某煤业有限公司较大水害事故调查报告

1、PAGE - 50 -PAGE - 49 -山西晋煤集团泽州天安东沟煤业有限公司“213”较大水害事故调查报告2015年2月13日22时30分许，山西晋煤集团泽州天安东沟煤业有限公司（以下简称“东沟煤业公司”）井田范围外一非法已掘巷道迎头发生一起水害事故，造成3人死亡，事故直接经济损失849.704万元。事故发生生后矿方方隐瞒未未报。22月144日222时300分，山西晋晋城无烟烟煤矿业业集团有有限责任任公司（以下简简称“晋煤集集团”）接到山山西煤矿矿安全监监察局电电话通知知，称有群群众举报报东沟煤煤业公司司井下发发生透水水事故，要求求进行核核查。接接通知后，晋煤集集团立即即组织相相关处室室进

2、行了了核查。经核查查，举报事故故属实，有3名名人员被被困。晋煤集集团立即即启动了了应急预预案，成成立了晋晋煤集团团东沟煤煤业公司司“213”水害事故抢抢险救灾灾指挥部部，展开开了抢险险救援工工作，同同时按规规定向上上级部门门进行了了报告。接到事事故报告告后，省委省省政府高高度重视视，省委委书记王王儒林、省长李李小鹏、副省长长付建华华等领导导分别作作出重要要批示，山西煤煤矿安全全监察局局、省煤煤炭厅、省国资资委等部部门有关关领导及及时赶赴赴事故现现场指导导抢险救救灾，晋晋煤集团团救护消消防中心心参加了了现场抢抢险救援援。经过过五天多多的紧张张搜救，至2月119日221时225分33名遇难难人员被

3、被全部找找到。为为准确查明事故故情况，抢险指指挥部继继续进行行排水、清淤、搜索工工作。依据安安全生产产法、煤矿矿安全监监察条例例、生产安安全事故故报告和和调查处处理条例例等有有关法律律法规，2月16日，山西西煤矿安安全监察察局晋城城监察分分局组织织晋城市市监察局局、市公安局局、市政府应应急办、市安全生生产监督督管理局局、市总工会会等单位位成立了了事故联联合调查查组，并并依法邀请请晋城市市人民检检察院派派员参加加，展开开了事故故调查工工作。山西煤煤矿安全全监察局局派专人人进行了了督导。事故调查查组按照照科学严严谨、依依法依规规、实事事求是、注重实实效的基基本要求求和“四不放放过”的原则则，通过过

4、现场勘勘察、调调查取证证、技术术认定、应急评评估及综综合分析析，查清清了事故故应急处处置情况况、事故故发生的的经过和和原因，认定了了事故性性质和责责任，提提出了对对事故责责任人和和责任单单位的处处理建议议，制定定了防范范和整改改措施。一、事故故相关单位位基本情情况（一）晋晋煤集团团概况晋煤集团团是20000年年8月228日在在原晋城城矿务局局基础上上组建的的国有公公司，位位于山西西省晋城城市城区区北石店店镇，为为山西省省省属重重点企业业，营业业执照注注册号为为“14000000100009001488”，有效效期自119588年122月311日至长长期；安安全生产产许可证证证号为为“（晋）MK

5、安安许证字字20007G00041YY1B11”，有效效期自220133年100月144日至20116年110月113日。该集团团公司设设有董事事长（党党委书记记）、总总经理、副总经经理、副副书记、纪委书书记、工工会主席席等领导导，下设设生产处处、机电电处、通通风处、安监局局等业务务部门。截止220144年底，晋煤集集团省内内在册职职工9550000余人。该集团团下有寺寺河矿、古书院院矿、王王台铺矿矿、凤凰凰山矿、成庄矿矿、寺河河矿二号号井、赵赵庄二号号井、沁沁秀公司司岳城矿矿、长平平煤业公公司、赵赵庄煤业业公司、太原煤煤气化、山西晋晋煤集团团泽州天天安煤业业有限公公司（以以下简称称“天安公公

6、司”）等668个子子（分）公司。20114年该该集团公公司共生生产原煤煤63114万吨吨。（二）天天安公司司概况天安公司司成立于于20009年11月，由由晋煤集集团、泽泽州县泽泽鑫公司司共同出出资组建建而成，两家出出资比例例分别为为98.12%、1.88%。该公公司企业业法人营营业执照照由泽州州县工商商行政管管理局颁颁发，注注册号为为“14005255100000116366”，有效效期自220099年1月月21日日至20229年11月200日；安安全生产产许可证证由山西西煤矿安安全监察察局颁发发，编号号为“（晋）MK安安许证字字20014GQ0029YY1”,有效效期自220144年8月月1

7、3日日至20117年88月122日。天安公司司位于山山西省泽泽州县南南村镇郎郎庄村，目前业业务涉及及煤炭项项目投资资、煤气气电化相相关项目目投资，供电运运营管理理、经销销矿山机机电、煤煤矿技术术咨询服服务、煤煤炭批发发经营等等领域。天天安公司司设有董董事会和和监事会会，在册册职工554766人。天天安公司司建立了了安全生生产管理理机构，领导层层设有董董事长、总经理理（代理理行使生生产副总总经理职职责）、党委书书记、安全副副总经理理、机电电副总经经理、总总工程师师等职务务，下设设调度指指挥中心心、生产产技术部部、机电电管理部部、通风风管理部部、地测测防治水水部、安安全管理理部、工工程项目目部、总

8、总工办等等部门。天安公公司下有有高都、润宏、圣华、海天、东沟、宏祥、瑞旺、恒源、隆东、广利、盈盛、昌都、壁盈、苇町、圣鑫、吴王山山、朝阳阳、靖丰丰、晋瑞瑞、峪口口、岳圣圣山等221家煤煤矿企业业，各煤煤矿企业业主采煤煤层为33#、9#、155#。20014年年该公司司共生产产原煤2255万万吨。（三）东东沟煤业业公司概概况东沟煤业业公司隶隶属于天天安公司司，位于于山西省省晋城市市泽州县县南岭乡乡东沟村村，是山山西省煤煤矿企业业兼并重重组整合合工作领领导组办办公室以以“晋煤重重组办发发2000939号号”文核准准的兼并并重组整整合矿井井，由原原山西晋晋城东沟沟煤业有有限公司司与晋城城市郊南南煤矿

