重症加强治疗病房icu院内感染讲解

1、ICU院内感染CICU xiujingwu第1页19世纪中期出现产褥热造成大批产妇死亡，医院曾所以被称为“死亡场所”、“产妇死亡之门”；1847年塞姆尔韦斯经过对产褥热研究，于1861年发表了“产褥热病原学观点和预防”而成为医院感染研究先驱。第2页手消毒22降到3塞姆尔韦斯第3页1867年英国外科医师Lister研究中,用石炭酸溶液消毒医务人员手,使截肢手术病死率从45.7%降到15%。由此可见,洗手能够显著降低手上携带潜在病原菌,从而降低院内感染几率。第4页南丁格尔经过改进卫生条件，采取对感染患者进行隔离、病房通风、洗手、带手套等办法，仅用了4个月时间，使伤病员死亡率从42%下降到2.2%。

2、 “提灯女神” 南丁格尔第5页院内感染定义对于无明确潜伏期感染，要求在入院48 h后发生感染为医院感染；有明确潜伏期者则自入院时超出平均潜伏期后发生感染此次感染直接与上次住院相关 在原有感染基础上出现新感染(除外脓毒血症迁徒灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新病原体(排除污染和原来混合感染)感染因为治疗办法激活潜在性感染，如疱疹病毒、结核菌等感染新生儿在分娩过程中和产后取得感染第6页院内感染病原体起源外源性感染亦称交叉感染内源性感染又称本身感染 病原体来自患儿本身、人体正常菌群,当患儿因各种原因本身抵抗力降低时，对本身固有细菌感染性增加而发生感染第7页 怎样早期监测及发觉院内感染 高危原

3、因 临床类型 临床特点 试验室证据第8页院内感染危险原因易感人群: 新生儿、营养不良、免疫功效低下侵入性诊治伎俩: 机械通气及使用时间 气管切开 各种导管留置(动静脉置管 导尿管 引流管等)预防性第三代广谱抗菌素应用ICU住院时间第9页院内感染常见类型败血症(血培养阳性) 54.5% 肺炎或呼吸机相关性肺炎(VAP) 12.8%导管败血症 9.8%其它：尿路感染等 病死率16% Infect Control Hosp Epidemiol Jun 27(6)571深静脉置管应用，导管败血症呈上升趋势,病原也发生改变第10页导管相关感染病原菌分布(n=100)47%12%41%革兰阳性菌革兰阴性菌

4、真菌张正,等.中华医学检验杂志. 1998;21(5)第11页院内感染监测办法血培养、痰培养或脑脊液或尿培养阳性血白细胞20*109/L或 5*109/L和/或伴有血小板下降末梢血C-反应蛋白(CRP) 8mg/L前降钙素源(PCT)细菌DNA监测(G+ G-)细胞因子真菌感染率在逐年增加第12页怎样预防院内感染ICU设施和管理,工作人员配置(医生0.81.1人/床,护士2.53人/床,设隔离室-消化道；呼吸道；耐药细菌感染）严格无菌操作, 洗手降低无须要广谱抗菌素使用病情许可早期肠内营养, 缩短TPN应用时间深静脉通路液体肝素化(肝素0.5u/kg.h)第13页部分医院感染暴发事件回放医院感

5、染暴发第14页医院感染暴发 是在医疗机构或其科室患者中短时间内发生3例以上同种同源感染病例现象。第15页医院感染暴发事件举例1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，55人发病，23名死亡；1992年9月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26人感染，10名死亡；1993年3月，某市医院14名新生儿柯萨奇B型病毒感染，10名死亡;1998年，某市妇儿医院发生166名住院病人手术切口龟型分支杆菌感染;，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。近期，某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染。年，SARS第16页西安交通大学医学院第一从属医院严重医院感染事件，9名新生儿感染

6、，8名死亡年山西太原公交企业医院47名血液透析患者中20名感染丙肝年4月天津蓟县妇幼保健院发生6名新生儿感染，其中5名新生儿死亡事件第17页上海手术室医院感染暴发流行事例 某医院儿科心脏术后18例肺炎克雷白杆菌血液感染 某医院心脏手术后鲍曼不动杆菌血液感染暴发 检测结果： 15个无菌手术包有10个包检出致病菌大肠埃希菌第18页西安交通大学医学院第一从属医院新生儿科从8月28日到9月16日期间共收治新生儿患者94名，其中有9名新生儿从9月3日开始发病，到9月15日先后死亡8例。经卫生部和陕西省联合教授组调查一致认为，8名早产新生儿死亡系院内感染所致。这是一起严重院内感染事故。 给予西安交大一附院

