运用PDCA减少院内感染

1、医院管理工具理论与实战培训-用PDCA循环法降低院内感染发生第11组汇报石丽、高祝英、刘春雨、赵跃鹏、李红英、庞冉、倪慧琴、戚中林、刘英、刘子国、苏建强、李彩义、宋同勋第1页O-成立小组确定活动计划C-明确现实状况与循证U-原因分析S-改进方案效果确认标 准 化PDCA步骤检讨与改进计 划 Plan实 施 Do确 认 Check处 置 ActionF-发觉问题 无效果有效果对策实施第2页置管患者总数院内感染发生人数感染率 %148人15人10现况XXX医院ICUXXX年4月6月 中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）多重耐药菌 出现败血症死亡F-发觉问题 第3页O-针对CLABSI成立专题小

2、组组员组成：CQI小组组长1人（院感控）组员68人相关部门人员 组长改进任务组织会议与委员会保持沟通成果报告成员原因分析采取措施参与改进感染科、医务处、人力资源部、护理部、检验科、器材处、ICU医护等 第4页问题原因要因真因头脑风暴鱼骨图要因选定评分表查检表柏拉图P计划路径 散点图关联图第5页确定活动计划书:甘特图 时间 项目7月8月9月10月11月12月123412341234123412341234主题选定计划确定现况把握目标循证原因解析改进方案对策实施效果确认标准化检讨改进结果发表. . .我們計劃書 计划 实际实施.第6页C-明确现行流程和循证 采取形式：头脑风暴1.看各部门现有流程实

3、施情况2.循证：搜集国内、外相关文件3.找差距（使用标杆图查找偏离原因）第7页循证查找最新知识和信息推荐内容级别防止使用股静脉作为成人中心静脉通路。IA尽可能选择锁骨下静脉作为穿刺部位而非颈静脉和股静脉，可降低成人非隧道式CVC感染风险。IB尽早拔除血管内导管。IA当不能确保无菌操作时候（如急诊置管），应尽早替换该导管如48h内IB注：CDC 第8页循证查找最新知识和信息推荐内容级别能够采取手卫生方法包含常规用肥皂和水洗手或使用酒精消毒液。在接触穿刺点前后，置管、更换导管、接触及维护导管或更换敷料前后均应执行手卫生程序。消毒处理后，不应再触碰穿刺部位IB置入动脉、中心静脉导管时应佩戴无菌手套I

4、A更换导管敷料是佩戴清洁或无菌手套IC注：CDC 第9页循证查找最新知识和信息推荐内容级别应采取最大化无菌屏障预防方法进行CVC置管、PICC置管或更换导丝，包含：佩戴帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套以及全身铺盖无菌消毒巾IB使用无菌纱布或无菌透明、半透性敷料覆盖置管部位IA当置管部位敷料显著潮湿、松弛或有显著污染时应及时更换IB注：CDC 第10页循证查找最新知识和信息推荐内容级别最少每7天更换一次短期CVC置管部位透明敷料IB使用免缝合固定装置降低血管内导管感染风险II导管留置预计超出5天，假如成功实施了感染控制综合方法仍不能降低CRBSI，可使用含洗必泰、磺胺嘧啶银或米诺环素、利福平浸渍

5、CVC导管。综合方法应最少包含：对置管和导管维护人员进行培训，使用无菌屏障最大化CVC置管时使用浓度大于0.5%洗必泰和酒精消毒皮肤IA注：CDC 第11页U-出现问题根本原因分析 使用鱼骨图患 者材料置管时间长过分应用抗生素固定导管敷料粘性差工作忙医护人员操作不妥医生置管宣传教育不妥胶布失去粘性未及时更换未使用无针接头新护士过多人员配置不合理护士知识缺乏未戴帽子未铺无菌手术巾病房布局不合理未培训护士使用cvc导管给药环 境无感染患者隔离房间中心静脉导管相关血流感染病情危重出汗过多护士洗手依从性差免疫力低体重低换药未佩戴手套床间距近无负压层流房间导管材质第12页中心静脉导管相关血流感染要因分析

6、 表统计结果 中心静脉导管相关血流感染原因次数手卫生3740.22%消毒与隔离2163.04%培训不到位1276.09%人员配置不合理1289.13%更换辅料不及时695.65%过分应用抗生素297.83%病情危重2100.00%累计百分比第13页柏拉图二八定律：又名帕累托定律，80/20定律、最省力法则、不平衡标准等在任何一组东西中，最主要只占其中一小部分，约20%，其余80%尽管是多数，却是次要社会上20%人占有80%财富第14页第15页D：对策实施：5W2H对策名称：中心静脉导管相关血流感染Why为何制订感染对策内容：What什么目标降低How怎样实施找要因对策实施：Who责任人：XXW

7、hen何时完成：3个月Where实施地点：ICU对策处置：达目标列入标准未达目标再对策 对策效果 对策执行情况How much对问题改进效果PDAC第16页问题要因对策方案实施时间负责者方法督导中心静脉导管相关血流感染A手卫生A1 手卫生知识培训7.1-9.30XX培训感控按计划时间全程督导其它包括部门全力配合落实A2 有洗手、消手设施7.1-9.30XX后勤安装A3正确、及时洗手、消手7.1-9.30XX培训考评B 消毒、隔离B1 感染患者专员专看7.1-9.30XX工作利用B2 标准预防7.1-9.30XX工作利用B3 转入负压房间隔离7.1-9.30XX申请改造格局C 培训不到位C1 加

8、强护士手卫生培训7.1-9.30XX培训考评C2 培训新护士深静脉管路换药、使用方法7.1-9.30XX培训考评D人员D1增加医护人员人力7.1-9.30XX护理部D2合理排班7.1-9.30XX护士长第17页改善后5.45%10%下降45.5%C：改进前后效果确认中心静脉导管相关血流感染置管患者总数4-6月院内感染发生人数感染率 %148人15人10置管患者总数7-9月院内感染发生人数感染率 %110人6人5.45第18页A:标准化流程制订（改进、完善、制订）中心静脉置管部位换药流程图中心静脉置管直至拔管换药选择换药辅料透明大敷料无纺布敷料48h换药无菌纱布每日评定是否需要换药YESNO7天换药预防控制培训 医疗监控流程 相关感染培训 手卫生流程 消毒隔离流程 深静脉置管流程 深静脉给药流程 深静脉尖端标本流程 无菌操作流程 换药流程第19页制订深入连续改进计划遗留问题巩固、标准化 取得成绩：标准化、并巩固长期有效机制 遗