9、整整合而成成。1.持证证情况东沟煤业业公司采采矿许可可证由山山西省国国土资源源厅颁发发，证号号为“C14400000200091111222000444402”，有效效期自20112年110月225日至至20228年110月225日；营业执执照注册册号为“14000000115593662966”，营业业期限自自20112年88月166日至长长期。东沟煤业业公司设设置有矿矿长（董董事长兼兼总经理理，下同同）、生生产副矿矿长、机机电副矿矿长、安安全副矿矿长、通通风副矿矿长和总总工程师师，持有有的安全全资格证证均在有有效期内内。其中中矿长张张海兵安安全资格格证号为为“141114001166000

10、014”，有效效期自220144年100月311日至20117年110月331日；生产副副矿长范范裕良安安全资格格证号为为“121114002166005528”，有效效期自220122年7月月20日日至20115年77月200日；机机电副矿矿长姚强强安全资资格证号号为“121114002166005552”，有效效期自220122年9月月28日日至20115年99月288日；安安全副矿矿长宋国国华安全全资格证证号为“141114002166001119”，有效效期自220144年6月13日至20117年6月13日；通风风副矿长长范建强强安全资资格证号号为“141114002166001118

11、”、 有效效期自220144年6月月13日日至20117年66月133日；总工程程师王青青龙安全全资格证证号为“121114002166005529”， 有有效期自自20112年77月200日至20115年77月200日。2.基建建手续办办理情况况东沟煤业业公司初初步设计计由山西西省煤炭炭工业厅厅以“晋煤办办基发201113022号”文件批复复；安全专专篇由山山西煤矿矿安全监监察局晋晋城监察察分局以以“晋煤监监局字20111886号”文件批复复；开工建建设由山山西省煤煤炭工业业厅以“晋煤办办基发201118862号号”文件批复复，批准准20111年6月11日开工工建设，工期221个月月。3.矿

12、井井建设情情况20111年111月300日该矿矿取得晋晋煤集团团开工建建设批复复，开始始一期工工程副斜斜井施工工。20012年年8月227日取取得晋煤煤集团、天安公公司下达达的二期期工程开开工建设设的批复复，开始始二期工工程建设设。20013年年3月220日，山西省省煤炭工工业厅以以“晋煤基基局发201133966号”文件对东沟煤煤业公司司建设工工期进行行了延期期批复，仍为221个月月。东沟煤业业公司为为瓦斯矿矿井，前前期设计计开采115#煤层。该公司司井田内内3#、9#、155#煤层均均不易自自燃，煤煤尘无爆爆炸危险险性。矿矿井设计计采用斜斜立井平硐综综合开拓拓方式，共布置置四个井井筒，即即

13、主斜井井、副斜斜井、进进风行人人平硐和和回风立立井。其其中主斜斜井利用用原有井井筒，担担负全矿矿井的原原煤提升升任务，同时作作为矿井井的进风风井和安安全出口口；平硐硐利用已已有平硐硐作为矿矿井的进进风井和和安全出出口；新新掘副斜斜井担负负矿井的的辅助运运输任务务，为矿矿井主要要进风井井和安全全出口；回风立立井利用用原有井井筒进行行刷大并并安装梯梯子间，为矿井井的专用用回风井井并兼作安安全出口口。矿井井井筒落落底至115#煤层后后，东西西方向布布置集中中运输大大巷、集集中轨道道大巷、集中回回风大巷巷，然后后三条大大巷转向向北布置置至井田田边界，在155#煤一采采区布置置首采工工作面。目前，该该矿

14、一期期工程已已基本施工工完毕（现有的的双回路路供电和和主通风风机能满满足矿井井建设的的最基本本需要，但并未未形成永永久的供供电、通通风系统统），二期期工程主主水仓、主排水水泵房、主变电电所、副副斜井井井底车场场、井底底等候硐硐室、爆爆破材料料发放硐硐室、永永久避难难硐室、井下消消防材料料库、南南翼集中中运输大大巷东西西段、南南翼集中中回风大大巷东西西段、南南翼集中中轨道大大巷东西西段已施施工完毕毕，南翼翼集中运运输大巷巷南北段段剩余5588.97mm，南翼翼集中回回风大巷巷南北段段剩余3397.85mm，南翼集集中轨道道大巷南南北段剩剩余4000.11m。三三期工程程已开始始施工，其中1150

15、1101工工作面胶胶带运输输顺槽施施工788m，剩剩余4661.5542mm；15501001工作作面轨道道回风顺顺槽施工工完成1105mm，剩余余4699.5779m。矿井在日日常作业业时，皮皮带司机机和主水水泵房相相关人员员从主斜斜井入井井，二期期工程的的作业人人员和矿矿方管理人人员从副副斜井入入井，三三期工程程的作业业人员从从平硐入入井。4.东沟沟煤业公公司矿建建三期工工程招投投标情况况东沟煤业业公司矿矿建三期期工程招招标前，陕西包包工头陈陈邦华找找到双鸭鸭山方圆圆建筑安安装有限限责任公公司（以以下简称称“双鸭山山建筑公公司”）山西西分公司司经理方方向阳，提出让双双鸭山建建筑公司司参加东

16、东沟煤业业公司三三期巷道道工程项项目招投投标，并并说好中中标后由由他经营营承包。20144年7月月21日日，双鸭鸭山建筑筑公司通通过山西西招投标标网发布布的东沟沟煤业公公司矿建建三期巷巷道工程程招标公公告报名名参加投投标并中中标。220144年9月月1日，双鸭山山建筑公公司成立立了天安安东沟煤煤业项目目部（以以下简称称“双鸭山山东沟煤煤业项目目部”）。9月月12日日，双鸭鸭山建筑筑公司法法人姚志志荣和东东沟煤业业公司法法人张海海兵签订订了施工工合同（编号：DGSSC-KKJ-2201440011）。99月155日，双双鸭山建建筑公司司副总经经理杨树树志代表表总公司司、方向向阳代表表双鸭山山建筑

