新生儿复苏后管理

1、新生儿复苏后管理新生儿复苏后管理第1页新生儿窒息复苏成功，并非相安无事或一定受损。复苏后可能正常、暂时器官受累或影响终生。其影响原因是多方面，其中与复苏后管理水平亲密相关。怎样早期发觉器官受累及正确处理并发症，尤其是中、重度HIE早期识别与脑保护办法落实，是改进新生儿窒息远期预后关键一步。新生儿复苏后管理第2页1.综合评定 缺氧缺血（ HI）程度及其影响1.1 宫内缺氧缺血（HI）情况 宫内窘迫程度 高危原因 胎心音 100bpm连续时间长（5min）造成脑损伤 胎心监护 观察晚期减速或胎心率变异消失，更严重心 脑缺血 脐动脉血气 pH 7.00或BE -16mmol/L 预后不良危险83.7

2、% pH .7.00 预后不良危险 10.8% 新生儿复苏后管理第3页1.2娩出情况评定 产程进展 急产 滞产 胎盘、脐带是否异常 娩出时评定 呼吸抑制？肌张力？青紫程度？慢心率（100bpm）? 1min Apgar 评分3分？新生儿复苏后管理第4页1.2 复苏技术评定 复苏人员培训情况 复苏程序评定 ABC BAC CDA 评价指标应用 评价决议办法新生儿复苏后管理第5页 初步复苏技术 气管内吸引？ 刺激、耗时 正压通气效果 气管插管时机与操作技术 正压通气与胸外按压技术利用 用药指征与剂量新生儿复苏后管理第6页1.3 复苏效果评定 复苏早期（5min内）心率100bpm时间，正常自主呼吸

3、建立时间，肤色（经皮氧饱和度）正常时间。 复苏晚期（5min-20min），继续评价心率、呼吸、肤色，注意哭声和肌张力改变，Apqar评分7分，每5分钟评价1次结果。新生儿复苏后管理第7页 复苏成功了解 传统以Apgar评分作标准8分 主要指标 心率（正常100bpm） 呼吸（自主呼吸 30bpm 节律 正常） 次要指标 肤色 肌张力 刺激反应 只要主要指标都到达或心率正常伴肤色红润（经皮 氧饱和度达标），即使自主呼吸频率、节律异常， 均视复苏者未成功。如宫内发生HIE包括呼吸中枢， 呼吸出现晚，常伴节律异常。新生儿复苏后管理第8页 复苏耗时与HIE关系 2min内主要指标正常，5min内次要

4、指标者 正常，HIE危险性很低。 复苏时间超出10min钟，发生中、重度 HIE危险性极高。新生儿复苏后管理第9页 产房内决议与处理中止缺氧缺血 维持正常氧饱和度和循环功效纠正代谢性酸中毒 临床判断：复苏时间5min伴皮肤苍白（HR100bpm） iv 5%NahCO3 2mmol/kg 按BE测定值计算：纠正至-8mmol/L 需转科、转院者 20min内（最迟30min）转出产房。凡经辅助正压通气建立呼吸，都应转入NICU监护。30W早产儿存在呼吸窘迫应用PS新生儿复苏后管理第10页2.复苏后护理和监护2.1 护理等级 常规护理 标准观察 观察护理 经常评价 复苏后护理 NICU动态连续监

5、护 新生儿复苏后管理第11页2.2监护指标 呼吸 频率 节律 深度 缺氧程度心血管功效 心率改变 心音强弱与杂音 血压与心率关系新生儿复苏后管理第12页 缺氧程度 肤色 中心区与远端 经皮氧监测 供氧浓度与方式 血气测定结果新生儿复苏后管理第13页代谢 血糖 高低 连续升高 血钙 低正常 正常低 乳酸血症新生儿复苏后管理第14页2.3 重点监护对象 羊水有胎粪、婴儿无活力 复苏过程出现阿氏倒评分 复苏后氧疗依赖 显著酸中毒新生儿复苏后管理第15页 血压与心率波动较大 肤色不佳 经复杂技术复苏 复苏时间5min 早产儿新生儿复苏后管理第16页2.4 环境温度 足月儿 防止过高 早产儿 中性温度新

6、生儿复苏后管理第17页2.5 氧疗 目标 PaO2 6080mmHg 常压 高浓度时间宜短 正压 CPAP 呼吸机 早产儿 氧饱和度监测并应用空氧混和仪新生儿复苏后管理第18页3、并发症 复苏后新生儿可能有多器官损害风险，早期发觉异常并适当处理，可降低窒息造成死亡和伤残。 中枢神经系统：HIE、脑梗死、颅内出血、惊厥 等。 心血管系统：心肌缺血、心肌收缩力差、心源性晕厥、三尖瓣和/或二尖瓣功效不全，低血压等。 肺脏：肺动脉高压、肺出血、呼吸窘迫综合征。新生儿复苏后管理第19页肾脏:急性肾小管或肾皮质坏死肾上腺:肾上腺出血胃肠道:胃扩张、胃潴留、NEC、穿孔、溃疡并出血代谢：抗利尿激素分泌异常、

