原发性肝癌诊疗规范方案年

1、学习资料收集于网络,仅供参考原发性肝癌诊疗规范2022 ,HCC）、肝内胆管癌原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）及 HCC-ICC 混合型三种不同病理类型,三者发病机制、生物学行为、组织学形状及 therapy 、预后等方面差异较大；肝细胞癌占到 85-90% ,本规范中的肝癌指 肝细胞癌 ；1 筛查1.1 辅检超声检查：略；CT：常规使用CT 平扫 + 增强,检出及诊断小肝癌才能总体略逊于MRI ；更多用于肝癌局部治疗的疗效评判,特殊是经肝动脉化疗栓塞（势；TACE）后碘油沉

2、积观看有优MRI ：常规采纳平扫 + 增强扫描,系临床肝癌检出、诊断、疗效评判的常用影像技术；（“ 快进快出” 是肝癌CT/MRI扫描的诊断特点； ）急性肝癌破裂出血治疗等；DSA：侵入性创伤性操作,多用于肝癌局部治疗或正电子发射运算机断层成像（价淋巴结转移及远处器官的转移；PET/CT ）：优势在于： 1、对肿瘤分期,可全面评 2、再分期：可精确显示解剖结构发生变化后或解剖结构复杂部位的复发转移灶；3、疗效评判：更敏锐、精确；4、指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位；5、评判肿瘤的恶性程度及预后；肝穿刺活检 ：1、具有典型肝癌影像学特点的占位性病变、符合肝癌临床诊断标准的病人,通常不需要以诊

3、断为目的的肝穿刺活检；2、缺乏典型肝癌影像学特点的占位性病变,肝穿刺活检可获得病理诊断,意义重要；1.2 肝癌的血清学分子标记物AFP 是当前诊断肝癌常用而重要的方法；诊断标准：AFP400ug/L,排除 慢性 /活动性肝炎 、 肝硬化 、睾丸 或卵巢胚胎源性肿瘤 及怀孕 等；约 30% 肝癌病人 AFP 水平正常,检测 甲胎蛋白异质体 ,有助于提高诊断率；其他： -L- 岩皂苷酶、反常凝血酶原等；1.3 肝癌的病理学诊断免疫组化检查：常用的肝细胞性标志物有：Hep Par-1 、GPC-3 、CD10 、Arg-1及 GS 等；常用的胆管细胞标志物有：CK7 、CK19 、MUC-1等；余略

4、；学习资料学习资料收集于网络,仅供参考2 诊断2.1 乙型肝炎或丙型肝炎,或任何缘由引起肝硬化者,至少每隔6 个月行一次超声检查及 AFP 检测,发觉：肝内直径 2cm 结节,动态增强MRI 、动态增强CT、超声造影及普美显动态增强 MRI 四项检查中,至少两项显示有动脉期病灶明显强化、门脉或推迟期强化下降的“ 快进快出” 典型特点,就可作出肝癌的临床诊断；肝内直径 2cm 的结节,上述四种影像学检查中只要有一项典型的肝癌特点,即可诊断为肝癌；2.2 乙型肝炎或丙型肝炎,或者有任何缘由引起肝硬化者,随访发觉：肝内直径 2cm 结节,如上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌特点,可进行

5、肝穿刺活检,或每2-3 个月亲密的影像学随访以确立诊断；肝内直径 2cm 结节,上述四种影像学检查无典型的肝癌特点,就需肝穿刺活检以明确诊断；2.3 乙型肝炎或丙型肝炎,或任何缘由引起肝硬化者,如AFP 上升,特殊连续上升,应行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断；如未 发觉肝内结节,在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下,应亲密随访AFP 水平及每隔2-3个月一次的影像学复查；3 分期3.1 performance status,PS 分级 体力状况0 正常活动；1 症状轻,生活自理,可从事轻体力活动；2 能耐受肿瘤的症状,生活自理,白天卧床不超过 50% ；3 肿瘤症状

6、严峻,白天卧床50% ,可起床站立,部分生活自理；4 病重,卧床不起；5 死亡；3.2 Child-Pugh status 临床项目 1 分 2 分 3 分肝性脑病 无 1-2 3-4 腹水 无 轻度 中重度总胆红素34 34-51 51 白蛋白 35 28-35 28 凝血酶原时间延长4 4-6 6 A：5-6 分； B：7-9 分； C：10 分学习资料学习资料收集于网络,仅供参考HCC 全身状况PS=0-2 PS=3-4 肝功能Child-Pugh A/B Child-Pugh C 5cm 肝外转移无无4 个有有IIIb 期IV 期血管侵害肿瘤 1 个2-3 个5cm 3cm 3cm I

