肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治

1、肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第1页腰背痛流行病学腰背痛相关解剖腰背痛临床表现腰背痛诊疗腰背痛治疗肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第2页腰背痛流行病学当代国际性常见疾病当前尚无准确发病率最少75%-85%会遭遇门诊大量这类病人肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第3页腰背痛流行病学美国：腰背痛年发生率 15%-20%欧洲：腰背痛年发生率 25%-45%成年人群 3%-7%患慢性腰背痛总发病率50%-80% 平均约 60%肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第4页重体力工作者伏案工作者震动环境内工人长久驾驶机动车腰背痛流行病学职业因素肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第5页腰背痛流行

2、病学误工、医疗、社会赔偿等方面费用惊人美国：20世纪80年代末年平均治疗费用 100-150亿美元社会赔偿金 200-300亿美元 英国：1994年年花费预计为600亿英镑瑞典：年花费约260亿美元肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第6页 一个慢性疼痛性病症 肌肉和筋膜因无菌性炎症而产生粘连 有激痛点形成 最常发生在损伤之后 是引发腰背痛和一个常见病因肌筋膜疼痛综合征（myofascial pain syndrome MPS)肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第7页牵 涉 痛 伤害性感受器被致敏 神经 脊髓 中枢疼痛信号 邻近脊髓 节段 牵涉痛 长久中枢疼痛致敏 神经元兴奋性 神经元受体池顽固性牵涉痛

3、传入疼痛信号传入产生扩散到引发肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第8页腰背痛流行病学腰背痛相关解剖腰背痛临床表现腰背痛诊疗腰背痛治疗肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第9页脊柱肌筋膜 脊柱旁有大量肌肉及软组织协调工作 支持整个脊柱 保持躯干直立 允许躯干在多个方向旋转 屈曲 伸展在腰背痛发生上饰演主要角色肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第10页腰背痛疼痛起源 椎体 椎间盘 脊髓 神经根 小关节 韧带 肌肉和筋膜肌筋膜疼痛综合征肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第11页腰 部 相 关 解 剖肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第12页腰部受力最大且最集中不但承受纵向压力，还承受较大剪切力椎间盘主要承受纵向压力椎间小

4、关节主要承受剪切力平衡维持依赖于腰背部、腹部、大腿部肌肉和脊柱韧带腰部解剖关键点肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第13页腰部解剖关键点肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第14页腰 背 部 肌 群由浅至深大致分为4层 第一层 背阔肌和腹外斜肌后部 第二层 下后锯肌和腹内斜肌后部 第三层 竖脊肌和腹横肌后部 第四层 腰大肌 腰方肌 横突棘肌 横突间肌肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第15页横突棘肌由多数斜行肌束组成被竖脊肌所覆盖由浅入深分为3层即半棘肌 多裂肌 盘旋肌肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第16页不一样体位时椎间盘压力改变肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第17页腰背痛流行病学腰背痛相关解剖腰背痛临床

5、表现腰背痛诊疗腰背痛治疗肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第18页门诊现象 大量中年以下病人 长久治疗效果不佳 影像学改变？ 医保挑战临 床 表 现肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第19页腰骶区疼痛伴放射痛包括臀部和大腿外侧普通不包括小腿和足诊疗具挑战性 主诉特征临 床 表 现肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第20页 主要表现为腰背部弥漫性钝痛 晨痛显著 改变体位时加重 病程较长 易因劳累及气候改变而发作 有明确疼痛点 按压触痛点 疼痛可向相临部位放射 可涉及臀部及至下肢临 床 表 现腰背部MPS主要特征肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第21页感觉神经末梢过分兴奋腰痛基础神经末梢中枢神经系统腰椎肌筋膜性

6、腰背痛的相关解剖与诊治第22页韧带和纤维环腰椎神经支配和神经末梢分布硬膜肌肉小关节肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第23页 腰方肌分深 浅两层各2个常见激痛点常引发大腿后部疼痛 髂腰肌3个激痛点常引发大腿前部疼痛 臀大肌和臀中肌激痛点 常引发下肢牵涉痛普通都有3个激痛点 臀小肌和梨状肌激痛点两肌都有更远处牵涉痛激痛点肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第24页查 体 发 现 局部压痛为主 肌力 神经系统正常 无病理征 可能存在强迫体位肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第25页辅 助 检 查 X线 大多无显著异常 B超和MRI可见肌肉内致密影 肌电图 可统计到触发点处自发性电位 和运动终板神经末梢去极化电波