7、低钠血症、低血糖症、低钙血症、肌红蛋白尿症皮肤：皮下脂肪坏死血液：DIC新生儿复苏后管理第20页3.1 HIE 早期诊疗 宫内胎心音100bpm连续5分钟以上 复苏时间10Min、使用复杂技术（气管插管、胸外按压、药品） Apgar评分3分，连续时间长（5min ） 脐动脉血气PH7.00或剩下碱（BE）-16mmol/L。新生儿复苏后管理第21页复苏后血气 PH7.25 PaO250mmHg BE-8mmol/L新生儿复苏后管理第22页中枢神经受损症状体征 (连续时间二十四小时以上) 意识障碍 抑制 极度兴奋 肌张力 降低或抽搐 原始反射 拥抱与觅食反射减弱或消失 脑干症状体征 呼吸暂停、凝

8、视、瞳孔改变 颅内高压 囱门隆起、担心 要除外其它神经系统疾病（感染、出血、遗传代谢病 或其它先天性疾病）和水电解质紊乱引发抽搐或脑 损伤。新生儿复苏后管理第23页 HIE治疗标准 最正确治疗时间窗：生后6h内 支持疗法 维持正常血气.心率.血压.血糖 对症疗法 止痉 降颅压 液体疗法 严格控制液体、维持水电解质平衡，允许轻 度脱水状态 亚低温治疗 我国外临床多中心研究证实可降低HIE病死率、降低18月龄时中、重度神经障碍发生新生儿复苏后管理第24页窒息与脑性瘫痪关系 脑瘫发生率：（1）Graham（荟萃分析）2.5 。 西方国家1.5 -3 。 我国资料缺乏。 围产期窒息所致脑瘫出现时间 平

9、均5.1月（6w11M） 窒息关联性强脑瘫表现：痉挛性四肢瘫 运动功效 失常（张力异常、舞蹈徐动症） 荟萃分析结果（Graham）：与HIE相关者占14.5%，仅中、 重度个别HIE可致脑瘫，绝大多数脑瘫系非围产期窒息。新生儿复苏后管理第25页围产期窒息相关性脑瘫诊疗参考性指标1、Perlman （1）有产程中缺氧病史和严重胎儿窘迫如胎心率减慢伴有连续晚期或变异减速、心动过缓、子宫破裂、胎盘早剥、母胎失血。（2）分娩时新生儿呼吸抑制和酸中毒，脐动脉或新生儿生后PH7.0。（3）Apgar评分 10min或更长3分。（4）HIE程度 中、重度。（5）早期多器官损害证据。（6）急性神经影像学异常与

10、急性脑损害是一致。新生儿复苏后管理第26页2、美国妇产科学会、儿科学会（）脑性瘫痪相关急性缺氧标准（1）必须标准4条同时具备脐A血气PH7.00 BE-12mmol/L胎龄34周痉挛性四肢瘫痪或运动障碍性脑性瘫痪排除其它原因如产伤、凝血障碍、感染、遗传病等。新生儿复苏后管理第27页（2）辅助标准临产和分娩期间（0-48h）共同提醒产时缺氧，但对窒息是非特异性： 缺氧病史 突然出现连续胎儿心动过缓；通常发生于正常胎心音缺氧之后 Apgar评分0-35分钟 生后72小时内多器官损伤 早期影像学有急性非不足脑异常证据。新生儿复苏后管理第28页3.2心脏损害 缺氧性心肌损害：仅心肌酶谱显著改变，无 E

11、CG改变。(较轻) 短暂性心肌缺血（似心肌梗死）：ECG T波倒置和异常Q波（重） 临床上心脏扩充、三尖瓣、二尖瓣反流、面色苍白，心音低钝、低血压等。 新生儿复苏后管理第29页参考诊疗标准 曹绪梅. 虞人杰提议（年）（1）有显著窒息及围产期缺氧病史（2）临床表现：心音低钝、心动过缓循环不良表现，如面色、肤色苍白，指端紫绀、毛细血管再充盈时间3s 。（3）心电图有ST-T改变且连续2-3天以上。（4）血清肌酸激酶同工酶或肌钙蛋白升高。有（1）项+（2）中之或+（3）或（4）即可诊疗。新生儿复苏后管理第30页3.3 呼吸窘迫与呼吸管理 暂时性呼吸急促 肺炎 气胸 胎粪吸入综合症新生儿复苏后管理第31页肺动脉高压 连续胎儿循环 肺表面活性物质缺乏 原发性 早产 继发性 肺损伤新生儿复苏后管理第32页3.4 低血压(休克) 原因 HI心血管功效受损 急性失血 严重感染新生儿复苏后管理第33页诊疗 血压改变 心率与心音 皮肤颜色与温度 意