第21页用物准备： 肝切除包、血管外科器

9、械 外科敷料、手术衣、腹腔悬吊拉钩小物品准备： 电刀、吸引器皮管、血管阻断管、 各型丝线、肝针右肝癌根治术第22页巡回护士配合3次查对(术前一日 ，手术当日，麻醉前、动手术前 )安置体位 准备手术所需物品，检验电源、仪器设备性能，处于备用状态建立3条静脉通道（1条用于快速输液，1条用于输注药品，另1条行锁骨下静脉穿刺置入静脉导管，用于快速输血或检测中心静脉压，了解血容量改变），行挠动脉穿刺，监测直接动脉压。帮助麻醉医生进行麻醉，及时应用抗生素，署名、填写护理统计单 右肝癌根治术第23页巡回护士配合帮助手术人员穿手术衣，亲密配合手术过程 在术前、关腹及术后与洗手护士清点物品，手术过程中及时增添所

10、需用物并统计手术过程中确保无菌区域、无菌物品不被污染 手术结束后出手术室之前检验病历卡、X光片或者CT片、药品等，检验病人身上静脉通道、尿管或深静脉通道是否通畅，观察有没有脱出，做好病人保暖工作。准确计算失血量，为医生术中输血、输血提供依据。整理手术室，做好登记，准备下一台手术右肝癌根治术第24页洗手护士配合洗手护士准备：洗手、穿手术衣戴手套、清点纱布缝针（与巡回护士一起点，并由巡回护士做统计）；术前打好台子，依据手术步骤，将器械按次序放置，便于快速、准确传递。配合医生消毒铺巾 配合安置电刀、吸引器切开皮肤、皮下组织过程：递手术刀、盐水巾、血管钳分离肌肉、进腹过程：递湿纱布、手术刀、剪刀、血管

11、钳、拉钩等右肝癌根治术第25页洗手护士配合游离肝脏、分离肝门、离断肝实质过程：出血点分别用电刀或递7号线、剪刀结扎、缝扎止血。肝切除后肝断面用肝针7号线或“8”字缝扎，并准备好热盐水、沙垫压迫数分钟，至沙垫无黄染为止。在手术医生阻断血管时，应在钳端套上硅胶管套，预防损伤正常血管。彻底进行创面止血后，用配置好纤维蛋白封闭剂喷于其上，待数分钟后创面上形成硅胶物质，到达止血作用。右肝癌根治术第26页洗手护士配合放置引流管：递引流装置、三角针、无齿镊、线剪穿刺、固定。关腹：与巡回护士一起清点纱布、器械，递血管钳、圆针线，再次清点纱布、器械，递针线缝合、酒精纱布消毒切口皮肤，再递穿好线三角针、无齿镊给主

12、刀对合切口，酒精纱布消毒、敷料覆盖切口，手术结束。右肝癌根治术第27页手术步骤常规消毒铺巾。常规切皮，电刀依次切开皮下、腹壁各层安装悬吊拉钩，充分暴露手术野，探查腹腔 用湿纱布垫将胃肠推向左下方，充分暴露肝肿瘤部位较大肿瘤或粘连显著，在分离肝周围韧带及切肝时可能引发大出血，用阻断带阻断肝门。右肝癌根治术第28页手术步骤以精细分离钳及剪刀依次分离剪断肝圆韧带、肝镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带、肝胃韧带，7号或4号丝线缝扎或结扎以S钩向上牵开充分暴露肝门，再分离肝门处左肝动脉，门静脉左支，以精细分离钳夹住切断，近端7号线结扎，小针4号线缝扎，远端7号线结扎。右肝癌根治术第29页手术步骤肝门解剖分

13、离后，对右半肝血流阻断会使左右肝叶间出现右半肝切除线。电刀切开镰状韧带至左右肝静脉汇合处，并向右分离至下腔静脉，以明确肝左右静脉入口。游离左三角韧带显露尾状叶与小网膜，用电刀分离小网膜，有20%患者此处有一单独发自胃左动脉肝较大动脉时，应将其缝扎剪断右肝癌根治术第30页手术步骤离断肝实质，边切边用肝针肝线蘸石蜡油润滑后行缝合止血，肝断面用肝针7号线间断对拢缝合。松阻断带，观察出血情况，必要时修补。膈下肝面放置引流管清点器械、敷料、用物，常规关腹。右肝癌根治术第31页注意事项术中阻断肝门时，应准确统计阻断时间，普通不超出15-20分钟肝针肝线缝合时需蘸取石蜡油，以防引发肝组织切割伤。手术野大，随

14、时注意缝针及用物去向。肝门阻断时间短，要求与术者亲密配合。术毕仔细清洗整理悬吊拉钩。右肝癌根治术第32页术后护理诊疗： 疼痛 与对手术创伤及本身疾病相关自理能力缺点 与手术相关皮肤完整性受损危险 与本身疾病及手术创伤相关潜在并发症：出血危险 与手术创伤及本身疾病相关潜在并发症：感染危险 与手术创伤相关右肝癌根治术第33页术后护理： 遵医嘱给予镇痛药品，镇痛泵；分散患者注意力，让家眷陪同；听音乐。给予半卧位减轻腹部伤口张力。帮助患者做好生活护理，如洗脸、刷牙、擦身、洗头及帮助大小便，并勉励患者，能尽早完成基础生活自理。术后早期勉励指导患者 在床上翻身。保持床单位清洁、干燥、平整。教会家眷按摩皮肤，指导家眷做患者肢体被动运动，以防肢体肌肉萎缩及关节僵硬，加强营养摄入。右肝癌根治术第34页出血：1）观察引流液色、质、量，并统计。术后24小时易出血，2小时内引流出鲜红色液体超出200ml提醒有活动性出血及时通知医生。 2）亲密观察生命体征及意识状态。 3）应用止血药品。维生素K1、氨甲环酸、