骨肿瘤外科学

1、骨肿瘤外科学骨肿瘤外科学第1页 定 义凡发生在骨内或起源于骨各种组织成份肿瘤。包含原发、继发、转移。骨肿瘤外科学第2页 分 类 基于细胞起源，尤其是依据肿瘤细胞所显示分化类型及所产生细胞间物质类型。如骨母细胞，成骨性；软骨母细胞，成软骨性。骨肿瘤外科学第3页 WHO骨肿瘤分类（1972）；英、美、 法、日、德等各自分类。我国自已骨肿瘤分类（1983）：将骨肿瘤划分为良性、中间性、恶性三类；将骨巨细胞瘤归纳于组织细胞起源内；采取临床、X线、病理三结合规律进行分类。 分 类骨肿瘤外科学第4页组织起源 良性 中间性 恶性 骨 骨样骨瘤 骨肉瘤 软骨 骨软骨瘤 内生软骨瘤组织细胞 骨巨细胞瘤 脊索 脊

2、索瘤 骨髓 尤文肉瘤 分 类骨肿瘤外科学第5页发病情况1.年纪：发病年纪很有意义 幼儿 软骨母细胞瘤 少年 骨肉瘤、骨软骨瘤 成人 骨巨细胞瘤 老年 转移性骨肿瘤 骨肿瘤外科学第6页发病情况2.性别：男稍多于女3.部位：多见于长骨干骺端，骨骺极少受影响股骨下端、胫骨上端（恶性） 脊柱、骨盆、肩胛骨（转移性骨肿瘤） 膝关节和肘关节以远骨骼（良性） 骨肿瘤外科学第7页发病情况4.性质：恶性以骨肉瘤、软骨肉瘤和纤维肉瘤多见；良性以骨软骨瘤、软骨瘤多见骨肿瘤外科学第8页临床表现损伤：损伤本身不会 引发肿瘤,损伤可诱发骨肿瘤症状出现 或加重骨肿瘤症状骨肿瘤外科学第9页临床表现疼痛和压痛：恶性肿瘤因为生长

3、快速，几乎都有局部疼痛，良性肿瘤则多无疼痛；疼痛并不一定是恶性；进行性加重，恶性；突然发作，骨折。骨肿瘤外科学第10页临床表现局部肿胀和肿块：良性，坚实而无压痛；恶性，弥漫伴压痛。功效障碍和压迫症状：关节，脊髓。骨肿瘤外科学第11页临床表现肿瘤血管丰富，可使局部皮肤发烧，浅静脉怒张骨肿瘤外科学第12页骨肿瘤外科学第13页骨肿瘤外科学第14页 诊 断 骨肿瘤诊疗必须是临床、影像、病理三结合，生化测定也是一个必不可少辅助诊疗伎俩Osteosarcoma showing foci of both bone and cartilage matrix differentiation (H&E, x 25

4、 obj.). 骨肿瘤外科学第15页 诊疗影像学检验平片：正、侧位片，胸片。核素扫描：明确病变范围及转移灶。Classical osteosarcoma with sunray spicules (sunburst) & Codmans triangle骨肿瘤外科学第16页诊疗影像学检验CT：确定瘤骨及软组织病变范围。MRI：软组织受损、脊髓情况等。骨肿瘤外科学第17页诊疗生化测定常规化验：血、尿常规，肝、肾功效血钙：骨破坏快速,提醒溶骨转移。血清AKP：反应成骨活动,成骨性肿瘤。酸性磷酸酶：提醒转移癌来自前列腺。尿本-周氏蛋白：提醒浆细胞骨髓瘤。血沉和碱性磷酸酶可作为 观察骨肿瘤疗效动态指标

