copd发病机制和诊疗

1、copd发病机制和诊疗copd发病机制和诊疗第1页主要内容COPD定义、疾病负担、诊疗现实状况、危险原因COPD机制COPD诊疗及分级copd发病机制和诊疗第2页慢性阻塞性肺疾病（COPD）定义COPD 是一个常见以连续性气流受限为特征能够预防和治疗疾病，气流受限通常为进展性，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体慢性炎性反应增强相关。COPD 定义并未使用术语慢性支气管炎和肺气肿，并排除哮喘（可逆性气流受限）。 临床表现包含：呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰。上述症状急性恶化（加重）事件经常发生。copd发病机制和诊疗第3页COPD疾病负担COPD是全球疾病和死亡主要原因。COPD带来经济和社会负担巨大且

2、不停增加。未来数十年内，因为全球人口老龄化和连续暴露于COPD危险原因，预计COPD患病率和疾病负担会继续上升。copd发病机制和诊疗第4页5研究人群: 20,000 人，年纪 40 岁 以上COPD 总体患病率为 8.2%，以性别进行划分，男性患病率为12.4%，女性为5.1%Zhong et al. AJRCCM ;176:753-760中国COPD患病率一项大型、基于人群调研copd发病机制和诊疗第5页中国COPD死亡率 城市居民主要疾病死亡组成占总死亡数(%)农村居民主要疾病死亡组成占总死亡数(%)1恶性肿瘤26.33脑血管病23.372心脏病20.88恶性肿瘤23.113脑血管病20

3、.23心脏病17.864呼吸系统疾病11.04呼吸系统疾病14.155损伤和中毒外部原因6.16损伤和中毒外部原因8.496内分泌、营养和代谢疾病2.93消化系统疾病2.377消化系统疾病2.74其它疾病2.038其它疾病1.55内分泌、营养和代谢疾病1.669泌尿、生殖系统疾病1.16泌尿、生殖系统疾病1.0110神经系统疾病0.94诊疗不明0.73中国慢性病汇报. 中国疾病预防控制中心. . 中国卫生统计年鉴 年:全国死亡人数128万，占总死亡人数17.6%。copd发病机制和诊疗第6页在中国，COPD被严重诊疗不足740%35%30%25%20%15%10%5%0%35.1%35.3%6

4、.5%占COPD患者百分比曾被确诊为肺气肿、哮喘、支气管炎或COPD无症状经肺功效测试诊疗在调查中，全部被诊疗为COPD患者中，仅有35.1%患者以往曾被确诊为肺气肿、哮喘、支气管炎或COPD，提醒COPD被严重诊疗不足。Zhong et al. AJRCCM ;176:753-760copd发病机制和诊疗第7页相当多数COPD患者对病情严重度认知不足8Rennard S, et al. Eur Respir J ; 20:799805认为病情轻中度患者百分比75.2% 60.3% 35.8%客观反应呼吸困难程度：轻重认为病情为轻度患者百分比认为病情为中度患者百分比认为病情为重度患者百分比主观

5、感知病情严重度：轻重呼吸困难量表(MRC)评分严重度%copd发病机制和诊疗第8页中国COPD患者治疗不足： 用药依从性差约半数患者自行减量或停药9何权瀛等. 中国实用内科杂志 ;29(4):354-357.自行减量（约49%）Q34：您会经常不经医生私自降低用药剂量或次数吗？否Q35：假如您感觉好和认为不需要时，您会停顿药品治疗吗？自行减量（49%）否自行停药（47%）否copd发病机制和诊疗第9页吸烟职业暴露（粉尘、化学品和烟雾）被动暴露于烟草烟雾（也称为环境中烟草烟雾，ETS）室内与室外空气污染基因感染社会经济地位老龄化人口COPD危险原因肺成长发育注：最常见风险原因是烟草烟雾。 cop

