食管破裂专题讲座

1、分诊技巧 急诊科 陈 静第1页1专业价值观 专业素质沟通协调能力234分诊技巧建立并遵照分诊程序第2页分诊技巧分诊定义、目标分诊作用分诊程序成批伤分诊急诊分诊存在问题急诊分诊方法常见急症分诊关键点第3页分诊定义、目标定义：预检护士依据病人病情、临床表现、初步检验和化验对病人进行就诊指导。目标：为了对每一位病人做出简单快速评定，了解病人医疗需求，决定病人就诊紧急程度，使病人在恰当时机、恰当治疗区进行恰当治疗与护理。第4页分诊作用 病人登记 治疗作用 建立公共关系 统计数据分析数据 第5页分诊程序应用护理程序进行分诊S（subjective date)评定主观信息、搜集资料O（oubjective

2、 date)评定客观信息A（analysis)整理分析，据病情决定优先等级P（planning)&I(implementation)计划与实施必要检验与护理办法E(evaluation)为分诊准确性评价第6页 分析、判断病情严重程度计划与实施 评价统计分诊程序护理评定第7页即刻需要实施护理办法护理评定：是搜集病人主观与客观信息过程，对以下事宜做出判断1343病情急危重程度恰当治疗区病人就诊次序2第8页护理评定5237需要开始诊疗性检验项目可选择其它医疗服务部门6适当治疗者第9页护理评定初步评定（ABCs程序)A.气道情况（airway)B.呼吸情况（breathing)C.循环情况(circu

3、lation)发觉任何ABCs问题，病情危急，马上送入抢救区第10页护理评定D:神经系统情况-意识水平（disability)能够用Glasgow评分意识水平 E:暴露和环境控制（environment control)皮肤黏膜色泽，创伤部位及程度，中毒后是否快速脱离原环境等。第11页护理评定 进行初步评定，暂无危及生命情况存在，需要深入评定： 一、创伤评定次序 问询病史和损伤机制头面部评定颈部评定胸部评定腹部评定骨盆评定四肢评定第12页护理评定 非创伤性评定：接诊护理体检 即用护理观察方法(看、问、闻、触）来分析主诉、现病史、症状体征，了解疼痛及不适性质、部位、程度、病程、连续时间等。以上评

4、定1-2分钟第13页分析、判断病情严重程度依据病人病情严重程度普通分为四级： 级 急危症：生命体征不稳定，如不及时抢救，危及生命。 级 急重症：有潜在生命危险，病情随时可 能发生改变，需要紧急处理及严密观察。 第14页分析、判断病情严重程度 级 急症病人 ： 病人当前明确没有在短时间内危及生命或严重致残征象，应在一定时间段内安排病人就诊。 级 非急症病人： 是指病人当前没有急性发病症状，无或极少不适主诉，且临床判断需要极少急诊医疗资源病人。 第15页分析、判断病情严重程度第16页计划与实施：依据病情严重程度、按照急诊科分诊预案，计划并实施必要检验与护理办法，选择、护送到适当治疗区，选择并通知适

5、当医生为病人治疗。评价：一、对已就诊病人评价并判断分诊准确性；二、等候就诊病人病情即时评价，随时判断病情改变，更改就诊次序。统计：分诊所取得信息、实施里办法等。第17页成批伤分诊定义：同一致伤原因造成3人或3人以上同时受伤或中毒称为成批伤。1、检伤 包含初步评定气道、呼吸、循环、出血情况。深入评定意识、颈椎损伤、有没有开放性伤口、骨折、烧伤等；2、给予简便而快速办法稳定病情；3、病情严重程度分级；第18页成批伤分诊4、分配治疗区：急诊科内区域相对分区，院内可分流至手术室、ICU、各专科病房；5、对无法识别身份、如无名氏、昏迷 者，编号标识并及时联络家眷；6、通知相关部门或领导；7、 医生护士相

6、互交流、协调抢救；8、向家眷通知伤员救治情况。第19页病人就诊 120送至 自行就诊 与120人员交接、抢救、初级评定对病情评定、 分级级急危症级急重症 级普通急诊 送入抢救区 通知抢救区域医护人员进入抢救程序补充登记 送入重症治疗区 补充 登记登记 进入非重症治疗区通知医生护士安排就诊，巡视、动态评定 检验、会诊、诊疗、处置入院 入ICU急诊留观转院 出院 通知医生护士处置分诊流程图第20页急诊分诊存在问题节假日问题较集中低年资护士失误较多对病情分级不明确老年、农村患者问诊难环境、人员问题第21页MEWS评分在急危重病人筛选中应用第22页 定义早期预警评分（modified early wa

7、rningscore, MEWS）是一个简易病情及预后评定系统，其依据患者心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识进行综合评分，将病情危重度分值化，含有快速、简捷、科学及对病死危险性进行预测等优点。第23页 应用领域2、院前抢救应用领域 1、急诊分诊 5、急诊病人 院内转运 4、留观室 内科病人3、ICU病房第24页 危重病人快速筛选法病人普通情况+ABCD 普通情况 能走动不能走动 意识水平 皮肤情况（水分颜色） 体位 、步伐、气味、与他人互动环境 面部眼睛表示 疼痛、害怕、愤恨、迷惑、焦虑第25页 A B C D ? ? A 气道多沟通多交待B呼吸C循环D神志发声、舌梗阻、牙齿松动异物、出血、呕