7、肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第26页腰背痛流行病学腰背痛相关解剖腰背痛临床表现腰背痛诊疗腰背痛治疗肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第27页诊疗中存在误区先入为主 腰椎间盘突出 腰椎管狭窄 坐骨神经痛 .对应检验肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第28页诊 断 明确神经根定位表现腰椎间盘突出症腰椎管狭窄其它器质性疾病 无明确神经根定位表现MPS？肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第29页诊 断 下肢麻木、乏力、行走困难 躯干部束带感 大小便障碍 腰背痛及下肢放射性疼痛 神经源性间歇性跛行 肢体肌肉萎缩症状器质性疾病肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第30页1. 病史: 突然发作肌肉过用或跟随性发作疼痛 重复

8、和慢性过用受累肌肉引发肌痛 不明原因肌痛2. 肌肉触痛点和痛点周围可触及到痛性带状或条索状结构3. 每个肌痛点（触发点）伴有特征性远处牵涉痛4. 受累肌肉运动和牵张范围受限 肌力稍变弱5. 快速触诊和针刺痛点（触发点）可引发局部颤搐6. 压力和针刺痛点（触发点）可引发疼痛和牵涉痛7. 睡眠不足时加重MPS首先要排除器质性疾病Simons(1983)肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第31页解剖 生理原因腰椎横突腰背筋膜前层附着处 腰方肌和横突棘肌起止点第三腰椎位于腰椎中心 活动度最大腰腹部肌肉强力收缩时 此处受力最大 易致附着肌肉撕裂损伤 第1-3腰神经后支穿过肌筋膜行于横突背侧第三腰椎横突综合征

9、肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第32页 腰部两侧疼痛较多 程度 性质不一 弯腰加重 疼痛多呈连续性 个别向同侧棘突旁甚至臀部及下肢放射 咳嗽、喷嚏等对疼痛无影响 (区分于梨状肌综合征等神经性疼痛) 第三腰椎横突综合征肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第33页 L3(或L2L4) 横突尖端处显著不足压痛 定位明确 L3横突尖端处可触及肌肉痉挛结节 臀中肌后缘与臀大肌前缘交接处可触及隆起条索状物 并有显著触压痛（担心痉挛臀中肌） 直腿抬高试验可为(+) 加强试验为 (-) 股内收肌担心症状 （股内收肌由L2-4发出闭孔神经支配 当L1-3发出脊神经后支遭刺激 能反射性地引发股内收肌担心性痉挛）第三腰椎

10、横突综合征肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第34页由L1-4 神经后支外侧支组成 于L3L4棘突平面穿出竖脊肌外缘行于竖脊肌与髂嵴附着点处骨纤维管内 行程复杂 有多处转折行程中受腰背筋膜 髂嵴纤维束和臀筋膜约束臀 上 皮 神 经 炎臀上皮神经肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第35页腰臀部运动不妥及腰骶部慢性损伤或外伤骨纤维管变形 缩窄脂肪增生 结缔组织变性增生等骨纤维管容积相对变小臀上皮神经受到牵扯 卡压 急性腰腿痛 臀上皮神经炎肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第36页腰背肌筋膜炎常见发生部位肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第37页臀上皮神经解剖走行肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第38页诊 断 一侧腰

11、臀部弥散性疼痛 有时向臀下方与大腿后侧扩散 不过膝 髂前上棘与髂后上棘连线中点下方3-4cm处 深部组织内有不足压痛和痛性结节 无感觉 运动 反射等神经根受累体征臀上皮神经炎肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第39页术后腰骶痛 肌肉广泛剥离 腰椎间盘脱出症常合并腰臀肌触发点疼痛当腰椎间盘脱出被治疗后激发点疼痛将显著表现出来要注意腰臀肌激发点疼痛诊疗和治疗以防止误诊和误手术肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第40页腰背痛流行病学腰背痛相关解剖腰背痛临床表现腰背痛诊疗腰背痛治疗肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第41页治 疗 原 则用有效方法阻断肌肉痉挛和其产生疼痛感觉 防止对受累肌肉或肌群牵张肌肉痉挛性疼痛