6、d发病机制和诊疗第10页主要内容COPD定义、疾病负担、诊疗现实状况、危险原因COPD机制COPD诊疗及分级copd发病机制和诊疗第11页COPD发病机制: 慢性炎症增强反应12吸烟（其它刺激物） 蛋白激酶弹性蛋白酶组织蛋白酶金属基质蛋白酶 肺泡壁破坏 (肺气肿)粘液高分泌CD8+ T淋巴细胞 肺泡巨噬细胞上皮细胞 纤维化(闭塞性细支气管炎)成纤维细胞单核细胞中性粒细胞趋化因子Barnes PJ. Med Princ Pract ;19:330-8.copd发病机制和诊疗第12页小气道疾病气道炎症气道纤维化，管腔黏液栓气道阻力增加肺实质破坏肺泡附着点或支撑结构丧失弹性回缩力下降气流受限COPD

7、中气流受限机制copd发病机制和诊疗第13页COPD急性加重诱发原因和本质 Wedzicha JA & Seemungal TA. Lancet ;370:786-796.全身炎症支气管炎症、水肿和黏液呼气气流受限心血管合并症AECOPD症状动态过分充气COPD气道炎症效应诱发原因细菌病毒污染AECOPD：COPD急性加重copd发病机制和诊疗第14页主要内容COPD定义、疾病负担、诊疗现实状况、危险原因COPD机制COPD诊疗及评定copd发病机制和诊疗第15页copd发病机制和诊疗第16页肺功效检验:FEV1 和FVC正常曲线1234561234容积（升）时间（秒）FVC5FEV1 = 4

8、LFVC = 5LFEV1/FVC = 0.8FEV1：第一秒用力肺活量FVC：用力肺活量copd发病机制和诊疗第17页肺功效检验：阻塞性疾病容积（升）时间（秒）54321123456FEV1 =1.8LFVC = 3.2LFEV1/FVC = 0.56正常阻塞性FEV1：第一秒用力肺活量FVC：用力肺活量copd发病机制和诊疗第18页诊疗与评定: 关键点如患者有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，以及COPD危险原因暴露史，则应考虑COPD临床诊疗。基于以上临床情况，确诊COPD还需要做肺功效检验。若吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC 0.70，即可确定存在连续性气流受限，从而确诊COPD。FEV1/

9、FVC: 第一秒用力肺活量/用力肺活量copd发病机制和诊疗第19页 确定疾病严重度，以及疾病对患者健康情况影响及未来事件（如急性加重、住院或死亡）风险，并最终指导治疗。COPD评定:目标 copd发病机制和诊疗第20页COPD评定系统：症状评定：评定患者当前症状水平肺功效评定：评定肺功效异常程度急性加重风险评定：评定急性加重风险合并症评定：评定合并症存在copd发病机制和诊疗第21页 COPD评定系统：症状评定：评定患者当前症状水平肺功效评定：评定肺功效异常程度急性加重风险评定：评定急性加重风险合并症评定：评定合并症存在copd发病机制和诊疗第22页COPD评定症状评定采取肺功效检验评定气流

10、受限程度评定急性加重风险评定合并症采取 COPD 评定测试 （CAT） COPD控制问卷（CCQ）mMRC（改良英国医学研究理事会）问卷copd发病机制和诊疗第23页COPD 评定测试（CAT）：评定COPD患者健康情况损害情况单维问卷，包含8个项目。().COPD控制问卷（CCQ）：评定COPD患者临床控制情况自我管理问卷，包含10个项目。mMRC问卷：仅仅是一个评定呼吸困难指标。症状评定方法copd发病机制和诊疗第24页CAT网上下载地址 /CAT问卷copd发病机制和诊疗第25页CCQ问卷CCQ网上下载地址 http:/www.ccq.nlcopd发病机制和诊疗第26页mMRC问卷mMR

11、C分级 mMRC评定呼吸困难严重程度 mMRC分级0 我仅在费劲运动时出现呼吸困难 mMRC分级1 我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短 mMRC分级2 我因为气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息 mMRC分级3 我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气 mMRC分级4 我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难 柳涛，蔡柏蔷，中国呼吸与危重监护杂志 ;11(1):1-12copd发病机制和诊疗第27页COPD评定系统症状评定肺功效评定急性加重风险评定合并症评定GOLD copd发病机制和诊疗第28页COPD气流受限严重度分级标准*GOLD *基于支气管

