病历书写中普遍存在的问题课件_第1页
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文档简介

1、病历书写中普遍存在的问题 Hot Tip1病历书写格式不一致，包括：字号不统一。纸张大小不一，还有用B5纸张。日期、时间不统一，特别是化验单黏贴纸张还有用B5。Company LogoHot Tip2首页住院次数与入院记录、入院次数不相符。 再次入院病人应写再次入院记录，还要把以前每一次的症状、体征、诊断、检查、治疗等在入院记录中体现出来。Company LogoHot Tip3首页药物过敏史与临时医嘱青霉素皮试不相符。Company LogoHot Tip4首页眉栏目填写不完整。病室、床号、工作单位及地址、病理、损伤中毒外部因素等Company LogoHot Tip5首页入、出院时间与病历

2、中入、出院记录的入、出院时间矛盾，入院时间不能早于首页的入院时间；出院时间不能晚于首页的出院时间（防止医患纠纷）。Company LogoHot Tip6出院记录书写有的太简单，比如：出院情况只写好转出院、病愈出院。Company LogoHot Tip9上级医师首次查房记录，缺分析讨论，鉴别诊断或分析不够。一定要体现出上级医师的水平。Company LogoHot Tip10日常上级医师查房记录按规定书写，主治医师查房记录（病危至少每天一次；病重至少每两天一次；病情稳定每周至少两次）。有的未按规定时间记录，病危，缺每天一次扣3分。Company LogoHot Tip11日常病程记录：有会诊

3、的未在病程中记录会诊意见及执行情况。有输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录。未记录异常的检查结果；无分析，判断，处理的记录。未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明。Company LogoHot Tip13出院（死亡）记录有的记录不全，缺上级医师签名，死亡病例讨论记录不规范（请参考山东省病历书写基本规范P96-97 P98-99）Company LogoHot Tip14知情同意书缺项不规范，病危（重）通知书应发未发，未发扣5分。Company LogoHot Tip15医嘱单及辅助检查：有的科室患者住院48小时以上无血、尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果。已输血病例中，无输血前9项检查报告单扣5分。有的未完成术前常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBSAg、血常规、血型、心电图、胸片等）。Company LogoHot Tip化验单有的张贴错误；有的不规范，异常结果无标记。缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单。长期医嘱开具时间不明确，有的时间顺序颠倒；重复医嘱；临时医嘱有的无医师、护士签名。有的有医嘱无报告、无会诊单及内容。Company LogoHot Tip18首页主任、副主任、主治、住院医师签名与病历内容查房医师不符。Company LogoHot

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