gerd的症状诊断总结

1、gerd的症状诊断总结gerd的症状诊断总结第1页 中国及亚洲地域胃食管反流病患病率gerd的症状诊断总结第2页亚洲地域胃食管反流病患病率Jung HK. J Neurogastroenterol Motil ; 17(1):14-27.gerd的症状诊断总结第3页亚洲地域胃食管反流病患病率呈上升趋势东亚地域有显著症状GERD患病率5.2%- 8.5%2.5%- 4.8%年1995年1995年年年一项系统性综述对1995年1月年10月发表基于人群胃反流食管病流行病学研究进行分析，结果显示：东亚胃食管反流病发病率由年前2.54.8%增加到年后5.28.5%，呈显著上升趋势Jung HK, et

2、al. J Neurogastroenterol Motil ; 17 (1):14-27.gerd的症状诊断总结第4页中国不一样地域胃食管反流病患病率反流症状发生率为10.19%8新疆克拉玛依市北京1GERD患病率为8.33%每七天反酸、烧心发生率分别为4.07%和7.78%西安 7上海2GERD患病率为6.2%6贵州9GERD患病率为6.9%1. 潘国宗, 等. 中华消化杂志 1999; 19:223-226.2. Ma XQ, et al. Dis Esophagus ; 22:317-322.3. 章宏, 等. 中华消化杂志 ; 27:433-446.4. 熊理守, 等. 中华消化杂志

3、 ; 26(4):239-242.5. Wong WM, et al. Aliment Pharmacol Ther ; 20:803-812.6. 瞿国强, 等. 中国临床保健杂志 ; 12:377-379.7. Wang JH, et al. World J Gastroenterol ; 10:1647-1651.8. 张军汗, 等. 世界华人消化杂志 ; 13:1621-1624.9. 朱键, 等. 世界华人消化杂志 ; 17:2087-2090.消化门诊人群GERD患病率为2.7%安徽内科门诊人群GERD患病率为7.28%浙江 3广东4香港5GERD患病率为2.3%GERD患病率为2

4、.7%gerd的症状诊断总结第5页Systematic Investigation of reflux in China中国消化道疾病系统调查(SILC)SILC研究三大特点多中心流行病学研究北京、上海、西安、武汉和广州五大城市02大样本研究 共纳入18000例居民0103 包含城市和农村人群02GERD诊疗标准采取全球统一标准每七天2天轻度烧心和/或反流、每七天1天中度/重度烧心和/或反流gerd的症状诊断总结第6页中国有明确症状胃食管反流病*患病率为3.1%，不一样地域差异显著2018.616.215上海(n=3151)北京(n=3168)武汉(n=3283)西安(n=3266)10.79

5、.1广州(n=3210)8.44.5患病率(%)107.53.86.75.13.22.7 2.23.71.750每个月最少一次反流症状每七天最少一次反流症状有显著症状GERDSILC研究：一项基于症状GERD多中心(包含北京、上海、西安、武汉和广州)流行病学研究，共纳入18000例居民，以随机分层和多阶段抽样方式，就患者普通情况、采取反流病问卷(RDQ)和按罗马II标准制订问卷进行调查。He J, et al. BMC Gastroenterol ;10:94.*有明确症状GERD定义为每七天2天轻度烧心和/或反流、每七天1天中度/重度烧心和/或反流gerd的症状诊断总结第7页 中国有明确症状

6、GERD患者以反流症状为主症状烧心/胃灼热或返流反流发生率12.7%10.8%8.7%5.3%4.0%2.4%2.8%口中泛酸味令人不适胃容物反流胸骨后灼烧感胸骨后疼痛感烧心He J, et al. BMC Gastroenterol ;10:94.gerd的症状诊断总结第8页 胃食管反流病诊疗现实状况gerd的症状诊断总结第9页Vakil et al. Am J Gastroenterol ;101:19001920胃内容物胃酸:胃内容物中主要损伤成份胃蛋白酶:激活和活性维持依赖于胃酸胆汁:十二指肠-胃-食管反流胃酸胃蛋白酶胆汁 GERD is a condition which devel

7、ops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications.gerd的症状诊断总结第10页蒙特利尔定义 GERD是以症状为基础诊疗疾病胃食管反流病（GERD）定义1 1.Vakil N, et al. Am J Gastroenterol, ; 101: 1900-1920. 经典反流综合征是GERD诊疗关键1 经典烧心和反流症状使患者感到不适就能够诊疗胃食管反流病GERD是因为胃内容物反流引起不适症状和（或）并发症一个疾病症状：烧心、反流、上腹痛、非心源性胸痛、睡眠障碍、 反

