合理用药评价与处方点评实践

1、合理用药评价与处方点评实践药剂科临床药学室Pharmacy Department CPR周西龙第一页，共四十八页。汇报内容：1合理用药评价2药物不良反应3 处方点评实践第二页，共四十八页。合理用药-医疗质量管理的重要组成局部一、合理用药评价合理用药-评价医院医疗质量管理指标之一 合理用药-起源于合理治疗学 倡导以当代系统的医药学知识和理论指导实施治疗 涵 义-随着社会、经济和科学的整体进步不断演变 包括- -从用药平安性、有效性等方面评价防病治病效果 从社会、经济等方面评价其合理性目的-以获得最大的社会、经济效益2022/9/43第三页，共四十八页。生物药剂学药代动力学药效动力学治疗学吸收进入

2、体内与受体结合发挥药理作用到达作用部位有效浓度药物治疗过程对病变部位病生理过程产生影响转变为治疗效应选择药物、确定剂量、剂型、给药途径，直至纠正疾病状态的全过程2022/9/44第四页，共四十八页。合理用药的核心 平安-药物治疗的效果-风险比，临床要求药物治疗获得最 大治疗效果，而承受最小风险有效-指药物产生预期的效果经济-尽可能用低的医药费用支出，取得尽可能好的治疗 效果，强调临床治疗的疗效与费用的相对关系适当-表达在临床用药的多个环节上，包括个体化的药物 选择及药物剂量、疗程、给药途径等2022/9/45第五页，共四十八页。合理用药定义 WHO定义： 合理用药Rational drag u

3、se是指患者能够得到适合于他们的临床需要和符合个体需要的药品以及正确的用药方法给药途径、剂量、给药间隔和疗程。内罗毕国际合理用药专家会议对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，平安无害。1处方的药物应为适宜药物 2在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供给 3正确地调剂处方 4以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物 5确保药物质量平安有效 WHO提出合理用药的标准1987第六页，共四十八页。合理用药的要求 医 生药 师审核、调剂处方，确保平安用药 护 士正确执行医嘱 患 者良好的依从性医生处方-适合患者个体的临床需求选择恰当的剂

4、量、正确的给药间隔、给药途径和方法了解药品的生物利用度和药代动力学特性2022/9/47第七页，共四十八页。合理用药评价合理用药不是绝对标准 合理用药是相对标准 没有统一的标准、方法、模式、计量指标和统一检验尺度绝对的合理用药难以到达，一般所指的合理用药只是相对的临床用药千变万化个体化用药、新进展、同病异治、异病同治等To the Right patient Give the Right drug At the Right time合理用药5RIn the Right doseBy the Right route 第八页，共四十八页。药物合理应用评价方法处方点评：评估用药的科学性和合理性药品调

5、剂后的应用评价，不同于处方审核建立对不合理用药的监测、制约和干预机制处方 审方依据：说明书、临床用药须知、其他权威参考书及文献 -对不合理用药进行实时分析、评价，干预利用信息化手段动态监控第九页，共四十八页。合理用药的管理系统工程医 生 护 士患者教育临床检验和检查医院职能管理部门药 师建立临床药师制开展处方点评和 不合理用药干预药师审查处方， 保证用药适宜性一品双规、通用名处方根本药品供给目录 和处方集超适应症、超说明书 用药的管理抗菌药物应用管理标准规范医疗机构药品管理促进合理用药2022/9/410第十页，共四十八页。ADRADR指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有

6、害反响。ADE是指药物治疗过程中出现的任何有害的疑心与药有关的医学事件。ADEADR不包括伪劣药品、用药过量、用药不当等原因所致的药物反响；ADE的发生并非一定与该药有因果关系，可能与用药过量、用药不当等有关。药物不良反响二、药物不良反响2022/9/411第十一页，共四十八页。药品不良反响的分类按临床表现分类副作用首剂效应撤药反响毒性作用继发反响后效应A型不良反响，是由药理作用增强所致，可预测，一般呈剂量依赖性特异质反响变态反响致癌致畸致突变B型不良反响，与药理作用无关，不可预测，与剂量无关C型不良反响，长期应用时出现，潜伏期长，难以预测，机理不明按药理作用现分类2022/9/412第十二页

