重症加强治疗病房icu患者的血糖控制

1、 ICU患者血糖 监测与控制郭文龙第1页 血糖起源和去路血糖3.89 6.11CO2+H2O其它糖肝，肌糖原脂肪，氨基酸等肝糖原非糖物质食物糖消化吸收分解糖异生氧化分解糖原合成磷酸戊糖路径等脂类，氨基酸代谢第2页一、ICU患者高血糖原因EBDCA严重创伤急性心肌梗死脑血管意外严重感染大手术以高血糖为特征糖代谢紊乱易被忽略高能量消耗和高分解第3页 应激性高血糖诊疗多数临床认为，非明确糖尿病史患者入院后随机两次以上 血糖11mmol/L (200mg/dl）或其空腹血糖6.8mmol/L (126mg/dl)者，即可诊疗为应激性高血糖第4页二、ICU患者高血糖机制应激性高血糖发生机制： 抗调整激素

2、 细胞因子大量释放 外周组织胰岛素抵抗 营养液、含糖液第5页抗调整激素：创伤、感染垂体肾上腺轴生长激素促肾上腺皮质激素抗利尿激素胰高血糖素糖皮质激素儿茶酚胺二、ICU患者高血糖机制第6页抗调整激素： 儿茶酚胺：升高血糖和促进糖原分解 高浓度肾上腺素： 显著抑制胰岛素合成 造成游离氨基酸和脂肪酸浓度升高 二、ICU患者高血糖机制第7页抗调整激素： 糖皮质激素： (1) 抑制胰岛B细胞分泌胰岛素 (2) 拮抗胰岛素对肝脏糖产生及输出下调作用, 促进肝脏糖异生 (3)经过抑制骨骼肌胰岛素介导葡萄糖转运体(GLUT4)移位，抑制胰岛素介导葡萄糖摄取及处理 (4)促进脂肪分解，增加游离脂肪酸在线粒体竞争

3、性抑制丙酮酸氧化 分解激素往往起相加和协同作用二、ICU患者高血糖机制第8页细胞因子大量释放 IL-1、IL-6、TNF-细胞因子造成高血糖: 细胞因子直接引发胰岛素受体及其下游信号分子发生改变，从而引发胰岛素抵抗 细胞因子引发一些蛋白表示，从而抑制胰岛素受体信号传导二、ICU患者高血糖机制第9页外周组织胰岛素抵抗 葡萄糖非氧化代谢紊乱 胰岛素受体本身磷酸化 葡萄糖转运系统障碍二、ICU患者高血糖机制第10页Hyperglycemia occurs in up to 90 % of critically ill patients and is associated with increased

4、 morbidity and mortality in virtually all subgroups of intensive care unit (ICU) patients. 超出90 危重病人会发生高血糖，而且会增加ICU患者发病率和死亡率。三、高血糖危害第11页以往认为：应激状态下高血糖是正常现象，血糖不超出200-250mg/dl (11.113.9mmol/L)不处理当前研究明确：应激性高血糖成为危重病人独立死亡危险原因危重患者血糖升高程度与病情轻重及预后有很高相关性。 因而血糖改变可作为ICU常规判断病情和预后辅助指标。三、高血糖危害第12页高血糖能够引发液体失衡；降低免疫功效

5、和增加感染；高血糖可能对缺血性脑组织有直接毒性作用；高血糖病人有相对胰岛素缺乏这么造成外周组织糖摄取降低和循环中游离脂肪酸增加；急性高血糖有促炎效应三、高血糖危害第13页更多治疗及药品 更多并发症和感染机会死亡率增高住院危重病人，不论有没有糖尿病， 高血糖和胰岛素抵抗现象非常普遍，可造成费用大大增加更长留院时间三、高血糖危害第14页四、高血糖防治对策 解除应激原 正确营养支持 胰岛素强化治疗 正确监测血糖第15页四、严格血糖控制(TGC)并非是糖尿病，而是高血糖恶化病人预后严格血糖控制适合用于有高血糖手术病人糖尿病或非糖尿病患者均可获益TGC：监测病人血糖水平以此为依据调整静脉输注胰岛素严格控

6、制病人血糖值在一定范围内第16页ADA糖尿病诊疗标准执行纲要危重患者：血糖连续高于10 mmol/l患者，应该起始胰岛素治疗。提议大多数危重患者将血糖控制在7.810.0 mmol/l之间。（A）更严格目标，如6.17.8 mmol/l对一些患者可能是适当，只要在无显著低血糖前提下能到达这一目标。（C）重症患者需要静脉点滴胰岛素，可降血糖控制在目标范围，不会增加严重低血糖风险。（E）第17页 辨证接收指南好ICU医生对指南接收应该是辨证低血糖危害更大，防止低血糖发生血糖控制能够总结为过去是“七（mmol/L）上八（mmol/L）下”，现在是“八九不离十（mmol/L）我们普通控制病人血糖在8-

7、10mmol/L， 糖尿病患者能够再稍高一点。第18页胰岛素与血糖胰岛素促进组织细胞对葡萄糖摄取和利用；加速葡萄糖合成为糖原，储存于肝和肌肉；抑制糖异生；促进葡萄糖转变为脂肪酸，储存于脂肪组织第19页微量泵连续泵入普通胰岛素 基础治疗 生理盐水50 ml+胰岛素50 u，其含量为1U /ml，使用微量泵泵入,泵入速率1 ml/h即1U /h肠外营养 补充胰岛素按常规剂量 （1：46），再依据患者血糖水平调整百分比第20页ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南初测血糖值（mmol/L）胰岛素使用方法6.112.22u iv Bolus2u/hr泵入维持12.215.94u iv Bolus4u/h

