俯卧位通气课堂

1、俯卧位通气课堂俯卧位通气课堂第1页2历 史早在1974年Bryan首先提出，俯卧位通气(prone position，PP)可能会改进背侧肺通气，从而改进氧合20世纪80年代俯卧位通气作为治疗ARDS一个辅助伎俩多年来，俯卧位通气作为肺保护策略一个伎俩俯卧位通气课堂第2页3概 念俯卧位通气：利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在PP进行机械通气1主要用于改进ARDS患者氧合，降低气道峰压21马荣华,潘青,季云,等. 俯卧位通气对急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征患者临床疗效影响Meta分析J.中国实用护理杂志，2（9）：71-74.2， ，（）：.俯卧位通气课堂第3页4通气（V）/血流（Q）:

2、0.8V/Q血流量（Q）通气量（V）3 2 1 5 4 3 2 （肺底） 肋骨数 （肺尖）肺尖V/Q大，肺底V/Q小死腔样通气 V/Q过大动-静脉短路 V/Q过小俯卧位通气课堂第4页5“Lobar” Pattern of ARDS俯卧位通气课堂第5页6轻度中度重度时间有已知危险原因或新发、加重呼吸道症状，1周内急性发作低氧血症氧合指数201-300mmHg且PEEP/CPAP5氧合指数200mmHg且PEEP5氧合指数100mmHg且PEEP10肺水肿原因无法完全以心力衰竭或液体超负荷解释呼吸衰竭影像学改变*双肺浸润影双肺浸润影累及3个象限浸润影生理改变N/AN/A*VE CORR10L/mi

3、n或CRS40ml/cmH2OARDS柏林诊疗标准：*浸润影不能完全由渗出、塌陷、结节来解释; CT能够用作深入诊疗*VE CORR(校正分钟通气量) =VE x PaCO2/40; CRS为呼吸静止时肺顺应性=潮气量/平台压-PEEP俯卧位通气课堂第6页7ARDS治疗办法:治疗干预程度氧合指数轻度中度重度低潮气量通气高PEEP低-中PEEP无创通气俯卧位通气神经肌肉阻滞剂iNOHFOECOMOECCO2-R俯卧位通气课堂第7页8不一样体位时呼吸生理情况 跨肺压（Ptp）=肺泡压（PA）-胸膜腔内压（Ppl）仰卧位：分为非下垂区和下垂区，肺通气主要集中在非下垂区。俯卧位：不一样区域通气较仰卧位

4、时均匀，肺通气主要集中在下垂区。俯卧位通气课堂第8页9Pleural pressureTranspulmonarypressurePtp = Palv - PplSupine Gradients of Pressure跨肺压胸膜腔内压俯卧位通气课堂第9页10俯卧位通气改进氧合机制3 通气血流改进，V/Q匹配经过俯卧位促进背侧肺泡复张，改进通气血流比值俯卧位通气使气管内分泌物因为重力作用得到良好引流、心脏和纵隔对下垂肺区压迫降低，从而增加通气量，改进病人氧合状态3 ， ，（）：俯卧位通气课堂第10页11俯卧位通气适应症不论任何原因肺水肿，合理使用PEEP仍不能将氧浓度降至60%以下在ALI /A

5、RDS早期，即使没有严重氧合障碍，也能够使用俯卧位通气课堂第11页12王永花.机械通气改进胰腺炎并发ADS 患者症状探讨J.医药论坛杂志.,36(9):119-120.俯卧位通气课堂第12页13李依，董芸.俯卧位通气联合肺复张治疗重症急性胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征临床研究J.实用医院临床杂志,10(6):37-39.俯卧位通气课堂第13页14 俯卧位通气禁忌症俯卧位通气课堂第14页15俯卧位通气并发症皮肤压伤、水肿坏死外周神经损伤肌肉损伤角膜溃疡低血压插管和其它引流管压迫和移位少见：心律失常、视网膜损伤俯卧位通气课堂第15页16病例介绍3床 凌XX，女，48岁诊疗：重症急性胰腺炎高脂血症型胰