8、流性哮喘、反流性咳嗽、声音嘶哑/反流性喉炎、 吞咽困难 并发症：食管炎、Barretts食管、狭窄、腺癌gerd的症状诊断总结第11页GERD是胃内容物反流造成不适症状和/或并发症食管综合征食管外综合征症状综合征食管损伤综合征可能相关明确相关 经典反流症状 反流相关胸痛 反流性食管炎 反流性狭窄 Barrett食管 食管腺癌 反流性咳嗽 反流性喉炎 反流性哮喘 反流性牙侵蚀 咽炎 鼻窦炎 特发性 肺纤维化 复发性中耳炎Vakil N et al. Am J Gastroenterol, :101;190020gerd的症状诊断总结第12页经典反流综合征gerd的症状诊断总结第13页经典反流综合

9、征gerd的症状诊断总结第14页胃食管反流病组成比gerd的症状诊断总结第15页 胃食管反流病诊疗 gerd的症状诊断总结第16页 食管炎内镜下分级 洛杉矶分级（1994年）：现在比较公认A级：粘膜红斑和（或渗出），孤立性糜烂灶。粘膜破损长度不超出5MM。B级：散在粘膜破损中最少有一处长度大于5MM，但破损无融合。C级：粘膜破损在顶端相互融合，围绕食管四面75% of the circumference1 isolated mucosal breaks 5 mm longLA Grade BLA Grade C1 mucosal breaks bridging the tops of fold

10、s but involving 8患者百分比(%)10082806040200NSP(n=80)OCP(n=102)207652基线随访NSP：依据GerdQ评分结构化治疗策略OCP：普通治疗策略Bergquist H, et al. J Clin Gastroenterol ; 47(7):e65-73.gerd的症状诊断总结第54页NSP组治疗后反流症状对日常生活影响程度显著低于OCP组15P=0.0110治疗后反流症状对日常活动影响患者百分比(%)131050OCP(n=134)NSP(n=97)NSP：依据GerdQ评分结构化治疗策略OCP：普通治疗策略Bergquist H, et

11、al. J Clin Gastroenterol ; 47(7):e65-73.gerd的症状诊断总结第55页NSP组治疗患者，GERD相关治疗费用较OCP组降低近二分之一Bergquist H, et al. J Clin Gastroenterol ; 47(7):e65-73.gerd的症状诊断总结第56页GerdQ问卷是内镜筛查有效补充Katz PO, et al. Am J Gastroenterol ;108(3):308-328.gerd的症状诊断总结第57页年中国胃食管反流病治疗共识意见：抑制胃酸分泌是当前治疗GERD主要办法，8周是GERD初始治疗标准疗程烧心、反流经典症状疑

12、诊GERD症状较轻 偶然发作未缓解生活方式改变/H2RAs症状较重 频繁发作未缓解有报警症状，年纪40岁，病人要求或医师认为有必要胃镜检验NERD、REBEPPI经验性治疗初始治疗维持治疗伴RE或反流症状提议大剂量PPI治疗，长久维持PPI经验性治疗：标准剂量PPI 天天2次，时间1-2周初始治疗：PPI推荐采取标准剂量，疗程8周维持治疗：分原剂量或减量维持、间歇治疗、按需治疗三种中华医学会消化病学分会胃肠动力学组. 中华消化杂志. ; 689-690.gerd的症状诊断总结第58页gerd的症状诊断总结第59页治疗主要药品均是PPI，所以短期治疗时无须区分gerd的症状诊断总结第60页质子泵

13、抑制剂（proton pump inhibitors, PPIs）奥美拉唑 瑞典 阿斯特拉 1988上市兰索拉唑 日本 武田 1992上市泮托拉唑 德国 Byk Gulden 1995上市雷贝拉唑 日本 卫材 1998上市埃索美拉唑( 耐信) 美国 上市 Revaprazan （酸泵抑制剂） 韩国 艾普拉唑（Aldenon） 韩国 (丽珠集团取得知识产权) 中国 右兰索拉唑/ Dexlansoprazole Kapidex 日本 gerd的症状诊断总结第61页PPI作用于胃酸分泌最终步骤，所以可抑制基础胃酸分泌及组胺、乙酰胆碱、胃泌素和食物刺激引发酸分泌。与H2受体拮抗剂相比，起效快，抑酸作用