7、，共四十八页。药品不良反响和药源性疾病持续时间严重程度发生条件药品不良反应持续时间短，多为一过性一般反应程度轻重不一专指正常剂量和正常用法条件下所发生的反应药源性疾 病持续时间长反应程度较重既包括发生不良反应的条件，而且还包括由于超量、误服、错误应用以及不正常使用情况而引起的疾病2022/9/413第十三页，共四十八页。药源性疾病药源性耳聋 氨基糖苷类等 后天听力残疾的6080%药源性肝损害 酮康唑 壮骨关节丸 抗结核药药源性肾损害NSAIDS，龙胆泻肝丸) 第十四页，共四十八页。药品不良反响产生的原因 药物原因 机体原因 用药原因药物及代谢物；添加剂、稳定剂等赋形剂；杂质；剂型等种族、性别、

8、年龄、生理、血型、合并症、病理状态等药物相互作用；给药途径；用法用量等2022/9/415第十五页，共四十八页。药物不良相互作用并用药种类 ADR发生率 5种 4.2% 610种 7.4% 1115种 24.2% 1620种 40% 21种以上 45% 用药种类与ADR发生率药物相互作用：联合用药品种越多不良反响发生率越高2022/9/416第十六页，共四十八页。ADR和ADR监测药品不良反响报告的内容和统计资料是加强药品监督管理、指导合理用药的依据。ADR不作为医疗纠纷、医疗诉讼和处理药品质量事故的依据。 ADR个体差异ADR医疗事故ADR质量事故?药品不良反响监测管理方法?2022/9/4

9、17第十七页，共四十八页。ADR监测制度的起源60s初 -反响停事件沙利度胺1968年-国际药品监测合作中心 (WHO)1971年-全球ADR数据库(瑞士日内瓦ADR报告监察制度： 美国-1954年 英国-1964年 瑞典-1965年 日本-1967年 中国-1989年 卫生部组建中心试点2022/9/418第十八页，共四十八页。 上市前药物临床试验的局限性观察对象样本量有限观察时间短病种单一多数情况下排除老人、孕妇和儿童审批时依据理论的开展ADR监测的必要性第十九页，共四十八页。欲发现ADR需观察病例数(95%) ADR发生率需观察的病例数1例2例3例1/1003004806501/1,00

10、03,0004,8006,5001/2,0006,0009,60013,0001/10,00030,00048,00065,000上市前发现的问题只是 “冰山一角不良反响监测上市后平安性评价的重要手段 ADR监测的必要性2022/9/420第二十页，共四十八页。21ProjectcontentsADR监测的必要性ADR发现及管理时滞药品不良反应受害人/数上市年份警觉年份证实年份管制年份非那西丁肾损害肾损害、溶血溶血2000余人，死亡500余人1887195319591974异丙基肾上腺素气雾剂严重心律失常、心衰死亡约3500人1961196519681968心得宁皮炎至少2257人197019

11、7219741975角膜结膜炎1970197419751975硬化性腹膜炎1970197419751975已烯雌酚少女阴道腺癌300余人19481970197119712022/9/421第二十一页，共四十八页。我国ADR监测的开展历程1989年，卫生部组建ADR监察中心1995年，正式实行药品不良反响监察报告制度1998年，正式参加WHO国际药品监测合作方案组织中国ADR监测年鉴：1999年并入国家药品监督管理局药品评价中心，更名为“药品不良反响监测中心2004年，卫生部和国家药监局联合发布?药品不良反响报告与监测管理方法?2022年，卫生部发布新的?药品不良反响报告与监测管理方法?，进一步

12、细化了ADR报告和监测制度2022/9/422第二十二页，共四十八页。药品不良反响的处理具体措施：及时停药，祛除病因最根本的治疗措施加速排泄，延缓吸收针对剂量相关的药品使用拮抗药利用药物的相互拮抗治疗受损器官按疾病诊疗技术操作常规执行对症处理如药疹，药物热等ADR处理原那么：减量或停药；对症治疗；尽快上报2022/9/423第二十三页，共四十八页。不良反响的处理临床实际情况要复杂得多，需从多方面综合考虑该不良反响是否对脏器产生实质性损害；能否耐受；该患者原发病是否允许停止或减量治疗；是否停药或减量； 停药后或减量，不良反响是否能自行消失 是否需要治疗 是否可考虑继续用药，同时对症治疗第二十四页