7、Ib 期IIIa 期Ia 期Ib 期IIa 期手术手术切除手术TACE TACE TACE 对症支切除TACE 切除手术切除全身全身持治疗消融消融 /+TACE TACE 全身治疗治疗治疗肝移植（ 索拉菲手术手术尼切除切除/FOLFOX放疗放疗（UCSF）4 等）学习资料学习资料收集于网络,仅供参考4 Therapy 4.1 手术外科手术是肝癌的首选治疗方法,但肝癌患者多合并有肝硬化,确诊时多已达中晚期,获得手术机会的仅 20-30% ；4.1.1 术前肝功能储备之评估基于 PS 评估患者的全身情形,以 Child-Pugh 评分、吲哚氰绿（ ICG）清除试验或瞬时弹性成像测定肝脏硬度以评估肝

8、功能储备情形；一般认为： Child-Pugh A级、ICG15 20-30% 是实施手术的必要条件；余肝体积占标准肝体积的 40% （肝硬化病人） ,或 30% 以上（无肝硬化患者）也是实施手术切除的必要条件；4.1.2 肝癌切除的适应症Ia 期、Ib 期、IIa 期肝癌是手术切除的首选适应症；直径3cm肝脏功能储备好的肝癌,切除较之射频消融,其远期疗效更好；部分 IIb 期、 IIIa 期肝癌患者,谨慎术前评估后手术治疗可获得更好疗效；肿瘤数目3 枚的多发肝癌患者可能从手术获益；肿瘤数目 3 枚,即使已手术切除,多数情形下其疗效并不优于 TACE 等非手术治疗 ；对于其他 IIb 期、II

9、Ia 期肝癌患者, 如下情形也可考虑手术切除：肿瘤数目 3 枚,但局限于同一段或同侧半肝脏,或可同时行术中射频消融处理切除范畴外的病灶；合并门静脉主干或分支癌栓者,如肿瘤局限于半肝,预期术中癌栓可完整切除或取净,可考虑手术切除并经门静脉祛栓,术后结合TACE、门静脉化疗或其他全身治疗；如合并胆管癌栓且伴梗阻性黄疸,肝内病灶亦可切除的患者；伴肝门部淋巴结转移者,切除肿瘤 的同时行淋巴结清扫或术后外放射治疗；四周脏器受侵害,可一并切除者；4.1.3 根治性切除标准 术中：略；术后：术后 2 个月行超声、 CT、MRI （必需上述两项）检查未发觉肿瘤病灶；术 2 个月 AFP 定量测定,其水平在正常

10、范畴（极个别患者降至正常的 前 AFP 上升,术后 时间超过 2 个月；）4.1.4 术前帮助手段 切除范畴较大导致余肝体积过少或顾忌余肝之功能,是阻碍根治性切除的主要原 因；方法：术前 TACE 使部分患者的肿瘤缩小后再切除；经门静脉栓塞（PVE）或门静脉结扎（PVL）主瘤所在半肝,使余肝代偿性增大后再切除；因其需要 4-6 周时间等待对侧肝体积增大,可考虑与 TACE 联合；联合肝脏分隔与门静脉结扎的二步肝切除术（为削减等待期间肿瘤进展的风险,ALPPS）是近年来进展的新技术,适用于预期残余肝脏体积占标准体积不足 30-40% 的患者；经过 I 期肝脏分隔或离断和患侧梦境买分支结扎后,健侧

11、剩余肝脏体积 （FLR）一般在 1-2 周后增生 30-70% 以上,学习资料学习资料收集于网络,仅供参考FLR 占标准肝脏体积至少 30% 以上,可接受安全的 II 期切除；余介绍略；禁忌症：存在不行切除的肝外转移灶；（何谓不行切除？）严峻的门脉高压证；全身麻醉风险高及一般状况较差不能耐受大手术的患者；并发症、高死亡率；4.1.5 术前治疗I 期手术后 FLR 中有肉眼可见肝癌结节；此术高对于不行切除肝癌：肝动脉结扎插管、TACE、外放射等可致肿瘤降期而获得手术机会,降期后切除的肝癌患者可获得较好的长期生存成效；对于可切除肝癌,术前TACE 并不能改善患者生存；4.1.6 术后治疗（ 转移复