14、强且时间长，服用方便。优势：gerd的症状诊断总结第62页第一代PPIs奥美拉唑OMEPRAZOLE兰索拉唑LANSOPRASZOLE泮托拉唑PANTOPRAZOLgerd的症状诊断总结第63页第一代 PPI 均显著存在着一定不足！奥美拉唑 泮托拉唑 兰索拉唑临床医生经验 - 药代动力学有显著个体差异 - 显著药品间相互作用 - 给药时间与进餐可影响其疗效 - 起效时间较慢，需在服药后2-3天，且需屡次服药才能到达最大制酸效应 - 不能持久抑酸，即使1天2次服药，仍有夜间胃酸反跳发生有待改进 - 症状缓解速度 - 病人疗效一致性 - 降低药品间相互作用gerd的症状诊断总结第64页GCCCAC

15、CTCGCCCGCCTCPatient APatient BWild typeMutationCYP450CYP450Wild typeConcentrationMutationConcentrationTimeTime纯合子强代谢型（homEM） 杂合子强代谢型（ hetEM） 弱代谢型（ PM）不一样基因型个体药代动力学发生改变gerd的症状诊断总结第65页新一代PPIs特征 1.可不一样程度克服第一代PPIs不足. 2.新一代PPIs代表药品为: (1)雷贝拉唑 (Rabeprozole) (2) 埃索美拉唑 (Esomeprazole)gerd的症状诊断总结第66页埃索美拉唑Esome

16、prazole(耐信）抑酸起效最快，连续时间最长久PPI药品独特高pKa值-快速快速持久抑制胃酸-持久第一天快速缓解症状-高效安全可靠、值得信赖-安全gerd的症状诊断总结第67页ESO抑酸效果个体差异更小020406080100n=12耐信 20mg/d 奥美拉唑 20mg/d健康志愿者连续服药后第5 天Andersson T, et al. Aliment Pharmacol Ther ;15:15639.对胃酸分泌抑制* (%)* 5肽胃泌素刺激后胃酸分泌gerd的症状诊断总结第68页著名五交叉试验gerd的症状诊断总结第69页抑酸是治疗胃食管反流病(GERD)关键维持胃内pH4是改进症

17、状和提升治愈率关键1、21. Jonelson Johnson. Gut. 1989; 30: 1523-1525.2. Bell NJ et al. Digestion. 1992; 51: 59-67. 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22胃内pH4时间（小时）8周反流性食管炎RE愈合率()020406080100胃内pH值维持在4以上时间与8周后患者治愈率呈线性相关，时间越长，治愈率越高gerd的症状诊断总结第70页凡含有烧心、反流等经典症状，如无报警症状者即可给予PPI经验性治疗1耐信经验性治疗后，86%烧心、反流患者症状得到有效缓解21. 中华医学会消化病学分会胃

18、肠动力学组. 中华消化杂志. ;689-6902. Johnsson F, et al. Scand J Gastroenterol. ;38(4):354-936%0102030405060708090100耐信抚慰剂耐信抚慰剂 (n=348) (n=92)40mg，qd5天后无症状患者百分比（%）86%gerd的症状诊断总结第71页耐信抑酸更持久耐信服药后第5天，胃内pH 4时间较其它PPI延长约2小时11.Miner P, et al. Am J Gastroenterol. ;101:404-405. 标准剂量胃内pH4时间（小时）耐信雷贝拉唑奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑n=34p=0.0

19、004p0.0001p0.0001p4时间（小时）耐信抑酸更持久1.Rohss K, et al. Clin Drug Invest. ; 24: 1-7. 耐信服药后第5天，胃内pH 4时间较其它PPI延长约2小时1 维持剂量0246810121416耐信雷贝拉唑兰索拉唑泮托拉唑p=0.011n=36p=0.026n=27p4时间较其它PPI延长约2小时1、21.Rohss K, et al. Eur J Clin Pharmacol. ; 60: 531-539.2. Rohss K, et al. Drg Dis Sci. ; 47:954-958.胃内pH4时间（小时）耐信雷贝拉唑耐信