12、用不一样方法改进肌肉痉挛现实状况肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第42页适宜体育锻炼项目肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第43页治 疗 补充各种维生素 药品NSAIDs（内服 外用）肌肉松弛剂阿片类止痛药品改进周围循环药品 中成药肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第44页腰背肌筋膜炎药品治疗口服镇痛药品中成药：中医认为腰痛多由外感风寒湿邪或外伤、劳损等所致经络痹阻不通气血凝滞不畅，不通则痛，日久则肌筋挛缩，僵硬成结多推荐与外敷、按摩等各种治疗方式结合不良反应少腰痹通胶囊、腰痛灵等随访满意率据报道可达91%肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第45页腰背肌筋膜炎药品治疗骨骼肌肉疼痛选择外用药品联合口服药品治疗

13、占比高达39.88%骨科在线. 年针对1018名医务工作者调研汇报肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第46页腰背肌筋膜炎药品治疗联适用药中医多采取综合疗法治疗腰痛（“内服外敷”）内服中药配以中药外敷、手法按摩、针灸等治疗联合中药治疗可促进脊柱术后康复1，2中药种类繁多、成份复杂、剂量不等，需精准选择1.张潇. 中药内服外熨治疗腰椎手术失败综合征.中国医药指南., 8(22): 88-89.2.袁险峰. 自拟活血通络方配合中药外敷治疗腰椎手术失败综合征临床观察. 中医药导报, , 16(12): 63-64.肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第47页腰背肌筋膜炎药品治疗联适用药张潇报道：采取中药内服外敷

14、/外熨治疗FBSS，总有效率为93.55% 1袁险峰报道：活血通络方配合中药外敷治疗FBSS总有效率91.7% 2中药种类繁多、成份复杂、剂量不等，需精准选择1.张潇. 中药内服外熨治疗腰椎手术失败综合征.中国医药指南., 8(22): 88-89.2.袁险峰. 自拟活血通络方配合中药外敷治疗腰椎手术失败综合征临床观察. 中医药导报, , 16(12): 63-64.肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第48页腰背肌筋膜炎药品治疗复方南星止痛膏：外敷最痛部位，贴24h，隔天1次，3次为1疗程，治疗4疗程腰痹通胶囊：每次3粒，天天3次，饭后口服，连续服用30天为1疗程，治疗1疗程郑轶, 曹传慧. 新中

15、医,43(11):59肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第49页腰背肌筋膜炎药品治疗腰痹通胶囊复方南星止痛膏降低脊柱手术术后炎症反应促进术后功效恢复, 缩短康复期可扩张血管，增加血流量，改进微循环神经损伤修复和保护1.Li jin,et al. Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine.18(36):4473-4474.2.Zhang aming,et al. Hebei J TCM.,27(9):703-704.3.腰痹通胶囊药效学研究4.说明书腰痹通胶囊+复方南星止痛膏优势联合1-4肌筋膜性腰背痛

16、的相关解剖与诊治第50页治 疗 脊柱制动 腰部软支具 限制降低活动 保护肌肉 长久使用造成肌肉萎缩肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第51页治 疗 肌肉功效锻炼 理疗 按摩肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第52页每次10-15下，每日早晚各一次，坚持3-6个月贵 在 坚 持肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第53页治 疗 预防肌肉担心方法 正确姿势和休息体位 解除肌肉异常张力非常主要肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第54页养成良好生活习惯，远离腰痛困扰！肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第55页谢谢肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第56页1.大个别腰痛是由腰椎间盘突出引发 答：错。实际上，只有1-3%腰痛是由腰椎间盘突出引发 2. 大个别腰痛患者最终都需要手术治疗 答：错。临床上只有不到1腰痛患者需要接收手术治疗关于腰痛几个小问题肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第57页3. 腰痛患者都需要接收MRI检验 答：不一定。尽管在对一些病例诊疗时MRI检验十分必要且有用。不过，大个别腰痛患者并不需要或并不首选MRI检验 4. 佩戴腰围能够预防腰痛 答:不一定。在某种程度上佩戴腰围能够保护腰部，尤其是腰痛急性期时。然而，长时间佩戴腰围反而会使腰背肌萎缩，从而加重损害肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治第58页5. 挺直坐姿能够预防腰痛答：不