17、公公司山西西分公司司和陕西西包工头头陈邦华华、尹本本平在项项目部签签订了三三方经营营承包协协议，将将东沟煤煤业公司司矿建三三期工程程项目非非法转包包给了陈陈邦华、尹本平平。根据山西西省煤炭炭基本建建设局的的备案资资料，双双鸭山东东沟煤业业项目部部项目经经理为刘刘立强，石海峰峰为技术术负责人人，郜新新文为安安全负责责人，牛牛三保为为机电负负责人，朱永春春为质量量负责人人，胡从从炎为安安全科长长。经查查，刘立立强和石石海峰是是双鸭山山建筑公公司的职职工，郜郜新文、牛三保保、朱永永春、胡胡从炎是是陈邦华华在本地地招聘的的人员。至事故故发生时时，双鸭鸭山建筑筑公司及及其山西西分公司司未对项项目部进进行

18、过检检查。（四）施施工单位位概况双鸭山建建筑公司司成立于于20002年11月188日，注册资资本64485.78万万元，是是具有矿矿山工程程施工总总承包壹壹级资质质的企业业，资质证证书编号号“A10074002300502201”，长期期效期。双双鸭山建建筑公司司营业执执照注册册号为“23005000100000006122”，有效效期自220011年122月300日至长长期 ；安全生生产许可可证编号号为“(黑)FM安安许证字字20113SYSS33880”，有效期期自20013年年5月114日至至20116年55月133日。该建筑公公司生产产经营范范围为金金属非金金属矿山山采掘施施工作业业。

19、该公公司设有有董事长长（兼总经经理）1人、总工程程师、副副总经理理各1人人，全国范范围内现现有6个个开拓项项目部、3个建建井项目目部、11个钻井井项目部部、2个个机电安安装分公公司、22个综采采安装队队、1个个机加分分公司和和5个土土建项目目部，公司现现有员工工16668人。（五）监监理单位位概况山西省煤煤炭建设设监理有有限公司司经天安安公司公公开招标标并中标标，20011年年5月11日，与与东沟煤煤业公司司签订了了监理合合同（编编号：GGF-220000-02202），成立立了东沟沟煤业工工程项目目监理部部，派驻驻监理人人员6人人，负责责对东沟煤煤业公司司兼并重重组工程程设计的的矿建、土建、

20、安装工工程进行行监理。山西省煤煤炭建设设监理有有限公司司成立于于19996年44月，是是山西省省煤炭工工业厅直属的国有监监理企业业，具有有矿山工工程甲级级、房屋屋建筑工工程甲级级、机电电安装工工程乙级级、市政政公用工工程乙级级监理资资质。持持有煤炭炭行业颁颁发的矿矿山建设设、房屋屋建筑、市政及及公路、地质勘勘探、焦焦化冶炼炼、铁路路工程，设备制制造及安安装工程程甲级监监理资质质，资质质证书编编号为 “E111400023332”，有效效期至220166年6月月。该公公司现有有职工112255人。（六）爆爆破公司司概况20144年2月月13日日，东沟沟煤业公公司、温温州矿山山井巷工工程有限限公司

21、（二期施施工单位位）、江江苏南理理工春雷雷爆破工工程有限限公司三三方就东东沟煤业业有限公公司签订订了爆破破施工合合同，该该爆破公公司主要要负责东东沟煤业业公司的的矿建工工程爆破破施工相相关工作作，具体体为东沟沟煤业办办理爆破破作业项项目备案案、民爆爆物品材材料购买买、存储储、领退退、配送送运输、民爆物物品材料料保管以以及具体体爆破作作业等工工作。江江苏南理理工春雷雷爆破工工程有限限公司企企业法人人营业执执照由无无锡市宜宜兴工商商行政管管理局颁颁发，编编号为“3200282200002011211126001977S”，有效效期至220300年122月311日；该该公司资资质证书书由江苏苏省住房

22、房和城乡乡建设厅厅颁发，编号为为“B21194003200282201”；爆破破作业单单位许可可证由江江苏省公公安厅颁颁发，编编号为“32000000130000115”，有效效期至220166年6月月28日日；安全全生产许许可证由由江苏省省安全生生产监督督管理局局颁发，编号为为“（苏）FM安安许证字字200130288200001号号”，有效效期至220155年7月月15日日。（七）东东沟煤业业公司矿矿井水文文地质与与探放水水情况1.井田田地质及及煤炭资资源情况况井田位于于沁水煤煤田晋城城煤炭国国家规划划区的东东南部，晋获褶褶断带东东侧，井井田北部部及中部部的一东东西向北西向向的向斜斜（闫庄

23、庄向斜）横穿井井田，向向斜两翼翼倾角达达25500，在闫闫庄向斜斜核部形形成2条条落差分分别为55086m、50070mm的缓倾倾角隐伏伏正断层层。井田田内无岩岩浆岩侵侵入、陷陷落柱等等构造，地质构造造属中等等结构类类型。东沟煤业业公司批批准井田田面积111.665844km22，开采33#-155#煤层，生产规规模900万吨/年。东沟煤煤业公司司保有资资源/储储量为552.008Mtt，设计计可采储储量255.933Mt，设计服服务年限限20.6年。该矿为瓦瓦斯矿井井，前期期设计开开采155#煤层。矿井水水文地质质条件南南中部属属中等类类型，北北部155-2属复复杂类型型。3#煤层层顶板为为