13、，共四十八页。三、处方点评标准与实践2007年处方管理办法首次提出处方点评制度2010年医院处方点评管理规范( 试行) 目的-标准医院处方点评工作，提高处方质量 促进合理用药，保障医疗平安。医疗机构应建立处方点评制度,对处方实行动态监测及超常预警,登记并通报不合理处方,对不合理用药及时干预2022/9/425第二十五页，共四十八页。处方点评的意义和目的分析医疗机构药品使用水平了解用药不当所造成的危害描述影响临床用药决策过程的因素识别可能影响处方者和患者的因素讨论特定的用药问题目 的药品调剂后的应用评价医疗质量持续改进和药品临床应用管理的重要组成局部解决处方质量问题，更主要是解决合理用药问题发现

14、存在问题，关注潜在的问题提高临床药物治疗水平，促进合理用药意 义事后干预2022/9/426第二十六页，共四十八页。处方点评的内容依据：相关法律、法规、规章和技术标准内容：评价处方书写的标准性 评价药物临床使用的适宜性 用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药 物相互作用、配伍禁忌等目的：分析医疗机构药品使用水平，发现存在或潜在问题， 描述影响临床用药决策、影响处方者和患者的因素 制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用2022/9/427第二十七页，共四十八页。处方点评相关问题关注：用药的平安性、有效性、经济性、适当性 -不标准处方；用药不适宜处方；超常预警处方监管难题：处方点评无

15、统一标准，不能有效地评价处方质量 -急需建立处方质量管理的技术标准与标准 标准处方点评方法 药师审核处方能力限制 -药学人员点评临床医生处方，制度本身存在缺陷 检查存在随意性、主观性因素。2022/9/428第二十八页，共四十八页。处方点评的实施处方点评-合理处方 不合理处方-不标准处方 用药不适宜处方 超常处方点评方法： 门急诊处方：随机抽取处方，照?处方点评工作表?点评，如门诊 100张处方点评、抗菌药物200张点评、门急诊53种疾 病输液管理点评每个病种各50例等 病区医嘱： 住院病历点评手术和非手术病历各15份2022/9/429第二十九页，共四十八页。处方点评结果一不标准处方一处方的

16、前记、正文、后记内容缺项，书写不标准或者字迹难以识别的；二医师签名、签章不标准或者与签名、签章的留样不一致的；三药师未对处方进行适宜性审核的处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定；四新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；五西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；六未使用药品标准名称开具处方的；七药品的剂量、规格、数量、单位等书写不标准或不清楚的；八用法、用量使用“遵医嘱、“自用等模糊不清字句的；2022/9/430第三十页，共四十八页。不标准处方九处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；十开具处方未写临

17、床诊断或临床诊断书写不全的；十一单张门急诊处方超过五种药品的；十二无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；十三开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；十四医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;十五中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。处方点评结果一2022/9/431第三十一页，共四十八页。处方点评问题举例一张三李四赵 五王二*点评：临床诊断缺失第三十二页，共四十八页。遴选的药品重复给药剂型或给药途

18、径无正当理由不首选国家根本药物联合用药用法、用量适应证不适宜配伍或相互作用用药不适宜处方处方点评结果二2022/9/433第三十三页，共四十八页。点评：遴选药品不适宜。维生素D促进钙吸收，与尿酸结合，易形成尿酸钙结石。处方点评问题举例二第三十四页，共四十八页。点评：联合用药不适宜。茶碱平安范围窄，治疗浓度与中毒浓度较接近，茶碱主要以P450酶为介导代谢CYP1A2，左氧氟沙星可抑制P450族同工酶。抑制茶碱代谢。处方点评问题举例二第三十五页，共四十八页。无适应证用药 开具高价药超说明书 用药开具2种以上药理 作用相同药物无正当理由超常处方处方点评结果三2022/9/436第三十六页，共四十八页