20、奥美拉唑耐信兰索拉唑耐信泮托拉唑p=0.002n=35p0.001n=130p=0.0182n=36p0.001n=320 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1340mg40mg40mg40mg20mg40mg30mg40mg9.87.111.79.79.78.012.17.0gerd的症状诊断总结第74页耐信起效更快速耐信服药后第1天最初5小时，平均胃内pH时间曲线下面积值显著高于雷贝拉唑11.Warrington S, et al. Eur J Clin Pharmacol. ; 62: 585-591.p=0.0001平均胃内pH时间曲线下面积值24名健康受试者随机、

21、交叉接收耐信40mg 或雷贝拉唑20mg，间隔14天洗脱期7344054138004000060000雷贝拉唑 耐信 80000n=2440mg20mggerd的症状诊断总结第75页初 始 治 疗缓解症状提升生活质量治愈食管炎 RENERD BEH2RA或PPIPPIPPIRE+BEPPI大剂量？轻或中度GERDgerd的症状诊断总结第76页药品治疗：推荐意见Katz PO, et al. Am J Gastroenterol ;108(3):308-328;8周PPI治疗可缓解症状，同时促进糜烂性食管炎愈合。强烈推荐高等级证据第8周时糜烂性食管炎愈合率显著更高第4周时显著改进GERD患者症状

22、gerd的症状诊断总结第77页药品治疗：推荐意见Katz PO, et al. Am J Gastroenterol ;108(3):308-328;PPI起始治疗为每日1次，早餐前服用。强烈推荐中等级证据对每日1次治疗仅个别有效患者，依据夜间症状、作息时间和/或睡眠障碍，考虑调整给药时间和/或每日2次给药。强烈推荐低等级证据gerd的症状诊断总结第78页耐信快速缓解GERD症状，用药第1天马上起效2、31.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组. 中华消化杂志. ;689-690.2. Richter JE, et al. Am J Gastroenterol ;96:65665. 3. Kah

23、rilas PJ, et al.Aliment Pharmacol Ther.;14:1249-58.胃食管反流病(GERD)初始治疗目标 缓解症状1(n=2425)(n=1247)05101520253035404550Richter，et alKahrilas P.J.，et al 奥美拉唑40mg,qd20mg,qdp 0.0005耐信用药第1天烧心症状缓解患者 (%)45%p=0.01332%47%37%gerd的症状诊断总结第79页1. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组. 中华消化杂志. ;689-690.2. Pace F et al. Aliment Pharmacol The

24、r. Aug 15;22(4):349-56.胃食管反流病(GERD)初始治疗目标提升生活质量1 451个中心、6017名GERD患者，耐信40mg治疗4周后，QOLRAD评分显著提升2QOLRAD: Quality of life in reflux and dyspepsia, 胃食管反流及消化不良生活质量量表 评分越低，对患者生活质量影响越大* p0.0001睡眠社会/生理01234567情绪进食活动基线耐信治疗4周后*QOLRAD评分gerd的症状诊断总结第80页胃食管反流病(GERD)初始治疗目标 治愈食管炎1大规模临床研究显示：耐信 40mg治疗反流性食管炎(RE) 4周和8周愈合

25、率均显著高于奥美拉唑、兰索拉唑和泮托拉唑2、3、41.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组. 中华消化杂志. ;689-6902.Kahrilas PJ, et al. Aliment Pharmacol Ther. ; 14: 1249-1258.3. Castell DO, et al. Am J Gastroenterol. ; 97: 575-583. 4. Labenz, et al. Aliment Pharmacol Therap. ; 21:739-746.Kahrilas et aln=1247Castell et aln=5241Labenz et aln=3161第4周第8

26、周第8周第4周第8周第4周耐信奥美拉唑兰索拉唑 泮托拉唑* P0.05* P0.001* P=0.0001愈合率（）*10064.775.174.575.979.48188.89294.192.695.586.96090*7080gerd的症状诊断总结第81页耐信治疗反流性食管炎(RE)愈合率更高18项随机对照临床研究荟萃分析显示：耐信治疗反流性食管炎(RE)8周愈合率优于奥美拉唑；而兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑与奥美拉唑相当1耐信汇总1.Edwards, et al. Aliment Pharmacol Ther. ; 15: 1729-1736.兰索拉唑汇总雷贝拉唑汇总泮托拉唑汇总0.80