24、泥岩、粉砂泥泥岩，底底板为泥泥岩；99#煤层顶顶板为钙钙质泥岩岩，底板板为泥岩岩；155#煤层顶顶板直接接顶为泥泥岩、细细粒砂岩岩，老顶顶为灰岩岩，底板板为泥岩岩。2.周边边井田及及采空区区积水情情况该井田周周围煤层层埋藏浅浅，存在在多处煤煤层露头头线，上上世纪880年代代至资源源整合前前私挖滥滥采现象象严重，有众多多不明老老空区。采掘活活动导致致煤层顶顶板岩石石裂隙发发育至地地表，导导通煤层层上部含含水层及及地表水水，各采采空区都都不同程程度存在在积水。矿井井井田北部部与晋普普山煤矿矿相接，东部与与晋煤集集团泽州州天安瑞瑞旺煤业业有限公公司相接接，西南南角有已已关闭的的南岭煤煤矿，其其南部和

25、和西部为为煤层露露头线，分布有有众多已已停采的的私挖滥滥采小煤煤矿。3.矿井井充水因因素及矿矿井排水水系统情情况东沟煤业业公司矿矿井充水水主要因因素有33#煤层采空积积水、115#煤层采采空积水水、煤层顶顶底板含含水层等等，15#煤层矿井正正常涌水水量为880m33/h，最大涌涌水量为为1200m3/h。该矿主斜斜井底设设中央水水泵房及及主副水水仓，主主、副水水仓容积积分别为为7500 m3、4500m3。水泵泵房选用用MD1150-304型水水泵三台台，配套套电机型型号为YYB型，装机功功率900kW，敷设二二趟1955mm型型无缝钢钢管作为为排水管管路。矿井设计计有2台台BQ5550-11

26、55/3-2800/W-S型强排水水泵，分分别在掘掘进工作作面各配配套1台台TK-2000型探水水钻机。4.事故故发生前前探放水水执行情情况东沟煤业业公司界界外非法法开采区区域15502工工作面进进风顺槽槽掘进面面在掘进进过程未未执行“有掘必必探、先先探后掘掘”的要求求，未进进行专门门的超前前探和探探放水工工作，导导致巷道道冒险掘掘进至老老空区边边界，距距采空区区仅剩2mm煤墙。未使用用专用探探放水设设备进行行探放水水作业，仅用锚杆杆钻机探探水，发发现巷道道有淋水水及钻孔孔出水时时，未采采取有效效的预防老老空透水水的措施施。二、事故故发生经过过及应急急处置评评估情况况（一）事事故发生生经过东沟

27、煤业业公司于于20115年22月122日早班班组织相相关人员员进行了了春节放放假停工工验收；天安公公司也组组织相关关人员对对东沟煤煤业公司司进行了了停工验验收，并并对矿井井主绞车车、主皮皮带贴了了封条。12日日午班，全矿停停工放假假，每班班仅安排排5人进进行井下下排水、检查瓦瓦斯、设设备巡查查等工作作。双鸭鸭山东沟沟煤业项项目部于于2月111日放放假。2月133日下午午4点班班，尹本本平召集集人员到到井下界界外非法法采煤区区域15501综综采工作作面，计计划将该该工作面支支架、采采煤机等等设备搬搬至西一一巷北侧侧的备用用工作面面（北四四备用工工作面）。211时左右右，夜班班出勤111人，当班带

28、带班长尹尹本军在在进风行行人平硐硐口召开开班前会会，安排排了当班班主要任务务是在115011综采工工作面进进行支护护、挂网网等作业业，做好好搬家准准备。221时330分左左右到达达工作面面后，尹尹本军安安排周家家兵到皮皮带巷（西二巷巷）与115011回采工工作面运运输顺槽槽交叉口口的皮带带机尾开开溜子，安排王王泽江在在工作面面机头开开工作面面溜子，尹本军军和其他他人在工工作面联联网做撤撤架通道道。222时300分许，周家兵兵正准备备发开皮皮带信号号，突然然发现皮皮带反转转了一分分钟左右右。周家家兵急忙忙到工作作面向尹尹本军汇汇报，刚刚汇报完完，就听听见王泽泽江大喊喊出水了了。尹本本军赶紧紧叫周

29、家家兵、王王泽江等等人顺115011综采工工作面回回风顺槽槽往外跑跑，到达达透水巷巷口的时时候，尹尹本军被被水冲走走。王言言平沿轨轨道巷出出到西二二巷，遇遇到其父父王泽江江，在和和王泽江江涉水同同行至透透水巷口口时，王王泽江因因体力不不支无法法前行。王言平平又前行了了十几米米，回头头看时，发现王王泽江遇遇难。23时许许，当班班遇险人人员吴中中国从井井下安全全升井后后，向白白班带班班长胡从从炎汇报报。胡从从炎向尹尹本平打打电话汇汇报。尹本平平说不要要着急，并安排胡胡从炎下下井查看看情况。胡从炎炎下井后后，在井井下查看看了一下下，没有有发现被被困人员员。在上上井的路路上碰到到谢吉和和也下井井找人，

30、于是二二人重新新一起到到井下进进行查找找，仍然然没有发发现被困困人员。上井后后经了解解有2人人被困，然后向向尹本平平汇报，说这22人大概概没有生生还希望望，因为为水已淹淹到轨道道巷变压压器处（变压器器被淹到到一半位位置）。汇报完完后，二二人换好好衣服，到值班班室等待待尹本平平安排。其间，牛三保保汇报说说，电工工班的张张书林也也没有上上井，至至此才知知井下有有3人被被困。（二）事事故应急急处置评评估情况况1.东沟沟煤业公公司、包包工队应应急处置置及事故故隐瞒情情况2月144日上午午包工队队投资人人李丽峰峰、股东东尹本平平到矿长长张海兵兵办公室室汇报了了事故情情况。当当晚矿长长张海兵兵到包工工队办

31、公公区找到到李丽峰峰、尹本本平预谋谋事故责责任分工工，未果果。李丽峰峰、尹本本平于220155年2月月14日日逃匿。东沟煤煤业公司司、包工工队均未未组织救救援。2.事故故报告及及核查情情况事故发生生后，包包工队投投资人、股东、矿方均均未向上上级有关关部门报报告事故故。2月144日188时许，有群众众向晋城城市公安安局1110举报报，称东东沟煤业业公司井井下发生生透水事事故，泽泽州县公公安局南南岭派出出所接警警后，立立即到矿矿，向矿矿方核实实情况。矿方称称已验收收停工，现全矿矿放假。2月144日222时许，晋煤集集团接到到山西煤煤矿安全全监察局局电话，称有人人举报东东沟煤业业公司井井下发生生透水