12、发的防治 ）肝癌术后 5 年肿瘤复发、转移率高达 心发生相关；故需亲密随访；40-70% ,与术前可能存在微小播散灶或多中高危复发者, TACE 可能有肯定疗效；伴有门静脉癌栓的患者,术后经门静脉置管化疗联合肝动脉化疗栓塞,可延长患者生存；干扰素庞大争议,仅举荐用于合并慢性乙肝背景的肝癌术后患者；4.2 肝移植（略）4.3 局部消融治疗削减复发延长生存仍存在包括射频消融 （RFA）、微波消融（MWA ）、冷冻治疗、 高功率超声聚焦消融 （ HIFU ）、无水乙醇注射治疗（PEI）等,常用超声引导；路径：经皮、腹腔镜或开腹；肝包膜下的肝癌,特殊是突出肝包膜外的肝癌,经皮穿刺风险较大,或影像学引导

13、困难的肝癌,考虑开腹或经腹腔镜消融；4.3.1 适应症 ：单个肿瘤直径 5cm ；肿瘤结节不超过 3 个、最大肿瘤直径 3cm ；无血管、胆管及邻近器官侵害及远处转移；肝功能分级 Child-Pugh A/B 级的肝癌患者,可获得根治性的成效；不能手术的直径 3-7cm 的单发肿瘤或多发肿瘤,可联合 TACE；4.3.2 要求 ：肿瘤距肝门部肝总管、 左右肝管的距离至少为5mm ；不举荐对 5cm的病灶单纯施行消融治疗；多个病灶或更大的肿瘤,依据患者肝功能情形,实行前TACE+ 消融联合治疗为宜；消融范畴力求包括 复杂情形下建议适当扩大消融范畴；5mm 的癌旁组织,以获得安全边缘；4.3.3

14、直径5cm 的肝癌：首选手术切除；对于 2-3 个癌灶位于不同区域,或位居肝脏深部或中心型 5cm 的肝癌,局部消融可达到手术之成效,获得微创下根治性消融；4.3.4 消融术后评估随访局部疗效评估之规范：术后 1 个月复查肝脏动态增强 CT 或 MRI ,或超声造影；消融成效分为：完全消融：动态增强CT 或 MRI 扫描,肿瘤所在区域低密度,动脉期未见强化； 每隔 2-3 月复查肿瘤标志物、彩超 MRI 或 CT；不完全消融：肿瘤病灶内学习资料学习资料收集于网络,仅供参考局部动脉期强化；可再次消融治疗；舍弃消融,改用其他方法；4.4 TACE 2 次消融后仍有肿瘤残留,视为消融治疗失败,应肝癌

15、非手术治疗的最常用方法之一；经 4-5 次 TACE 治疗后肿瘤仍连续进展,考虑换用或联合其他治疗方法；4.4.1 适应症IIb 期、 IIIa 期、 IIIb 期的部分病人,肝功能 Child-Pugh A/B 级, ECOG（ZPS评分,约同 PS）评分 0-2 ；可手术切除,由于其他缘由（高龄、严峻肝硬化）不能 /不愿接受手术治疗的 Ib 、IIa 期病人；多发结节型肝癌；门静脉主干未完全堵塞,或虽完全堵塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成； 肝肿瘤破裂出血或肝动脉-门静脉分流造成门静脉高压出血；掌握局部疼痛、出血及栓堵动静脉瘘； 肝癌切除术后, DSA 造影早期发觉残癌或复发灶,同时

16、予介入治疗；4.4.2 禁忌症肝功能严峻障碍（Child-Pugh C 级）,包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征；凝血功能严峻减退,且无法订正；门静脉主干被癌栓完全栓塞,侧支血管形成少；合并活动性肝炎或严峻感染且不能同时治疗者；肿瘤远处广泛转移,估量生存时间 3mon ；恶液质或多器官功能衰竭者；肿瘤占全肝比例70% 癌灶（肝功能基本正常,可考虑采纳少量碘油乳剂分次栓塞）；外周血白细胞 /PLT 显著削减,WBC 3.0*109/L （非肯定禁忌,如脾功能亢进患者与化疗性白细胞削减有所不同）,血小板 50*109/L ；肾功能障碍,肌酐清除率30ml/min 或肌酐 2mg/dl；4.

17、4.3 操作分类肝动脉灌注化疗；肝动脉栓塞：单纯栓塞肝肿瘤的供血动脉；肝动脉化疗栓塞：化疗药物与栓塞剂混合,经肿瘤的供血动脉支注入；TACE 治疗最常用的栓塞剂为碘油乳剂、标准化明胶海绵颗粒、药物洗脱微球；操作时,先灌注一部分化疗药物（关注时间应20min ）,后将另一部分化疗药物与碘油混合成乳剂进行栓塞（碘油用量 5-20ml ,不超过 30ml ）；透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否显现门静脉小分支为界限；碘油乳剂栓塞后加用颗粒栓塞剂；4.4.4 术后常见不良反应发热、疼痛：肝动脉栓塞后引起局部组织缺血、坏死；恶心、呕吐：化疗药物相关；不良反应连续约 5-7 天,对症处理后绝大