5、 骨肿瘤外科学第18页诊疗病理检验切开活检：切取、切除法。穿刺活检：脊柱、四肢溶骨性病变。确定肿瘤唯一可靠方法骨肿瘤外科学第19页发病机制与X线特征关系骨肿瘤发病机理往往反应于骨与软组织X线表现。有些肿瘤表现为骨沉积（反应骨），这种肿瘤细胞产生类骨（肿瘤骨）。有些肿瘤表现为骨破坏或吸收。有些肿瘤表现为兼而有之。骨肿瘤外科学第20页1.反应骨:有些肿瘤表现为骨沉积.2.肿瘤骨:有些肿瘤细胞产生类骨.3.Codman三角:骨膜被肿瘤顶起,骨膜下产生新骨4.“葱皮”现象:骨膜掀起是阶段性,这么就形成板层状骨沉积. 发病机制与X线特征关系骨肿瘤外科学第21页发病机制与X线特征关系5.“日光射线”形态:

6、恶性肿瘤生长快速,超出骨密质范围,同时血管随之长入,从密质骨向外放射,肿瘤骨与反应骨乃沿放射血管方向沉积.6.病理性骨折:骨因破坏性吸收而轻易骨折.7.硬骨性转移:激发骨成骨性反应.骨肿瘤外科学第22页有些肿瘤产生类骨或肿瘤骨称为反应骨。在X线片上表现为高密度区。发病机制与X线特征关系骨肿瘤外科学第23页有些骨肿瘤破骨或使骨吸收， 在X线片上表现为低密度区发病机制与X线特征关系骨肿瘤外科学第24页骨膨胀性改变骨肿瘤外科学第25页Enneking外科分期用外科分期指导骨肿瘤治疗，合理而有效。治疗方案制订常规地按照外科分期执行。按G、T、M所组成外科分期系统，能够分出 良、恶性骨肿瘤不一样程度，指

7、导治疗。骨肿瘤外科学第26页Enneking外科分期外科分级（grade, G）：组织学、X 线、临床特征。 G0：良性 G1：低度恶性 G2：高度恶性骨肿瘤外科学第27页Enneking外科分期外科区域（territory, T）：是指肿瘤侵袭范围，以肿瘤囊和间室为分界。 T0：囊内 T1：囊外、间室内 T2：囊外、间室外骨肿瘤外科学第28页Enneking外科分期区域性或远处转移（metastasis, M）： M0：无转移 M1：转 移骨肿瘤外科学第29页骨肿瘤外科分期良性骨肿瘤分期期别定义生物学行为1潜伏性维持静止状态或自发愈合2活跃性逐步生长，但被自然屏障所限制3局部侵袭性逐步生长，

8、不被自然屏障所限制原发恶性骨肿瘤分期期别等级原发肿瘤远处转移IAG1T1M0IBG1T2M0IIAG2T1M0IIBG2T2M0IIIAG1G2T1T2M1IIIBG1G2T1T2M1骨肿瘤外科学第30页治 疗1.良性采取手术治疗2.恶性采取以手术为主联合治疗方法,术前术后化疗、放疗、免疫疗法、中药等.3.手术应首先考虑肢体保留，尽可能切除，而将截肢放在慎重地位.4.手术应按外科分期来选择手术界限和方法.骨肿瘤外科学第31页骨肿瘤外科手术方式类型切除界面结果适用囊内病灶内刮除肿瘤残留1-2期边缘性经反应区切除微小肿瘤残留3期广泛性经正常组织内切除（间室内）可能残留微小或“卫星”病灶I-III期

9、根治性经受累骨或肌肉以外切除（间室外）无残留病灶恶性复发骨肿瘤外科学第32页骨肿瘤外科手术方式骨肿瘤外科学第33页骨肿瘤外科学第34页常见肿瘤骨瘤（Osteoma）骨样骨瘤（Osteoid osteoma）内生软骨瘤（Enchondroma）骨软骨瘤（Osteochondroma）良性肿瘤骨肿瘤外科学第35页骨软骨瘤Osteochondroma骨肿瘤外科学第36页发病：是最常见原发性良性骨肿瘤，占良性骨肿瘤38.5%，好发于青少年，男女发病相同。常发生于长骨干骺端，膝关节骨骼约占50-63%。 骨软骨瘤骨肿瘤外科学第37页 骨软骨瘤结构为骨组织和其上软骨帽主要由表面生长软骨帽逐步骨化而成，所以