32、事事故。集集团公司司立即安安排相关关处室人人员赴现现场核实实。2月144日222时300分许，又有44人到南南岭派出出所报案案，说东东沟煤业业公司井井下发生生透水事事故，其其家属张张书林被被困，要要求立即即处置。随即南南岭派出出所民警警和家属、矿方一起起到双鸭鸭山东沟沟煤业项项目部找找相关负负责人调调查核实实。东沟煤煤业公司司有关人人员讲：“双鸭山山东沟煤煤业项目目部负责责人及相相关人员员不知去去向”。233时500分许，经初步步了解，确定有有事故发发生，公公安部门门立即进进行人员员情况核核实。2月155日3时时许，晋晋煤集团团核查人人员撬开开井下材材料库铁铁门锁后后，进入入界外区区域，发发现

33、井下下有透水水迹象。6时许许，集团团公司纪纪委赴现现场核实实人员，并向有有关部门门汇报。3.晋煤煤集团应应急处置置情况事故核查查属实后后，晋煤煤集团立立即启动动了晋煤煤集团生生产安全全事故应应急救援援预案（20014版版），成成立了“晋煤集集团东沟沟煤业公公司213水害事故抢抢险救灾灾指挥部部”，展开了事故抢抢险救援援工作。应急救救援指挥挥部由集集团公司司董事长长贺天才才、总经经理李鸿鸿双任总指挥挥，下设设综合组组、现场场救援组组、技术术组、机机电组、医疗组组、舆情情组、后后勤保障障组、善善后组、保卫组组。指挥部部调动晋晋煤集团团救护消消防中心心投入抢抢险救援援工作，同时从从古书院院矿、寺寺河

34、矿、天安公公司部分分下属企企业抽调调了人员员、设备备进行事故故抢险救救灾。15日66时许，事故抢抢险救援援人员在在西二皮皮带巷和和四号横横川交叉叉点处发发现了第第一名遇遇难人员员王泽江江；199日177时300分许，在西一一轨道巷巷距四号号横川交交叉点向向里3mm处巷道道左侧发发现了第第二名遇遇难人员员张书林林；211时255分许，在西一一轨道巷巷距四号号横川交交叉点220m处处右侧发发现了第第三名遇遇难人员员尹本军军。至此此事故抢抢险工作作结束，本起事事故共造造成3人人遇难。4.应急急救援评评估结论论（1）事事故信息息核实后后，晋煤煤集团以以及各方方救援力力量以抢抢救矿工工生命为为第一任任务

35、，分分工明确确，响应应及时，处置科科学，措措施得当当。（2）事事故发生生后，东东沟煤业业公司隐隐瞒不报报，天安安公司也也不知情情，均没没有采取取救援手手段。晋煤集集团到矿矿核查事事故时，天安公公司参加加了核查查。晋煤煤集团成成立抢险险救灾指指挥部后后，天安安公司积积极参与与了事故故救援。（3）根根据煤煤矿生产产安全事事故报告告和调查查处理规规定第第十条、第十五五条的规规定，在在本次事事故发生生后，东东沟煤业业公司存在在瞒报行行为。三、事故故现场勘勘查及技技术分析析（一）事事故现场场勘查东沟煤业业公司行行人平硐硐为进风风井，铺铺设244kg道道轨，轨轨距6000mmm，部分巷巷道底部部有结冰冰。

36、井下下平硐材材料库铁铁门外侧侧有一道道20008年77月筑建建的密闭闭墙，将将原东沟沟矿轨道道大巷断断开。平平硐材料料库入口口有1道道铁门，为常关关状态，门上无无观测口口。进入入平硐材材料库后后，在右右侧壁帮帮上有不不规则的的类似方方形开口口，尺寸寸约为440000mm25000mmm，为进进入越界界区的轨轨道运输输入口，十分隐隐蔽。入入口至原原东沟矿矿轨道巷巷由一绕道道连接，绕道内内铺设118kgg道轨与与原东沟沟矿轨道道大巷连连接，绕绕道内放放有一个个用皮带带和木板板做成的的密闭板板，密闭闭板经水水泥喷浆浆处理，经询问问，此密密闭板用用于应对对上级检检查，在在上级检检查时封封堵平硐硐材料库

37、库右侧壁壁帮不规规则方形形开口，并在密密闭板前前堆放溜溜槽，用用于遮挡挡轨道。原东沟矿矿轨道大大巷约3304mm，为原原东沟矿矿废弃巷巷道（该该巷道为为上段进进风、下下段回风风），为为木棚支支护，年年久失修修，部分分巷道顶顶板用锚锚杆、木背板板补强支支护。距距绕道889m处处有一吊吊挂式铁铁门，铁铁门正面面喷浆，标有密密闭符号号，用以以隐蔽非非法开采采。距绕绕道1009m处处为回风风联巷，与回风风井相通通，其内内部为木木支护。原东沟沟矿轨道巷巷往北与与西一轨轨道巷相相联。西西一轨道道巷外段段约3000m为为原有废废弃巷道道，用木木棚支护护，部分分地点进进行补强强。西一一轨道巷巷里段5558mm

38、为机掘掘巷道，比较规规整，巷巷道顶板板为锚网网、锚索支支护，无无帮支护护。西一一轨道巷巷铺设有有18kkg道轨轨，轨枕枕为圆木木、方木木，轨枕枕间距远远近不一一，且平平直度、水平度度相差很很大，铺铺设极不不规范。在西一一巷有多多部JDD型调度度绞车，1趟22吋无缝缝钢静压压水管，1趟22吋塑料排排水管，1趟335mmm2橡套电电缆。15011工作面面为综采采工作面面，剩余余长度225m，为收尾尾阶段，工作面面长度990m，配套ZZY38800/15/30型型掩护式式液压支支架，MMG18804200WDKK型交流流电牵引引采煤机机（江苏苏中机矿矿山设备备有限公公司20014年年7月制制造，出厂