6、腺炎高血压病2级（极高危）高脂血症ARDS中度AKI 2级俯卧位通气课堂第16页17病例介绍既往高血压 气管插管接呼吸机辅助呼吸 BMI ：29.3 APACHE ：16分 NRS评分：2分 DVT评分：3分 B评分：12分俯卧位通气课堂第17页18病例介绍患者11天前进食油腻食物后出现上腹疼痛，疼痛猛烈，伴恶心呕吐、至当地就诊，查CT提醒急性胰腺炎，给予抑酸、补液、预防感染等对症处理后疼痛无改进-03-10转至泰州人民医院就诊，收住ICU病房，行间断血液净化治俯卧位通气课堂第18页19病例介绍 3-15出现呼吸困难，行呼吸机无创通气治疗，为深入治疗转至我院俯卧位通气课堂第19页20影像学检验

7、两肺炎症，两侧胸腔积液（左肺显著）胰周肿胀渗出显著俯卧位通气课堂第20页21入院氧合指数147俯卧位通气课堂第21页22病例介绍入院连续气管插管呼吸机辅助呼吸，连续床边CRRT支持中，处于重症急性胰腺炎急性期，合并有多器官功效不全，表现为呼衰、肾衰3-25患者连续尝试脱机并成功拔除气管插管，小便量仍偏少，连续床边CRRT中俯卧位通气课堂第22页23腹内压腹高压在-级之间俯卧位通气课堂第23页24相关检验入院后每日输注白蛋白20g俯卧位通气课堂第24页25相关检验俯卧位通气课堂第25页26日期病情进展治疗护理3.20重症急性胰腺炎诊疗明确，当前炎症情况仍较重，表现为呼衰，肾衰连续气管插管呼吸机辅

8、助呼吸，连续床边CRRT治疗3.25患者血流动力学已基础稳定，尿量少尝试间断脱呼吸机3天并成功脱机拔管，床边CRRT治疗连续，鼻肠管泵入百普力25ml/h，耐受良好3.29今晨呼吸费劲，精神差，血气提醒PCO2 77mmHg床边再次气管插管呼吸机辅助呼吸4. 1患者普通情况可，医生同意实施俯卧位通气俯卧位通气2分钟患者出现心率快，呼吸快，烦躁，被迫停顿改为仰卧位通气4. 4突发快速性心率失常，房颤5%葡萄糖20ml+胺碘酮150mg静推推注托拉噻米，急诊心电图4.11CT扫描见腹腔多个不规则脓腔CT引导下腹腔穿刺置管引流术，抽出脓性液体200ml4.25出现感染性休克症状，烦躁显著，血压降低7

9、5/45mmhg给予加紧输液速度，使用升压药维持血压，镇静治疗，全力抢救。4.29患者家眷要求出院 主要治疗经过俯卧位通气课堂第26页27俯卧位通气俯卧位通气课堂第27页28一、俯卧位通气前人员准备（3-5个人）俯卧位通气课堂第28页29二、俯卧位通气前物品准备减压贴床单俯卧位垫脚垫电极片俯卧位通气课堂第29页30三、俯卧位通气前患者准备镇静。药品准备：能维持稳定血流动力学气道管理：操作前先吸痰，妥善固定导管防止导管脱出或者打折俯卧位通气课堂第30页31四、导管准备俯卧位通气课堂第31页32五、皮肤准备 在实施PPV 时，因为受体位安置、连续时间、患者意识及配合等影响，易出现患者面部水肿、膝盖

10、和骼嵴等关节隆突处压伤4，有报道俯卧位时间过长会造成肩部和胸锁关节骨折5 4 谭德明，潘鹏飞 不一样体位通气在急性呼吸窘迫综合征中应用进展J.当代医药卫生,27( 18) : 2809 2810 5 Gattinoni L，Tognoni G，Pesenti A，et a1 Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failurJ N Engl J Med，345( 8) : 568 573俯卧位通气课堂第32页33讨 论实施俯卧位期间需要注意减压部位有哪些？实施俯卧位通气之前需要做哪些准备？俯卧位通气课堂第33页34视 频俯卧位通气课堂第34页35讨 论 此患者俯卧位通气中止原因？俯卧位通气课堂第35页36出现以下情况应马上停顿俯卧位通气意外脱管气管导管堵塞气管导管过深气道出血吸氧浓度100%，SPO285%或Pao255mmHg连续5分钟心跳骤停心率30次/分超出1分钟连续严重低血压（收缩压60mmHg超出5分钟）其它危急生命情况俯卧位通气课堂第36页37小结ARDS