12、舒张剂后FEV1。FEV1：第一秒用力肺活量；FVC：用力肺活量copd发病机制和诊疗第29页COPD评定系统症状评定肺功效评定急性加重风险评定合并症评定GOLD -P12-15copd发病机制和诊疗第30页评定急性加重风险采取急性加重史、急性加重住院史和肺功效检验，评定急性加重风险，若患者：a. FEV1预计值 50% 或b. 过去一年内发生2次急性加重 或c. 过去一年内发生1次因急性加重住院均提醒急性加重风险增加。GOLD FEV1：第一秒用力肺活量copd发病机制和诊疗第31页两种常见急性加重定义方法基于症状 vs 基于事件*研究显示有50%急性加重未被汇报当前大个别教授提议两种方法结

13、合使用，可防止漏诊定义优点缺点基于症状从“患者汇报结果(PROs)”角度出发，基于患者症状改变 经过回顾分析患者症状日志卡，发觉还未汇报COPD急性加重依从性差回顾性信息基于事件直接易于统计常见于COPD临床研究受限于患者对于急性加重识别能力及健康医疗资源可取得性可能低估COPD急性加重频率*Trappenburg JCA, et al. Eur Respir J.;37:1260-8. copd发病机制和诊疗第32页COPD急性加重评定工具：EXACT问诊需要包括内容呼吸系统咳嗽咳痰呼吸困难胸闷其它活动受限疲劳或虚弱心理状态睡眠障碍Leidy NK, et al. Health Value

14、;13(8):965-75. Jones PW, et al. CHEST ; 139(6):13881394EXACT （Exacerbations of Chronic Pulmonary Disease Tool）：慢性肺部疾病急性加重工具EXACT14个问题9. 今天呼吸困难10. 今天呼吸困难怎样15. 需护理呼吸短促17. 室内呼吸短促19. 室外呼吸短促2. 今天咳嗽3. 咳嗽时有黏痰1. 胸部压迫感6. 胸部不适8. 胸部紧缩感4. 咳痰困难20. 虚弱/疲惫21. 睡眠不安23. 害怕/担心编号和描述copd发病机制和诊疗第33页COPD评定系统症状评定肺功效评定急性加重风险

15、评定合并症评定GOLD -P12-15copd发病机制和诊疗第34页评定COPD合并症COPD 患者发生以下疾病风险升高：心血管疾病骨骼肌功效障碍代谢综合征骨质疏松症抑郁症肺癌GOLD -P10 这些合并症可发生于轻度、中度或重度气流受限患者，并独立影响死亡率和住院率，应主动检验，若存在合并症，应给予合理治疗。copd发病机制和诊疗第35页Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised . P13，P15优选CAT，仅在

16、无法使用CAT时，才考虑使用mMRC。同时，不提议使用1种以上量表，因可能造成混同。CAT评分临界点为10分。mMRC2分可作为呼吸困难单一症状评定临界点，但无法换算成复合症状评定临界点，使用者需注意评定其它症状。 在强调急性加重频率同时，也关注急性加重严重程度。 新增一个COPD急性加重风险评定方法，即既往1年中因急性加重住院史，“1次因急性加重住院”提醒高风险。GOLD 对COPD综合评定更新copd发病机制和诊疗第36页COPD综合评定GOLD -P15-16CAT：COPD评定测试mMRC：改良英国MRC呼吸困难指数假如CAT10（或mMRC 0-1）:少症状(A或C)假如mMRC 2

17、 或 CAT 10:多症状(B或D)假如是GOLD 1 或 2期；而且既往1年没有或只有1次急性加重；而且既往1年没有因急性加重住院: 低风险 (A 或 B)假如是GOLD 3 或 4期，或每年有2次或2次以上急性加重；或每年有1次或1次以上因急性加重住院: 高风险 (C 或 D)患者现在属于以下4个类别之一：A: 少症状，低风险B: 多症状，低风险C: 少症状，高风险D: 多症状，高风险首先评定症状其次评定急性加重风险综合评定风险 ( 气流受限GOLD分级标准)风险 （急性加重史）2急性加重史 或 1因急性 加重住院 1急性加重史 且 未因急性 加重住院 0(C)(D) (A)(B)CAT 15 小时/天）能够提升慢性呼吸衰竭患者生存率。机械通气支持：对于某类患者，尤其是有日间高碳酸血症患者，联合使用无创通气以及长久氧疗可能有效。能够提升生