39、编编号D3312338，），直至至第三次次勘查时时，工作作面第440架支支架往里里仍有积积水，无无法通行行。15022为已掘掘好切眼眼的准备备工作面面，该工工作面走走向长度度为3440m，两巷掘掘进头沿沿顶板掘掘进，为为3.88m2.00m的矩矩形巷道道，从里里向外为为下坡巷巷道，平平均坡度度5，顶板板为锚网网、锚索支支护，两两帮未支支护。运运输巷掘掘进头有有约500m3/h水水流流出出，巷道道底板大大部分被被水流冲冲刷至底底板岩石石，可见见该底板板为砂质质泥岩，该巷有有4处水水洼，每每处水洼洼深度不不小于00.4mm，最深深水洼深深度达00.7mm以上。巷道侧侧帮见明明显过水水冲刷痕痕迹，低

40、低洼处为为全断面面过水，坡道过过水冲刷刷痕迹为为1.3m，往往里距切切眼2116m可可见破坏坏的煤墙墙，为本本次事故故的透水水点，透透水点断断面为33.6m2.5m，煤煤墙最大大厚度（右侧）2.3m，最最小厚度（左左侧）11.6m，距距透水点点向外约约6m处有有一根11.5吋吋无缝钢钢管连接接1.55吋塑料管管（经询询问双鸭鸭山东沟沟煤业项项目部井井下作业业人员，得知该管管为导水水管，220144年5月月份，工工作面迎迎头探出出水后安安装，用用于排水水），在在透水点点左侧巷巷帮处有有两个编编织袋沙沙包，被被透水点点左侧片片帮煤矸矸埋压，巷内另另有1根根1.55m长麻麻花钻杆杆。透水点以以里为老

41、老空区，与运输输巷垂直直的老空空巷道（近水平平）左侧侧有水流流出，该该老空巷巷道中线线位置有有2个疑疑似信号号柱的木木质支柱柱。与运输巷巷方向斜斜交的老老空巷道道有一巨巨型老顶顶垮落岩岩石，宽宽3.66m，长长度约110m左左右，沿沿巷口向向里，由由薄变厚厚，最厚厚达6mm多。两个老空空巷道顶顶板垮落落严重，皆看不不到头，老空区区顶底板板、侧帮帮皆无浮浮煤。事故发生生后，经经技术专专家组估估算，本本次事故故涌水总总量达3300000m33以上。老空水水自上而而下主要要沿15502运运输巷掘掘进头自自南向北北穿过原原东沟矿矿西二运运输巷和和原东沟沟矿西一轨轨道巷后后，向北北向西进进入另一一老空区

42、区，部分分水沿后后河村废废弃平硐硐流出，2月220日该该平硐断断流。（二）非非法界内内生产、界外盗盗采情况况经查，该该矿自220133年5月月份开始始至事故故发生前前，在界界内3个个块段（块块段一、块段二二、块段段三）非非法生产产、界外外3个块块段（块块段四、块段五五、15501综综采工作作面）进进行非法法盗采，其其中：块块段一、块段二二、块段段三、块块段四、块段五五为老采采工作面面，15501回回采工作作面为综综采，并并在界外外形成2个个综采备备用工作作面。根根据山西西省国土土资源厅厅国土土资源违违法案件件鉴定书书（：1550122）、山山西省煤煤炭地质质1144勘查院院山西西晋煤集集团泽州

43、州天安东东沟煤业业有限公公司界内内非法开开采1552#煤层煤煤炭资源源采出量量及价值值勘测核核算报告告、山山西省物物价局价价格认证证中心关于山山西晋煤煤集团泽泽州天安安东沟煤煤业有限限公司矿矿界内界界外非法法开采的的15-2#煤层吨吨煤的价价格鉴定定结论书书（晋晋价认证证鉴220155433号）认认定，界界内非法法生产煤煤炭199.80016万万吨，价价值人民民币55544444800元；越越界开采煤炭炭资源破破坏煤炭炭可采资资源量为为56.84994万吨，价值值人民币币130075336200元。根据包工工队技术术负责人人卜立文文、包工工队负责责人尹本本平的调调查笔录录，非法法开采时时间为：

44、其中西一一轨道巷巷于20013年年3月中中旬开始始进行支支护维修修，4月月初利用用综掘机机开始向向西掘进进，到99月份，因遇到到水、老老空，停停止掘进进，巷道道断面为为宽3.9m高2.77m。西二皮带带巷于220133年6月月份利用用综掘机机开始向向西掘进进，到110月底底因遇老老空停止止掘进，11月月初，利利用耙斗斗机将66号横川川掘通，与西一一轨道巷巷形成通通风系统统，巷道道断面为为宽3.7m高2.55m。15011工作面面运输顺顺槽于220133年100月底开开始使用用综掘机机组掘进进，到220144年1月月份，因因遇老空空停掘，掘进长长度约为为3600m，因因巷道内内有水及及顶板冒冒落

45、，无无法测量量该巷道道断面。15011工作面面回风顺顺槽于220144年2月月中旬（元宵节节）后，使用综综掘机组组开始掘掘进，至至5月初初掘进到到位，巷巷道断面面为宽33.9mm高2.77m。15022备用面面回风顺顺槽于220133年9月月初开口口用炮掘掘工艺掘掘进，至至20113年底底掘进约约2000m，巷巷道断面面为宽44.4mm高2.55m。15022备用面面运输顺顺槽于220144年5月月份开口口，利用用综掘机机掘进，巷道断断面为宽宽4.44m高2.77m， 到7月月份因探探出水，停止掘掘进，机机组后退退约2004m向向东掘联联络巷，并反掘掘与15502备备用面回回风顺槽槽贯通。北翼

