重症加强治疗病房icu常用评估工具

1、ICU惯用评定量表ICU ZY第1页一、Glasgow昏迷评分二、疼痛级别评定法三、镇静评定四、谵妄评定五、压疮风险评定ICU惯用评定量表第2页GCS评分注意点：1.应统计最好评分2.总分3-15分，如前后评分改变大于2分，应引发重视3.语言反应定向力评定分3方面 人物：能说出自己名字，并能认出家人 地点：能说出自己家住址，能说出当前所在地点 时间：能说出今年是几几年4.疼痛刺激方法：中枢： 挤捏斜方肌 压迫上眼眶 以指关节摩擦胸骨 外周： 压迫甲床（适合用于评定偏瘫） 注意：疼痛刺激应连续20-30秒 如有淤青出现，应停顿使用对应刺激方法 如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法第3页 疼痛级别

2、评定法数字评分法（Numerical rating scale，NRS）描述性疼痛程度分级法（Verbal rating scale，VRS）面部表情疼痛量表疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)第4页1.数字评分法（Numerical rating scale，NRS）数字分级法用010数字代表不一样程度疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度数字。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10轻度中度重度无痛 疼痛影响睡眠 无法入睡 剧

3、痛 程度分级标准为：0：无痛；13：轻度疼痛；46：中度疼痛；710：重度疼痛第5页2描述性疼痛程度分级法（Verbal rating scale，VRS） 0级：无疼痛 I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II级（中度）：疼痛显著，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 III级（重度）：疼痛猛烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可 伴植物神经紊乱或被动体位。第6页3.面部表情疼痛量表表情图 分值（分）012345678910说明非常愉快，无疼痛有一点疼痛有轻微疼痛，能忍受患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受疼痛难忍受，影响食欲，影响睡眠猛烈疼痛，哭泣第7页4.疼痛行为列表

4、（Behavioral Pain Scale , BPS）分值描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一个担心状态permanently retracted呼吸机顺应性1耐受良好2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机反抗4没法继续使用呼吸机第8页BPS评分 总分：312分3分代表没有疼痛相关行为反应12分代表最强疼痛行为反应第9页 5、重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)观察指标描 述评分面部表情

5、观察不到肌肉担心放松、中性表情0表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微面肌收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼或流泪）表情担心1出现上述全部面部运动并有眼睑紧闭（能够表现出张口或紧咬气管插管）脸部扭曲 表情痛苦 2身体活动 根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运动不指向疼痛位点或不是为了保护目标而动）或正常体位 没有活动 0迟缓、小心活动，触摸或者摩擦痛处，经过活动获取他人注意防卫活动1拔管，试图坐起，肢体乱动/翻滚，不听指令，攻击医护人员，试图爬离病床躁动不安2第10页CPOT评分 观察指标描 述评分呼吸机顺应性 （插管患者） 无报警，通气顺畅耐受呼吸机或活动0咳嗽，可触发报警但

6、自动停顿报警咳嗽但耐受1不一样时：人机反抗,报警经常被触发人机反抗2发声（拔除气管插管患者） 正常音调交谈或不出声0叹息，呻吟 1喊叫，哭泣 2 肌肉担心度 被动运动时无抵抗放松 0被动运动时有抵抗担心，僵硬 1强烈抵抗，造成不能完成被动运动非常担心或僵硬2第11页CPOT评分CPOT总分为08分，评分3分为判定疼痛截止值(cutoff值)，敏感度为754，特异度为64。ICU内机械通气患者是疼痛高危人群，因为气管插管不能有效表示，疼痛经常被忽略。有研究显示，超出82患者转出ICU后能回想与气管插管相关痛苦经历，而当初并未被及时发觉并处理。主要原因是缺乏能够发觉并对疼痛进行相对客观评定工具。C

7、POT是当前为数不多适合ICU机械通气患者使用疼痛评定工具。第12页三、镇静评定1. Ramsay 评分 2. Richmond镇静躁动评分（RASS） 3. Riker镇静、躁动评分(SAS)4. 客观镇静评分系统第13页1. Ramsay 评分 分值状态临床症状1清醒焦虑和易激惹，或不安，或二者都有2清醒能合作，定位感好，平静3清醒只对指令应答4睡眠对眉间轻叩或大听觉刺激反应轻快5睡眠对眉间轻叩或大听觉刺激反应迟缓6睡眠对眉间轻叩或大听觉刺激无反应常规镇静目标第14页Ramsay评分临床应用对于普通病人宜在3分对于手术后较大创伤后病人应使其到达56分 对于病情平稳患者只需到达2分 注意事项