8、吐物及其它分泌物、水肿、流养。胸廓起伏、皮肤颜色、呼吸频率深度、软组织及胸骨壁完整度、双侧呼吸音、颈动脉及气管位置脉搏：强弱节律、规律皮肤：颜色湿度、温度外出血、毛细血管充盈情况意识水平：GCS瞳孔大小、反应心理状态：心情行为、认知及记忆第26页 MEWS 表项目 评分3210123 心率（次min）40415051100101110111130130 收缩压（mmHg）70708081100101199200 呼吸频率（次min）99-1415-2021-2930 体温（）30.535.1-36.536.6-37.437 意识清楚对声音有反应对疼痛有反应无反应备注： MEWS评分5分是判别患

9、者病情严重程度最正确临界点，当患者MEWS 5分时，多不需要住院治疗，当患者MEWS 5分时病情恶化可能性较大，多需留观或住院治疗，当患者MEWS 9分时，死亡危险性显著增加。第27页 应用意义1、降低危重 病人等 候时间2、提升病人潜在风险预测准确性3、降低病人候诊过程中意外发生率4、提升危重病人抢救成功率意义第28页望神色、瞳孔、皮肤、口唇、分泌物等闻闻听声音、嗅气味问切病人病史、自觉症状、既往健康情况和家族史急诊分诊方法分脉诊和按诊第29页急诊分诊方法第30页急诊分诊方法总分13-15分为轻度颅脑损伤9-12分为中型3-8为重型。记分越低，预后越差。第31页常见危重病情判断生命体征意识障

10、碍及精神症状休克 四肢冷、虚汗、呼吸急促、心率快、少尿、血压下降、脉压差缩小抽搐 常见有脑血管病、癫痫、肺心病、颅内感染、中暑、肝性脑病、低血糖等腹胀 肠麻痹、胰腺炎、腹膜炎、宫外孕等第32页常见危重病情判断脑干征兆 表现为眩晕，多数为老年人，脑干或小脑梗死可引发呼吸骤停。烦躁不安与呻吟不息呼吸异常1、喉头水肿 吸气性呼吸困难、三凹征2、端坐呼吸 急性左心衰、哮喘、气胸3、深大呼吸 常见于酸中毒第33页常见危重病情判断4、呼吸机麻痹所致呼吸困难：可无呼吸急促，而是主诉气憋。可见吉兰-巴雷综合征。5、易引发急性肺损伤及ARDS几个疾病1）肺炎2）急性胰腺炎3）严重腹腔感染第34页常见急症分诊关键

11、点胸痛分诊关键点1、危急指征：凡患者表现面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征异常；2、起病急骤，连续性胸痛提醒：胸腔脏器破裂如主动脉夹层、气胸、纵膈气肿、食管破裂等；3、胸痛伴有血流动力学改变则提醒致命性胸痛，如心脏填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉破裂等；第35页常见急症分诊关键点4、胸痛伴腰背部疼痛，见于腹腔脏器及主动脉夹层动脉瘤；5、胸痛伴吞咽困难，考虑食管、纵膈及心包疾病；6、首次发病，应考虑急性心梗、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、食管破裂。第36页常见急症分诊关键点腹痛分诊关键点1、突发剧痛伴病情恶化，提醒空腔脏器穿孔、破裂和血管意外；2、突发剧痛，如胆绞痛、肾绞痛；3、痛逐步加剧，

12、如腹腔感染、腹膜炎、阑尾炎等；4、突发连续痛，多为腹腔内实质性脏器炎症、脓肿破裂等；第37页常见急症分诊关键点5、阵发性疼痛为空腔脏器痉挛造成，如肠绞痛；6、连续性疼痛阵发性加重，常见于急性胰腺炎7、钻顶样痛阵发性发作，辗转不安见于胆道蛔虫症；8、间歇性痉挛性疼痛或突发加重，如胃肠炎第38页依据腹痛位置分诊右上腹痛，常见于肝胆疾病，也见于右膈胸膜炎、右肋神经痛、急性心梗、急性右心衰。中上腹及脐部痛，常见于胃、十二指肠各种病变，急性胰腺炎，急性出血性坏死性肠炎、主动脉夹层，也可见于急性心梗。第39页依据腹痛位置分诊左上腹痛，可见于脾脏各种病变（脾破裂、脾梗死）、左肋间神经痛；腰部（侧腹部）痛，肾

13、、输尿管各种病变；右下腹痛，常见于急性盆腔炎、急性不足肠炎、右侧嵌顿性腹股沟疝或股疝，右侧卵巢、输卵管病变；下腹，常见于盆腔炎、异位妊娠、痛经等第40页几个常见急腹症临床特点一、胃、十二指肠穿孔：板状腹、X线可见膈下游离气体；二、急性胆囊炎、胆石症：饱餐油腻食物诱发，伴有恶心、呕吐发烧等、莫非征阳性；三、急性胰腺炎：酗酒或暴饮暴食后诱发，淀粉酶增高；四、急性阑尾炎，右下腹麦氏点压痛第41页几个常见急腹症临床特点五、急性机械性肠梗阻：X线肠管内积气和液平；六、腹部闭合性损伤：有外伤史，腹穿可抽出鲜血；七、宫外孕破裂：育龄妇女、有停经史；八、肾、输尿管结石：腰痛、血尿；九、少许心梗可表现为腹痛，对于老年人、高血压患者警觉。第42页常见急症分诊关键点颅底骨折与普通五官外伤 很多颅底骨折病人意识清楚、常见眼睑青紫，鼻腔、耳道出血易被认为是五官出血，五官出血在着力点边上出血，而颅