46、皮带带巷于220133年9月月初，利利用综掘掘机开口口掘进，巷道断断面为宽宽4.66m高2.66m，向向北掘进进至4330m处处，遇无无煤区停停掘，后后退300m向东东掘进1120mm，因遇遇无煤区区于20014年年1月份份停掘。北一巷于于20113年向向西掘进进90mm，北二二巷于220133年向西西掘进1100mm。北三三巷（北北翼备用用面回风风顺槽）于20014年年2月中中旬（元元宵节）后使用用综掘机机组开始始掘进，至8月月初掘进进到位后后，向南南掘进112m，因遇到到无煤区区，100月初，将综掘掘机组撤撤至北四四巷（北北翼备用用面运输输顺槽）开口位位置开始始向西掘掘进，至至12月月初，

47、掘掘进至约约5000m处（北四巷巷掘进到到位），向南施施工切眼眼，至112月底底，掘进进约800m，与与北三巷巷贯通，北翼备备用工作作面圈出出。因北北翼皮带带巷、北北翼回风风巷顶板板冒落严严重，北北一巷、北二巷巷、北三三巷、北北四巷无无法测量量巷道断断面。北翼回风风巷于220144年2月月中旬（元宵节节）后用用炮掘掘掘进，巷巷道断面面为宽33.8mm高2.44m， 至5月月初，与与北翼皮皮带巷贯贯通后，继续向向西掘进进北二巷巷，到77月底因因遇到无无煤区，掘进约约2800m停掘掘（该巷巷道共掘掘3800m）。块段一于于20113年33月初开开始采煤煤，大约约采了五五、六个个月时间间，到2201

48、33年8月月份采完完。块段二、三在块块段一开开始采煤煤时进行行抽水、巷道维维修工作作。20013年年5月份份从块段段一抽调调人员到到块段二二进行巷巷道掘进进，约77、8月月份，块块段二开开始回采采，块段段二采完完后开始始回采块块段三，到20013年年10月月份，块块段二、三采完完。块段四于于20114年110月份份开始回回采，块块段最西西侧约550m未回采采，其余余部分因因压力大大，顶板板冒落严严重，煤煤厚约11m，矸矸石较多多，且为为保护北北翼准备备工作面面回风顺顺槽（北北三巷），留有有25mm保护煤煤柱，回回采率较较低。块段五于于20114年22月中旬旬（元宵宵节）后后，用炮炮掘工艺艺掘两

49、条条巷道，5月初初两条巷巷道掘到到位，开开始回采采，122月份回回采结束束。15011工作面面于20014年年5月初初掘进到到位，圈圈出工作作面，66月份开开始进架架安装，8月份份开始回回采，至至事故发发生时工工作面剩剩余255m。（三）事事故技术术分析1.非法法开采且对对非法越界界盗采区域域旧采空区区范围及及积水情情况不明明确。在在界内33个（块块段一、块段二二、块段段三）、界外33个（块块段四、块段五五、15501综综采工作作面）共共6个块块段内进进行非法法生产、非法盗盗采，其其中：块块段一、块段二二、块段段三、块块段四、块段五五为老采采工作面面，1个个15001回采采工作面面为综采采，并

50、掘掘好备用用工作面面2个。在非法法开采过过程中，对周边边采空区区及积水水情况掌掌握不清清。2.不具具备安全全生产条条件。越界区区域安全全设施不不健全，六大系系统不健健全，仅仅有通讯讯线路和和电话；巷道支支护存在在木棚支支护；综综合机械械化采煤煤，其运运输轨道道为188kg轨轨，且铺铺设极不不合格；越界区区域为下下山区域域，无规规范的排排水系统统；不能能提供越越界开采采区域的的采掘工工程平面面图、充充水性图图、综合合地质柱柱状图、越界开开采区域域的老空空区分布布图、越越界开采采区域采采掘活动动的探放放水原始始记录、越界开开采区域域的设备备布置图图及设备备目录，特别是是探放水水设备目目录、越越界开

51、采采区域的的排水系系统图、无越界界开采区区域的探探放水专专项设计计、采掘掘作业规规程及安安全技术术措施，越界开开采作业业人员未未进行入入井前的的相关培培训。15022工作面面进风顺顺槽掘进进面在掘掘进过程程中未执执行“有掘必必探、先先探后掘掘”的作业业要求，未进行行专门的的超前探探和探放放水工作作，导致致巷道冒冒险掘进进至老空空区边界界，距采采空区仅仅剩2mm煤墙。未使用用专用探探放水设设备进行行探放水水作业，用锚杆杆钻机探探水，发发现巷道道有淋水水及钻孔孔出水时时，长期期未采取取有效预预防老空空透水的的相关措措施。3.煤墙墙溃垮原原因分析析。老空空积水对对老空顶顶板、煤煤墙长期期浸泡，加之非

52、非法开采采区域内内大体呈呈现南高高北低、东高西西低的态态势，在在老空区区与现开开采活动动区域形形成的矿矿压作用用下，22m煤墙墙瞬时溃溃垮，一一次性溃溃出水量量达300000mm3。（四）事事故类别别经事故调调查组分分析认定定，该起起事故为为较大水害害事故。四、事故故造成的的人员伤伤亡和直直接经济济损失本次事故故共造成成3人死亡亡，事故故共造成成直接经经济损失失8499.7004万元元。五、与事事故相关关的其他他情况（一）东东沟煤业业公司安安全管理理情况 1.为解解决东沟沟煤业公公司兼并并重组遗遗留的问问题（重点是是资金补补偿问题题），东沟沟煤业公公司董事事会置法法律法规规于不顾顾，放弃弃对包

53、工工队的管管理，对对包工队队的非法法生产行行为不制制止、不不报告，擅自同同意包工工队于220133年3月月开始从从界内到到界外进进行隐蔽蔽性非法法开采长长达近两两年。此期间间东沟煤煤业公司司提供通通风、供供电、运运输等系系统供包包工队非非法生产产使用，并将合合法申领领的火工工品提供供给包工工队供其其非法使使用，获获取巨额额非法收收益，从从而给国国家造成成煤炭资资源严重重破坏。2.安全全责任心心不强，安全意意识较差差，违规规建设，冒险作作业，规规避管理理责任。东沟煤煤业公司司违反煤煤矿建设设安全规规范，在在二期工工程未完完工的情情况下，即开始始三期工工程施工工；为规规避检查查，在遇遇有上级级检查