7、院长马爱群、副院长吕毅免职处罚。免去医务部、 护理部、新生儿科主任、 护士长职务。 事件直接经济损失估算-3000万！ 第19页天津市蓟县妇幼保健院5名新生儿死亡事件3月18日、19日，北京市儿童医院陆续接收了天津市蓟县妇幼保健院转来6名重症患儿，3月22日5名患儿死亡。据教授组调查，天津市蓟县妇幼保健院新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。该院新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制要求，不能确保病人安全。 院长、副院长、医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长被撤消职务。死者家眷分别

8、获赔18万 医院感染暴发第20页很多事件告诉我们医院感染与医院每个部门都是相关医疗器械清洗、消毒等基础工作不容忽略医院感染控制是医疗安全主要组成部分医院感染控制工作看似不挣钱，但能够省大钱！第21页海恩法则海恩法则指出：每一起严重事故背后，必定有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。海恩法则强调两点：一是事故发生是量积累结果；二是再好技术，再完美规章，在实际操作层面，也无法取代人本身素质和责任心。事故背后有征兆，征兆背后有苗头。第22页医院院内感染危害增加病人痛苦增加医疗费用影响医院效率影响医院声誉第23页常见ICU院内感染呼吸道感染泌尿系感染切口感染血管相关性感染第24页多

9、重耐药菌定义细菌对2种或2种以上通常是敏感不一样种类抗生素耐药第25页MDR-PDR-XDRMDRMulti Drug ResistantPDRPan Drug Resistant(泛耐药)XDRExtensive Drug Resistant(大量/广泛/大规模耐药)Extreme Drug Resistant(极端/极度耐药)第26页传输特点主要传输源：病源菌定植或感染患者住院后菌群移位革兰阴性菌手上短暂存留；物品经过接触传输；葡萄球菌经过鼻腔携带医护人员手传输是主要路径：经医疗操作和设备传输较少；空气和食物传输少见；菌属之间也能够经过质粒传输第27页危险原因患者：低出生体重新生儿侵入性操

10、作：静脉穿刺、气管插管、导尿管手术接触感染者抗生素治疗第28页当前令人关注耐药菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐甲氧西林表皮葡萄球菌（SRSE）耐万古霉素肠球菌（VRE）耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）万古霉素中度敏感金黄色葡萄球菌（VISA）多重耐药结核菌（MDR）：对利福平和异烟肼耐药多耐药革兰阴性杆菌肠杆菌科 对氨基糖甙类，头孢菌素，甲氧苄定耐药，含有超广谱B内酰胺酶（ESBL）铜绿假单胞菌 对氨基糖甙类，羧苄西林，替卡西林耐药第29页耐药细菌产生原因经手传输占3040%抗生素治疗占20%25%抗新病原菌出现占20%25%原因不明。第30页降低耐药性感染控制办法监控明确起源，确

11、定暴发，数据反馈，监控办法良好医疗操作降低播散消毒和灭菌降低污染，消除主要起源隔离隔离传染源，降低传输改进机体状态降低定植，终止感染第31页预 防感染控制办法 耐药株监测 执行正确医疗操作规程 确定感染环境并消毒 明确定植和感染患者并隔离 隔离易感患者 终止危险原因抗生素控制（轮换、限制、或停顿）第32页非发酵菌成为HAP最主要分离菌刘又宁 中国14家大型教学医院HAP临床调查第33页第34页鲍曼不动杆菌感染危险原因长时间住院入住监护室接收机械通气侵入性操作抗菌药品暴露严重基础疾病 Munoz-Price LS, Robert AW. Acinetobacter Infection. N En

12、gl J Med. , 358:1271-81 第35页第36页有效防控不动杆菌感染加强抗菌药品临床管理严格恪守无菌操作和感染控制规范 阻断鲍曼不动杆菌传输路径 手卫生接触隔离环境消毒筛查及去定植中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控教授共识第37页Why AB spread so widely？Acinetobacter spp. is ubiquitous in nature, human skin and mucous A. baumannii is not a typical environmental organismSevere community-acquired A. baumanni