8、r泵入维持15.933.36u iv Bolus4u/hr泵入维持33.310u iv Bolus6u/hr泵入维持第21页胰岛素泵入维持剂量调整 血糖（mmol/L）胰岛素泵入速率（u/hr）2.33.3停用* 3.44.40.54.56.1不变*6.26.70.16.87.70.57.81.0血糖2.33.3 mmol/L时，停用胰岛素同时静推30%GS50%GS 20g后，10分钟后重测血糖 若较前次增加20%，胰岛素增加20%；若较前次降低20%，胰岛素降低20%。 第22页调整方案血糖浓度0.13.9 U/h46.9 U/h710 U/h10 U/h5.5时，胰岛素减半输入，Q1h复

9、测2.73.8停用胰岛素，20ml 50%葡萄糖IV，15min复测血糖，必要时重复最少1h后再用胰岛素，通知医生假如没有营养，可用5%葡萄糖滴注当血糖5.5时，胰岛素减半输入，Q1h复测3.84.4停用胰岛素， 1h复测血糖，若血糖5.5，减半输入， 1h复测血糖停用胰岛素， 1h复测血糖，若血糖5.5，降低2U/h输入， 1h复测血糖停用胰岛素， 1h复测血糖，若血糖5.5，降低3U/h输入， 1h复测血糖停用胰岛素， 1h复测血糖，若血糖5.5，降低4U/h输入， 1h复测血糖4.48.3血糖下降2.7，停用30min，复查，若4.4，减半输入，1h复测血糖血糖下降2.7，停用30min

10、，复查，若4.4，降低2U/h输入，1h复测血糖血糖下降2.7，停用30min，复查，若4.4，降低3U/h输入，1h复测血糖血糖下降2.7，停用30min，复查，若4.4，降低4U/h输入，1h复测血糖血糖下降1.32.7，减半输入，1h复测血糖血糖下降1.32.7，降低2U/h输入，1h复测血糖血糖下降1.32.7，降低3U/h输入，1h复测血糖血糖下降1.32.7，降低4U/h输入，1h复测血糖若不是上述2种情况，则输入速度不变，若血糖连续2次在此浓度范围内，则改为Q2h若不是上述2种情况，则输入速度不变，若血糖连续2次在此浓度范围内，则改为Q2h若不是上述2种情况，则输入速度不变，若血

11、糖连续2次在此浓度范围内，则改为Q2h若不是上述2种情况，则输入速度不变，若血糖连续2次在此浓度范围内，则改为Q2h第23页血糖监测是血糖控制主要步骤，是优化血糖管理和改进预后关键Bochicchio GV, et al. Advances in Surgery 42 () 261275Fahy BG, et al. Crit Care Med ; 37:1769 1776赵玲, 陶志敏. 中国实用医学, ;3(33):71-72频繁床旁血糖监测是稳定血糖控制主要步骤1血糖监测第24页血糖监测频率血糖 8.3 mmol/L( 150mg/dl ）或 3.9 mmol/L （70mg/dl）：每

12、30分钟监测一次血糖 血糖在3.9-8.3 mmol/L （70-150mg/dl）：每小时监测一次血糖 血糖保持在3.96.1 mmol/L（70-110mg/dl）之间，而且胰岛素输注速度已4小时无需改变：每2小时监测一次血糖 第25页营养支持患者血糖监测 对于禁食病人血糖监测，初测每小时一次，若连续3-4次血糖值在4.4-6.1mmol/L之间，改为每4小时一次；对有经胃肠内营养或连续胃肠外营养，血糖监测应以每2小时一次为宜，待血糖连续3-4次维持在4.4-6.1mmol/L之间，改为每4小时一次。 第26页确保患者血糖正常关键高频率血糖监测，有需即测准确，清楚，安全胰岛素注射方案有一个

13、接收过注射方案制订专门培训团体第27页ICU患者血糖控制共识胰岛素是控制血糖首选药品胰岛素在改进预后方面发挥独有益处胰岛素除了降糖以外，还有抗炎作用对免疫功效有直接益处第28页ICU患者血糖控制共识胰岛素是住院病人使用最危险药品之一错误使用胰岛素造成低血糖结果往往是灾难性增加血糖监测是安全降糖确保JCAHO = Joint Commission on Accreditation of Hospitals Organization.第29页五、强化胰岛素治疗中护理关键点ICU患者高血糖主要表现为以胰岛素抵抗，且血糖增高程度与应激程度成正比；伴随病情改变，血糖不稳定，使血糖控制难度增大。所以，在实

14、施强化胰岛素治疗期间，应该亲密监测血糖，及时调整胰岛素用量，预防低血糖发生。教授认为：血糖宁高勿低标准，认为血糖短时间内超出11.2mmol/l(200mg/dl)以上是允许，但绝不能降至3.9mmol/l(70mg/dl)以下 第30页低血糖血糖3.3 mmol/L （60 mg/dl）轻度：有植物神经系统症状，包含寒战（震颤）、出汗、心悸、饥饿感、头痛、易怒、神经质、心动过速、面色苍白等严重：主要表现注意力不集中、嗜睡、视力含糊、体温骤降、行为改变、谵妄、休克第31页 低血糖治疗轻者口服糖水或糖果重者静脉注射50%葡萄糖40100ml，必要时重复或继以5% 10%葡萄糖静脉滴注，必要时加用氢化可松100mg静脉滴注和（或）胰高血糖素0.5 1mg肌肉或静脉注射第32页五、强化胰岛素治疗中护理关键点重症病人营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量主要组成部分,葡萄糖摄入量与速度，直接影响血糖水平。普通情况下，葡萄糖输入量应该控制在200g/d。营养液输入应该注意连续、匀速输注，防止血糖波动。第33页五、强化胰岛素治疗中护理关键点