18、多数患者可完全复原；4.4.5 随访建议第 1 次 TACE 治疗后 3-6 周复查 CT 和/ 或 MRI 、肿瘤标志物、生化血 Rt 等；如影像学检查显示肝脏的瘤灶内碘油沉积浓密、瘤组织坏死并无增大、无新病灶,学习资料学习资料收集于网络,仅供参考临时不做 TACE 治疗；后续 TACE 视随访随访结果及患者身体状况打算,随访时间每1-3个月或更长时间；目前主见综合 TACE 治疗,即 TACE 联合其他治疗方法；4.5 放疗4.5.1 外放射治疗伴有门静脉 / 下腔静脉癌栓或感外转移的IIIa 期、IIIb 期肝癌患者, 多属于姑息性放疗,部分患者肿瘤缩小或降期,可获得手术切除机会；对肝外

19、转移的患者,外放疗可减 轻疼痛、梗阻或出血等症状,使肿瘤进展减缓,延长生存期；中心型肝癌切缘距肿瘤1cm 的窄切缘术后可帮助放疗；4.5.2 内放射治疗 略；4.6 全身治疗 没有禁忌症的晚期患者,全身治疗可减轻肿瘤负荷,改善肿瘤相关症状,提高生活 质量,延长生存时间；4.6.1 抗肿瘤治疗 4.6.1.1 分子靶向药物 索拉菲尼仍是唯独获得批准的治疗晚期肝癌的分子靶向药物,常规举荐 400mg po bid ；可用于 Child-Pugh A/B 4.6.1.2 系统化疗级的患者, A 级较 B 级获益更大；化疗药物不但激活乙肝病毒复制,仍损耗患者的肝功能,加重肝炎肝硬化,导致不 良后果；含

20、奥沙利铂的 FOLFOX4 方案 在整体反应率、疾病掌握率、无进展生存期、总生存期方面, 均优于传统化疗方案；故奥沙利铂在我国被批准用于治疗不适合手术切除或局部治疗的局部晚期转移性肝癌；适应症：合并有肝外转移的晚期病人；虽为局部病变,但不适合手术治疗和TACE 的患者, 如肝脏充满性病变或肝血管变异；合并门静脉主干或下腔静脉癌栓者；多次 TACE 术后肝血管堵塞和 / 或 TACE 治疗后复发的患者；禁忌症： ECOG PS 2 分,Child-Pugh7 分；白细胞计数3.0*109/L 或中性粒细胞计数1.5*109/L , PLT60*109/L ,血红蛋白 90g/L ；肝、肾功能明显

21、反常,转氨酶 5 倍正常值和 / 或胆红素明显上升2 倍正常值,白蛋白28g/L ,肌酐正常值上限,肌酐清除率50ml/min；感染、发热、出血倾向、中大量腹水、肝性脑病；4.6.1.3 免疫治疗4.6.1.4 中医药学习资料学习资料收集于网络,仅供参考4.5.1.5 评估化疗患者： Recist 1.1 标准,同时参考血清学肿瘤标记物（AFP）、肿瘤坏死程度变化,一般治疗期间每 6-8 周行影像学评估,综合评估；索拉菲尼、 TACE 术后：上述可转变肿瘤大小,建议采纳以肿瘤血管生成及密度改变为基础的疗效评估标准（mRecist 标准）；免疫治疗： irRC 标准；4.6.2 抗病毒治疗及其他

22、保肝治疗4.6.2.1 合并乙肝病毒感染且复制活跃的患者,口服核苷类似物抗病毒治疗特别重要；宜挑选强效低耐药的药物如：恩替卡韦、替比夫定或替诺福韦酯等；TACE 治疗可能引起乙型肝炎病毒复制活跃,举荐治疗前即开头抗病毒药物治疗；抗病毒治疗应贯穿肝癌治疗的全过程；4.6.2.2 保肝治疗附：护肝：异甘草酸镁注射液（甘草酸二铵肠溶胶囊）、TAD 、多磷脂酰胆碱等；抗炎：广谱水解酶抑制剂乌司他丁等；利胆：腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸；对症支持治疗；1 抗炎类保肝药药理不良反应留意事项代表药物复方甘草酸苷（二代）抗炎、爱护肝1、过敏；禁1、肝功能好转后逐步减甘草酸二铵2、假性醛固酮增高症；量；（三代）细胞、激素样作3、严峻低钾、高钠血症、2、含巯基可增加硫醇含用等高血压、心衰、肾衰患者量,故肝性脑病时慎用；异甘草酸镁用；（四代）双环醇慢 性 肝 炎 所轻而少ALT/