不同医疗机构stemi再灌注策略

1、不同医疗机构stemi再灌注策略基层医疗机构STEMI患者的处理策略1、尽早识别高危胸痛；2、尽快的心电图检查；3、快速转诊，越快越好；4、基本医疗处理：（1）双联抗血小板；（2）止痛；（3）硝酸甘油。5、有条件的行院前溶栓治疗。需要高度警惕的高危胸痛急性冠脉综合征（ACS）；主动脉夹层肺栓塞；气胸（血胸） 任何原因胸痛+植物神经系统症状（面色苍白、出汗、皮肤冷） “安静”的胸痛基层医疗机构STEMI患者的处理策略1、尽早识别高危胸痛；2、尽快的心电图检查；3、快速转诊，越快越好；4、基本医疗处理：（1）双联抗血小板；（2）止痛；（3）硝酸甘油。5、有条件的行院前溶栓治疗。男性，56岁，胸痛1

2、小时。某医院夜间急诊心电图。STV2-V3抬高，T对称高尖。急诊医生把病人放回家。男性，56岁，胸痛1小时。某医院夜间急诊心电图。STV2-V3抬高， T对称高尖。急诊医生把病人放回家。第二天上午，因还有症状再次来院时心电图，示：前壁AMI演变期二级医院STEMI患者的处理策略1、开放急性心梗救治的绿色通道；2、尽一切可能缩短FMC（首次医疗接触）球囊扩张的时间；3、规范急诊PCI的操作，提高再灌注治疗后的心肌灌注的水平； 有效的血运重建不仅要达到T1MI 3级血流，还要有尽可,低的梗死心肌的微循环血管阻力（IMR）。 无效的或低水平的心肌灌注直接影响患者的远期心功能和生命质量PPCI达到良好

3、的梗死心肌血流灌注的手术要素：（1）血栓负荷大时，尽可能血栓抽吸；（2）尽可能少的球囊扩张；（3）尽可能少的支架植入；（4）尽可能少的后扩张；（5）采用后适应方法开放血流（post-conditioning）？；（6）必要的非犯罪血管介入治疗。 影响PPCI手术术后TIMI血流的相关因素分析正确的围手术期处理（1）尽早双联抗血小板药物使用，合理的抗凝药物选择： 氯吡格雷 VS 替格瑞洛 肝素 VS 比伐卢定（2）-受体阻滞剂： 尽早的部分的-受体阻断（3）强化他汀、足量的ACEI（4）心功能和肾功能的保护PLATO：替格瑞洛较氯吡格雷显著降低再发心肌梗死和心血管死亡随机化后时间 (月)累积发生

4、率 (%)02468101265432107氯吡格雷倍林达5.86.9HR 0.84 (95% CI, 0.75-0.95) P=0.005心肌梗死1,2心血管死亡1,2024681012643210氯吡格雷4.05.1HR 0.79 (95% CI, 0.69-0.91) P=0.00175随机化后时间 (月)累积发生率 (%)1.1%ARRP=0.00121%RRRNNT=911.1%ARRP=0.00516%RRRHR: 风险比；CI：置信区间；ARR: 绝对危险度减少; RRR: 相对危险度减少; NNT: 需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效Wallentin L, et al.

5、 N Engl J Med. 2009;361:10451057.Supplement to: Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057.PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予倍林达180mg负荷剂量，90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血倍林达行侵入管理的ACS患者中替格瑞洛与相比氯吡格雷提

6、高生存率和降低支架血栓风险相关研究数据来自2009-2015年英国谢菲尔德地区接受冠状动脉造影术的10,793例ACS患者，其中STEMI患者占36%，随访12个月，比较不同P2Y12受体抑制剂治疗ACS患者在死亡率和支架血栓方面的疗效。Rebecca Gosling, et al. 2017 Mar 7:1-7. doi:10.1080/09537104.2017.1280601. Epub ahead of print真实世界研究的局限性：由于巨大的样本量，使开展真实世界研究的成本相对昂贵，庞大数据的收集整理增大了工作难度。使用注册表分析时也可能存在潜在编码错误和数据丢失的问题。全因死亡支

7、架血栓18%49%ACS：急性冠脉综合征；HR：风险比；CI：置信区间三级医院STEMI患者的处理策略二级医院功能的基础上1、高质量、高水平的、完全的梗死血管的血 运重建；2、降低心肌梗死后的再灌注损伤、促进心肌 修复； 三级医院STEMI患者的处理策略 STEMI急诊PCI围手术期死亡率目前世界最好水平2.5-3.5%，大多数三级医疗机构已达到。如何进一步提高STEMI患者的救治水平？STEMI患者救治的现状（1）再灌注时间90分钟后很难再进一步降低死亡率；（2）很多医生不关心STEMI患者急诊救治后的心功能损害，这是评估三级医疗机构水平的核心要素。从死亡率的降低到心功能的维护；三级医院ST

8、EMI处理未来的发展方向1，开展提高STEMI患者PPCI术后心肌水平灌注的研究： 完全血栓清除、冠脉的药物灌注；2，降低STEMI患者PPCI的再灌注损伤: 缺血后适应； 抑制炎症：秋水仙碱； 血运重建后的立即的干细胞移植。 三级医院STEMI处理未来的发展方向3，促进梗死后心肌修复： 干细胞移植：时间、移植途径、数量、次数、标准化流程； 修饰的干细胞移植； 外泌体输注。AMI后的炎症和修复过程抑制免疫细胞:中性粒细胞Reindl, Martin etal. Circulation. 2015 Oct 13;132(15):1395-403.Calchicine7543/uLControl8922/uL抑制免疫细胞:中性粒细胞Garcia-Prieto, Jaime etal. Nat Commun. 2017 Apr 18;8:14780AM