27、 0.90 1.0 1.10 1.20支持奥美拉唑相对风险支持其它PPIgerd的症状诊断总结第82页埃索美拉唑40mg治疗8周后，反流性食管炎愈合率显著优于雷贝拉唑与其它PPI兰索拉唑汇总泮托拉唑汇总雷贝拉唑汇总耐信汇总0.800.800.900.90支持奥美拉唑1.01.101.10支持其它PPIRR=1.081.201.20一项荟萃分析纳入18项研究，结果显示只有埃索美拉唑治疗反流性食管炎8周愈合率优于奥美拉唑，而雷贝拉唑、兰索拉唑和泮托拉唑愈合率与奥美拉唑相当。Edwards SJ, et al. Aliment Pharmacol Ther ; 15(11):1729-1736.ge

28、rd的症状诊断总结第83页 NERD和反流性食管炎之间症状严重程度无差异。gerd的症状诊断总结第84页gerd的症状诊断总结第85页药品治疗：推荐意见Katz PO, et al. Am J Gastroenterol ;108(3):308-328;有夜间反流客观证据患者，假如需要，可在PPI日间治疗基础上睡前加服H2受体拮抗剂，但有可能在服用几周后出现快速耐药。有条件推荐低等级证据夜间酸突破（nocturnal acid breakthrough） 每日2次饭前服用PPI者, 夜间(22:00-06:00)胃内pH 60 分钟。gerd的症状诊断总结第86页合并裂孔疝GERD患者需更高剂

29、量PPI治疗Peng S, et al. J Gastroenterol Hepatol ;27: 893898 76名GERD患者（经典反流症状、基线24小时食管pH监测异常、上消化道内镜检验）pH异常患者（N=76）裂孔疝（N=13）无裂孔疝（N=63）53.2% pH正常（N=7）46.8% pH异常（N=6）90.5% pH正常（N=57）9.5% pH异常（N=6）100% pH正常（N=6）100% pH正常（N=6）埃索美拉唑40mg/日，4周埃索美拉唑80mg/日，4周*中国使用剂量为40mg/日gerd的症状诊断总结第87页GERD维持治疗方法 停药后六个月80-90%复发原

30、剂量或减量维持间歇用药按需治疗PPIgerd的症状诊断总结第88页GERD维持治疗方法Best Practice & Res Clin Gastroenterol ;24: 905921连续维持（数月）Continuous （months）间断维持（数周）Intermittent（weeks）按需维持（数天）“On-demand ”(days）治疗序列gerd的症状诊断总结第89页GERD维持治疗按需治疗对以控制症状为主要目标者，是合理选择PPI按需治疗复发率显著高于连续治疗反流性食管炎黏膜愈合后不推荐按需治疗PPI减量或停用主要风险是症状加重是否进行维持治疗，取决于患者症状对生活质量影响PP

31、I应用3个月后，多数患者依从性降低Aliment Pharmacol Ther ;26:195204Aliment Pharmacol Ther ;24:377385gerd的症状诊断总结第90页不一样疾病治疗最正确抑酸水平和时限DU愈合要求 pH 3, 天天18hGERD pH 4，天天18h PU出血治疗 pH 6，天天20h 根除Hp pH 5，天天18hgerd的症状诊断总结第91页内镜诊疗慢性胃炎且食管黏膜无破损如伴有烧心 (胸骨后灼热感)、 反流(有液体或食物从胃部向上移动至咽喉或口中)上腹部疼痛、恶心、嗳气、反酸等非特异性消化不良症状GerdQ 评分阳性2 内镜诊疗慢性胃炎并不能

32、排除GERD1. Tack J, Talley NJ et al . Gastroenterology ; 130:146614792. Dent J, et al. GUT ;56 (Suppl III):A75 abstract OP-G-328 and oral presentation at UEGW , Paris.GerdQ 评分阴性慢性胃炎诊疗：GERD 慢性胃炎内镜诊疗慢性胃炎时，对有烧心或反流症状患者应考虑合并诊疗GERD1gerd的症状诊断总结第92页按照慢性胃炎治疗达不到GERD治疗目标症状治疗方案抑酸要求治疗目标1. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组. 中华消化杂志. ; 689-690.2. 李瑜元。中华消化杂志 ;21(11):645-646.3. 中华医学会消化病学分会。胃肠病学 ；11（11 ）：674684. 诊疗慢性胃炎H2RA、抗酸剂或PPI治疗12周3pH 3 天天12小时以上2 缓解上腹部疼痛、恶心、 嗳气 、反酸等消化不良症状3 改进胃黏膜炎症3 促进胃动力3GERD 慢性胃炎以标准剂量PPI进行8周初始治疗并进行长久维持1pH 4 天天18小时以上2 缓解症状、提升生活质量1 治愈食管炎1 维持症状持久缓