19、。点评：无适应症用药。上呼吸道感染一般多由病毒引起。处方点评问题举例三第三十七页，共四十八页。现阶段行政干预更有效；技术干预比行政干预更重要超常预警与干预用药分析/评价评价、点评医师用药方案实施临床路径，关注合理用药效果追踪技术干预行政干预对重点或突出的不合理用药问题进行公示对医师用药情况进行分析评价，结果纳入医疗 质量考核体系监督管理、培训2022/9/438第三十八页，共四十八页。无正当理由的大处方：药品品种多、随意放大剂量如普通感冒开感冒药+解热镇痛药+抗生素+中药制剂不遵循“临床应用指导原那么及“疾病治疗指南可进食或是肠道有功能的患者给予肠外营养无正当理由用高价药预防用药阿洛西林+奈替

20、米星，普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液无适应症用药、超适应症用药无指征使用抗生素、肿瘤辅助治疗与经济利益有关的处方过多使用辅助治疗药物和非必需用药超常预警与干预2022/9/439第三十九页，共四十八页。临床药师会诊处方点评实例一例血培养阳性、未针对感染器官进行有效治疗的用药分析病历根本情况姓名： 沈* 年龄：62 性别：男 住院号：433344根底疾病：1.支气管炎；2.冠心病陈旧性心肌梗死心功 能II级NYHA；3.2型糖尿病； 4.高血压病3级极高危入院日期：2022.4.13入院原因：反复咳嗽、咳痰10天伴畏寒发热体温最高至 39.2出院日期：2022.5.10出院诊断：1.肝

21、脓肿 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死心功能II级NYHA 3.2型糖尿病 4.高血压病3级极高危组第四十页，共四十八页。临床药师会诊处方点评实例病程描述入院日期：2022.4.13第一阶段：患者反复发热，有咳嗽伴不适。4.13血常规示WBC 9.2*109/L,N85%，CRP124mg/l；4.13胸片显示：两肺 少许纤维灶，少量心包积液；心影增大；4.16血培养显 示G-杆菌感染肺炎克雷伯杆菌感染。 抗菌药物使用情况： 4.134.16头孢西丁法克2.0g,ivgtt.bid.； 4.134.16 阿奇霉素其仙0.5g, ivgtt.qd.； 4.164.18 倍能美罗培南1

22、.0g,ivgtt.bid.； 4.174.18 倍能美罗培南1.0g,ivgtt.q8h. 4.184.20 倍能美罗培南2.0g,ivgtt.q8h.第二阶段：患者体温由最高38.4 逐渐降至平稳，咳嗽病症逐渐减轻至消失。 4.19腹部B超示肝实性占位考虑肝脓肿可能心脏超声：主动脉瓣钙化.主动脉瓣狭窄；左室舒张功能下降。二尖瓣、三尖瓣轻度轻度反流。肺部CT：心包积液。肝功能异常。 抗菌药物使用情况： 4.205.1 舒普深头孢哌酮/舒巴坦3.0g,ivgtt.tid. 4.204.28 磷霉素复美新4.0g,ivgtt.tid. 5.15.10 舒普深头孢哌酮/舒巴坦3.0g,ivgtt.

23、q12h. 5.85.10左氧氟沙星可乐必妥500mg,po.qd.第四十一页，共四十八页。临床药师会诊处方点评实例患者体温变化评 价1.针对血培养结果，前期用药是否合理？ 患者4.16血培养显示肺炎克雷伯杆菌感染，肺炎克雷伯杆菌为产ESBL菌，而在4.16前给患者应用的抗菌药物为头孢西丁2.0g,ivgtt.bid.与阿奇霉素0.5g, ivgtt.qd. ，两药对产ESBL菌均无明显效果，故临床药师在4.17会诊时建议更改抗菌药物倍能1.0g,ivgtt.bid.2.感染病灶何处来？ 患者反复发热，虽患有DM，但体检未发现皮肤破损、外伤等感染灶，也无肺部感染，血培养却显示肺炎克雷伯杆菌感染；患者年龄为62岁，身体根底条件良好，无肿瘤、白血病等自身免疫力降低的疾病因素； 故临床药师考虑肝脓肿的可能，建议进一步检查，而4.19腹部B超示肝实性占位考虑肝脓肿可能证实了临床药师的猜测，对此临床药师建议