8、：（1）若Ramsay评分 5分超出 6小时需停药（2）全部患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平 缺点：25分之间难以准确区分第15页 2. Richmond镇静躁动评分（RASS） 分值状态临床症状+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑担心但身体只有轻微移动0警觉但平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超出十秒-2轻度镇静无法维持清醒超出十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应第16页RASS评定步骤RASS 评定步骤：得分1观察

9、病人a.病人清醒，烦躁不安，或躁动不安0-42假如病人没有清醒，呼叫病人名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。a病人醒来，保持睁眼和眼睛接触-1b病人醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持-2c病人在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触-33假如病人对声音刺激无反应，采取推摇病人肩膀和/或按摩胸骨进行身体刺激a病人在身体刺激后出现任何动静-4b病人对任何刺激都没有反应-5第17页3. Riker镇静、躁动评分(SAS)分值状态临床症状7危险躁动拉扯气管插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员6非常躁动需要保护性束缚并重复语言提醒劝阻，咬气管插管5躁动焦虑，或身体躁动，经言语提醒劝阻可平静4平静合作平

10、静，轻易唤醒服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻摇动可唤醒并服从简单指令，但之后快速入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令第18页镇静镇痛监测与评定目标患者平静合作 评分达目标无循环波动无躁动发生及时诊疗调整改疗评定ICU成人患者镇静质量和深度最有效、最可靠是RASS和SAS（B，IPAD指南）第19页 个体化选择评分方法 主客观评分相结合并注意频次 镇静评分是伎俩不是目标，镇静评分选择远比应用主要 在镇静较浅时，主观评价重复性更加好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有利于病人镇静程度判断镇静评分应用注

11、意事项第20页无评定，勿镇静第21页四、谵妄评定谵妄是一个急性、可逆精神紊乱综合征，以精神状态急性改变及波动为特点。谵妄主要表现为注意力易转移、思维混乱、感觉异常(存在幻觉与错觉)及意识障碍、精神活动亢进、行为异常(活动过分或活动降低)、睡眠觉醒周期紊乱和情绪波动 。 第22页谵妄分为三种类型: 活动过多型、活动过少型、混合型活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反应灵敏为主活动过少型表现为面无表情、说话迟缓、运动迟缓、反应迟钝和精神萎靡最有效和可靠谵妄监测工具是CAM-ICU和重症谵妄筛查表（ICDSC）（A，IPAD指南）第23页监护室患者意识含糊评定法(Confusion As

12、sessment Method for the ICU,CAM-ICU)第24页ICU意识紊乱评定法（CAM-ICU）有研究显示：敏感性95%，特异性98% 1精神状态突然改变或起伏不定 2注意力散漫3思维无序4意识改变程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷） 患者有特征1+2+（3或4），则诊疗为谵妄 第25页CAM-ICU谵妄评定第一步：RASS评分如 RASS 是-4 或-5 分，暂停评定，过一会再评定假如RASS 在-4 以上（-3 到+4），继续做第二步评定）第二步：评定谵妄监护室患者意识含糊评定法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-I

13、CU)第26页CAM-ICU评定特征1：意识状态急性改变或重复波动1A或1B回答“是”为阳性阳性阴性1A：与基线情况相比，患者意识状态是否不一样？或1B：在过去 24 小时内，患者意识状态是否有任何波动？表现为镇静量表（如 RASS）、GCS、或既往谵妄评定得分波动是否第27页CAM-ICU评定特征2：注意缺损 2A或2B得分小于8分为阳性阳性阴性2A：ASE字母法：统计得分（假如没有测试，标NT）跟病人说，“我要给你读10个字母，任何时候当你听到字母A，捏一下我手表示。”然后用正常语气朗诵以下字母 S A V E A H A A R T评分：假如读到字母A，病人没有捏、或读到其它字母时病人做

14、出捏动作均为错误。得分（共10分 ）： 2B：ASE图片法：统计得分（假如没有测试，标NT）指导语在图片部分注明得分（共 10分）：第28页第29页CAM-ICU评定特征3：思维紊乱 假如相加总分小于 4 分为阳性阳性阴性3A：是非题 ：A 或B组选一测试，必要时能够交替使用相加总分（3A+3B）（共5分）A 组 B 组1石头是否浮在水面上？1叶子是否浮在水面上？2海里是否有鱼？2海里是否有大象？31斤是否比2斤重？32斤是否比1斤重？4你是否能用榔头钉钉子？4你是否能用榔头切割木头？得分：（总共4分，病人每答对1题得1分） 3B：指令 跟病人说:1伸出这几个手指（检验者在病人面前伸出 2 根手指） 2 现在伸出另一只手一样手指。（这次检验者不重复手指数） 假如病