13、i infections in tropical climates Perez F, et al. AAC, , 51: 3471-84. /reviews/micro第38页Anywhere in the ICUenvironmental resilienceWhy AB spread so widely？Jawad et al. JCM 1996;34:2881-87; Jawad et al. JCM 1998;36:1938-41第39页院内感染单间隔离日常消毒（洗必泰）表面清洁（酒精），地面清洁（苯扎氯胺）工作人员教育手卫生第40页Preventing Acinetobacter T

14、ransmission in the ICUGeneral MeasuresHand hygieneUse of alcohol-based hand sanitizersContact precautions Gowns/glovesDedicate non-critical devices to patient roomEnvironmental decontaminationPrudent use of antibioticsAvoidance of transfer of patients to Burn Unit from other ICUs第41页Preventing Acine

15、tobacter Transmission in the ICUOutbreak InterventionsHand culturesSurveillance culturesEnvironmental cultures following terminal disinfection to document cleaning efficacyCohortingAsk laboratory to save all isolates for molecular typingHealthcare worker educationIf transmission continues despite ab

16、ove interventions, closure of unit to new admissions第42页革兰阳性菌感染危险原因大面积烧伤吸毒褥疮静脉导管、外周血管留置针疖、蜂窝织炎丹毒、坏死性筋膜炎、水痘继发感染等 心脏手术、心血管手术、安放起搏器等手术 整形外科、骨关节手术、人工关节置换术 脑脊液分流术 风心、先天性心脏病、人工瓣膜者进行各种手术或创伤性操作第43页 IFI 高危原因 广谱抗生素应用4天念珠菌尿(菌落计数105/ml)应用抗生素3种念珠菌寄植 2 处入住ICU 4天全胃肠外营养(TPN) 机械通气 48小时粒细胞降低APCHE II 评分10分中央静脉插管 腹腔外科手

17、术皮质类固醇使用免疫功效低下组织损伤或坏死化疗糖尿病放疗器官移植癌症（尤其是血液恶性肿瘤）第44页呼吸道合胞病毒念珠菌肠球菌绿脓杆菌葡萄球菌流感病毒肺炎克雷伯杆菌手-各种病原体大本营第45页第46页预防和控制医院感染 最简单、最有效、最方便、最经济办法是：认真、规范洗手但要能够经常和适时洗手严格实施正确洗手规则可降低医院感染2030第47页洗手前后比較第48页医院感染控制办法与抗生素无关办法手部清洁其它隔离办法特殊人员培训对医务人员宣传教育细菌耐药监测系统抗生素相关办法控制抗生素应用轮换或替换应用抗生素合理应用抗生素第49页什么是医院感染零宽容（Zero Tolerance）？一个文化，一个目

18、标，一个态度，一项追求不再认可医院感染有某一基准发病率，并满足于这个层面，而是要朝零发病努力对待每一例医院感染均要认为是不应该发生，一旦发生，则要进行追因分析应将每个感染都考虑为“不能发生”事件不能容忍将病人置于危险各种护理中每个人都应有责任心领导支持第50页从病人安全高度，认识医院感染零宽容“病人安全第一”不是一句口号，期待我国医院感染管理从病人安全高度，做事实、出实效，把医院感染发病降到最低。第51页护理人员是控制和预防院内感染主力军第52页呼吸机相关性肺炎预防标准降低口咽部和上消化道定植经常口腔卫生选择性消化道脱污染通气时间较长病人防止鼻腔插管预防口咽部分泌物吸入半卧位，假如无禁忌证，将头部床摇高3045度（仰卧位与半卧位VAP发病率分别为23%和5%）调整进食速度和量以防止反流使用超出幽门鼻饲管使用特殊ETT管，能进行声门下吸引保护胃粘膜尽可能使用肠内营养使用胃粘膜保护剂治疗休克和低血容量降低外源性污染第53页主刀医生When?主刀医生第54页医务人员常忽略污染将患者抬上床测量血压或脉搏接触患者手帮助患者在床上翻身接触患者隔离衣或床单接触各种设备如床挡板,过床桌,IV泵Casewell