10、肿瘤应属软骨源性骨肿瘤外科学第38页年轻病人可至成年发觉或发病。往往向靠近最近骺板方向生长；生终年纪内有其自己骺板，可随正常骨生长而生长。Osteochondroma coming from elbow bone and deforming its deaphis. Child of 13 y.o. 表 现骨肿瘤外科学第39页表 现带蒂型和宽基底型1%单纯骨软骨瘤可恶变；恶变，多发单发。骨软骨瘤本身无症状；无意中发觉无痛性肿块，或肿瘤压迫周围组织（肌腱、神经、血管等）而影响功效，方来就诊。骨肿瘤外科学第40页线表现：在干骺端可见骨性隆起，其皮质与松质骨与正常骨相连，可带蒂或无蒂X 线骨肿瘤外科

11、学第41页X 线长骨干骺端突出病损，背向关节生长，骨皮质相连，骨松质相通。骨肿瘤外科学第42页 单发性骨软骨瘤带蒂型 广 基 型骨肿瘤外科学第43页治 疗属G0T0M0，普通无需治疗，可观察。手术治疗： 1. 肿瘤过大、生长快或影响功效。 2. 肿瘤处疼痛。 3. X线片有恶变倾向（软骨帽钙化、瘤界含糊不清等）。Aproach to tumor Tumor and ulnar nerve are opened 骨肿瘤外科学第44页骨肿瘤外科学第45页骨肿瘤外科学第46页骨巨细胞瘤Giant Cell Tumor of Bone骨肿瘤外科学第47页 骨巨细胞瘤GCT很可能起源于骨髓结缔组织间充质

12、细胞，是一个潜在恶性或介于良、恶性之间溶骨性肿瘤。镜下主要由基质细胞和多核巨细胞组成。骨肿瘤外科学第48页 病理分级I级：基质细胞少，大量多核巨细胞。II级：基质细胞多，多核巨细胞少。III级：基质细胞为主，多核巨细胞锐减。 即使肿瘤生物学行为、良恶性并不 完全与病理分级一致，但分级对肿瘤 属性和程度确实定，以及治疗方案 制订有意义。骨肿瘤外科学第49页表 现疼痛、肿胀，或兼有。病理性骨折：首发。如侵及关节软骨，则影响关节功效。骨肿瘤外科学第50页X线特点 1.好发于骨端，关节面下，偏心，多横向发展。 2.良性：病灶呈溶骨或皂泡状骨破坏区；边界清楚；骨皮质薄，膨胀或骨壳形成；有时病理骨折。 骨

13、肿瘤外科学第51页X线特点3、生长活跃：局部骨皮质断裂及软组织肿块。4、恶性：（1）占骨巨细胞瘤10%-15%。（2）分原发型、演变型（良变恶，3/4变纤维肉瘤，1/4变骨肉瘤），继发型（放疗后）。（3）恶性征有骨破坏区边不清，骨皮质多处断裂，显著软组织肿块，骨膜增生。骨肿瘤外科学第52页骨肿瘤外科学第53页 骨 巨 细 胞 瘤 溶骨型 皂泡型（多房型）骨肿瘤外科学第54页 骨巨细胞瘤（恶性）骨肿瘤外科学第55页诊疗关键点1.年纪:20-40岁成年人。性别差异不大2.部位:多见长管骨骨端, 好发于股骨下端和胫骨上端3.按分化程度分为三级：级偏良性，级为侵袭性，级为恶性4.局部渐肿胀、疼痛、有乒

14、乓球样感。影响关节活动 骨肿瘤外科学第56页诊疗关键点5.X线表现;骨端偏心、膨胀、肥皂泡样影.骨肿瘤外科学第57页治 疗G0T0M0-1；手术方法多，轻易复发。切刮、灭活、植骨或骨水泥填充，复发问题。段切、灭活再植；广泛切除、大块骨或假体置换。骨肿瘤外科学第58页治 疗恶性者，根治性切除或截肢。放疗：可致恶变。化疗：现有报道化疗对生存率有利。骨肿瘤外科学第59页男，20岁，II级，刮除植骨骨肿瘤外科学第60页男性，47岁，股骨下端GCT，Campanacci II级，刮除植骨内固定骨肿瘤外科学第61页男性，26岁，胫骨上端GCT， Campanacci III级，瘤段切除假体置换骨肿瘤外科学