54、时时将三期期工程进进行临时时密闭；对包工队队放弃管理理，工人人未经培培训就擅擅自入井井；20114年55月，在在界外115022进风顺顺槽掘进进中，未未严格执执行“有掘必必探、先先探后掘掘”的防治治水规定定，发现现迎头出出水迹象象后未采采取有效效措施进进行放水水排除水水害隐患患，至隐隐患存在在长达99个月之之久。3.拒不不执行220155年春节节停工停停产放假假指令。20115年春春节放假假停工后后，包工队队擅自安安排工人人下井作作业，东东沟煤业业公司对对此不闻闻不问，发生透透水事故故后隐瞒瞒不报，延误抢抢险时间间。（二）天天安公司司安全管管理情况况1.日常常安全管管理不力力。20013年年至

55、事发发，天安安公司每每月组织织的安全全生产综综合大检检查和基基层安监监站每星星期进行行的巡回回检查均均未发现现东沟煤煤业公司司在界内内非法生生产、界界外非法法盗采的的严重违违法行为为。2.天安安公司安安全生产产业务部部室业务务保安责责任制贯贯彻落实实不到位位。各相相关安全全生产部部室未按按照各自自的安全全生产责责任制认认真开展展工作，安全检检查流于于形式。侧重于于对批准准的作业业区、作作业面、作业头头进行检检查，轻轻视了对对其他井井口，尤尤其是平平硐、库库房、警警示栏背背后等区区域的检检查，忽忽略了对对矿井供供电、通通风、火火工品管管理、检检身房等等的全面面排查，日常安安全管理理不全、不严、不

56、细、不深、不实。3.违反反建设施施工程序序，在东东沟煤业业公司一一期、二二期工程程未完工工的情况况下，擅擅自批准准三期开开工建设设，违反反煤矿矿安全规规程相相关要求求，并且且对三期期工程建建设疏于于管理。4.天安安公司作作为控股股企业未未实现“真接管管、真管管控”。天安安公司未未能充分分认识到到整合后后的东沟沟煤业公公司股东东之间存存在的利利益分歧歧和遗留留问题的的复杂性性，对“六长”信任度度过高，问题关关注程度度和解决决力度降降低，安安全管理理出现重重大疏漏漏。（三）晋晋煤集团团安全管管理情况况1.贯彻彻国家和和山西省省关于安安全生产产方面的的方针政政策不到到位，对对天安公公司监督督检查不不

57、严不细细，日常常管理工作作存在疏疏漏。特特别是在在各类安安全检查查中，只只侧重于于对批准准的作业业区、作作业面、作业头头进行检检查，而而轻视了了对其他他井口，尤其是是平硐、库房、警示栏栏背后等等区域的检检查，忽忽略了对对矿井供供电、通通风、火火工品管管理、检检身房等等的全面面排查，排查工工作不细细、不实实。2.安全全生产挂挂牌责任任制未得得到有效效落实，少部分分挂牌责责任人未未能严格格按照挂挂牌责任任制要求求检查的的次数下下井检查查并指导导工作。集团公公司所属属东沟煤煤业公司司挂牌责责任人未未发现东东沟煤业业公司长长时间在在界内、界外非非法生产产的严重重行为和和问题。3.集团团公司对对煤矿企企

58、业兼并并重组后后出现的的新情况况、新问问题、新新矛盾思思想认识识不足、业务指指导不够够、针对对措施不不强。对对煤矿整整合后股股东之间间存在的的利益分分歧认识识不足，不可预预见性估估计不周周，没有有真正达达到“真控股股、真投投入、真真管理”的整合合要求和和目标，而将矛矛盾和问问题交于于天安公公司整合合主体协协调解决决，导致致煤矿企企业无视视国家法法律法规规，监守守自盗，长期非非法组织织生产。4.根据据山西西省人民民政府办办公厅关关于进一一步加强强煤矿安安全生产产工作的的意见（晋政政办发20114226号）、山山西省煤煤炭工业业厅关于于强化国国有重点点煤炭企企业安全全监管五五人小组组职责进进一步落

59、落实煤矿矿安全监监管责任任的通知知（晋晋煤发20113115500号）和和晋煤煤集团关关于印发发煤矿安安全监管管五人小小组管理理办法的的通知（晋煤煤集安字字200143号）等规定定成立了了五人小小组，对对煤矿开开展日常常安全监监管执法法工作，承担所所属煤矿矿企业的的日常安安全监管管职责，行使政政府安全全监管职职权。经查，220144年2月月至20015年年1月226日，由晋煤煤集团煤煤矿安全全监管五五人小组组第七小小组监管管东沟煤煤业公司司，组长长郑兵亮亮，成员员有谢晓晓斌、睢睢海波、魏祥生生、王晋晋兵。该该组每天天安排一一人留勤勤值班，每周至至少对所所监管矿矿井进行行覆盖检检查一次次，全年年

60、该组对对东沟煤煤业公司司下井检检查455次1224人次次，其中中大夜班班7次，小夜班班4次，白班334次，共发现现隐患113322条。在在此期间间，该组组人员虽虽然按照照规定对对正规作作业头面面进行了了监管，但未做做到每面面必查、不留死死角的工工作要求求，对本本次事故故中非法法施工人人员出入入的进风风行人平平硐和消消防材料料库未进进行有效效监管检检查，检检查中未未发现东东沟煤业业公司生生产出煤煤，致使使包工队队在东沟沟煤业公公司界内内、界外外非法生生产长达达近两年年。20155年1月月26日日起，由由晋煤集集团煤矿矿安全监监管五人人小组第第一小组组监管东东沟煤业业公司，组长李李新海。该组对对东