15、第62页桡骨下段骨巨细胞瘤住院病人，男，29岁骨肿瘤外科学第63页骨肿瘤外科学第64页骨肿瘤外科学第65页骨肿瘤外科学第66页骨肿瘤外科学第67页骨肿瘤外科学第68页骨肿瘤外科学第69页桡骨下段骨巨细胞瘤住院病人，女，24岁病灶刮除术后复发骨肿瘤外科学第70页骨肿瘤外科学第71页骨肿瘤外科学第72页骨肿瘤外科学第73页骨肿瘤外科学第74页骨肿瘤外科学第75页骨肿瘤外科学第76页骨肿瘤外科学第77页骨肿瘤外科学第78页骨恶性肿瘤常见肿瘤骨肉瘤（Osteosarcoma）软骨肉瘤（Chondrosarcoma）尤文肉瘤/原始神经外胚层肿瘤 （Ewing sarcoma/PNET）浆细胞性骨髓瘤骨髓

16、瘤（Myeloma）骨淋巴瘤（Lymphoma）骨纤维肉瘤（Fibrosarcoma）骨肿瘤外科学第79页骨肉瘤高度恶性梭形细胞肉瘤，以肿瘤细胞产生骨样基质为特征占原发恶性骨肿瘤20青少年好发加拿大 5075/年，美国 1000/年中国 60007000/年骨肿瘤外科学第80页骨肉瘤 OS起源于原始分化不良细胞，特点是恶性肿瘤细胞直接形成骨样组织。骨肿瘤外科学第81页表 现青少年：长骨干骺端。最早为疼痛，活动后疼痛加重，以夜间痛为重，肿块；皮温增高，浅表静脉怒张，关节功效障碍等。骨肿瘤外科学第82页骨肿瘤外科学第83页骨肿瘤外科学第84页骨肿瘤外科学第85页骨肿瘤外科学第86页骨肿瘤外科学第8

17、7页X 线长骨干骺端溶骨性或/和成骨性骨破坏，溶骨显著可致病理性骨折。骨肿瘤外科学第88页X 线可见Codman三角、日光放射现象、骨膜反应、软组织肿块等。当代影像学：平片、CT、MRI、ECT、DSA等。骨肿瘤外科学第89页CT及MRI表现骨肿瘤外科学第90页血管造影及骨扫描表现骨肿瘤外科学第91页诊 断 要 点1.年纪:1525岁年青人.2.部位:常见长管状骨干骺端,高度恶性.3.局部疼痛,开始轻,间歇性,以后重,连续性.4.局部皮温高,浅静脉怒张,关节活动受限.5.X线表现:干骺端破坏Codman三角,“日光射线”现象,肿瘤软组织影. 骨肿瘤外科学第92页治 疗新辅助化疗联合保肢手术治疗

18、截肢联合辅助化疗化疗是骨肉瘤治疗关键多药联合新辅助化疗（neoadjuvant cheomtherapy）剂量强度骨肿瘤外科学第93页骨肉瘤化疗意义局部复发率10% 肢体功效、生存率依靠假肢生存率保肢截肢保肢安全化 疗五年成活 20 60%80骨肿瘤外科学第94页 早期全身治疗，毁灭微小病灶 评定术前化疗，指导术后化疗 缩小肿瘤反应带，提升保肢率 降低术中播散 早期识别高危病例新辅助化疗骨肿瘤外科学第95页化疗前化疗后45cm37cm骨肿瘤外科学第96页化疗前化疗后骨肿瘤外科学第97页III-IV 级坏死率骨肿瘤外科学第98页骨肉瘤保肢治疗 异体骨关节移植 (allograft) 自体骨移植 (autograft) 灭活再植 (recycled bone implantation) 金属假体 (prosthesis)骨肿瘤外