跌倒护理不良事件案列分析肾内科分析

1、一例跌倒护理不良事件分析 肾内科第1页 患者，女，72岁，于04月22日因发觉尿检异常5年余，近日查血肌酐220umol/L，为求深入治疗，门诊以“慢性肾功效不全”收入院，既往有高血压、冠心病、心绞痛病史。 入院时护士评定：患者自理能力评分100分，危险原因评定跌倒坠床为高危，通知留1陪人，已落实相关入院告知并签字。 病人基本情况介绍 事件发生回顾第2页 该事件造成患者痛苦，家眷负担，并影响到患者及家眷对医院潜在埋怨，造成了一定不良影响。事件经过 患者于4月30日15:10自行在走廊散步，因为保洁员刚拖完地，地面湿滑，不慎发生跌倒，左侧肢体着地，责任护士马上汇报值班医生，检验患者四肢活动情况并

2、进行评定，患者述左髋部疼痛难忍，遵医嘱马上行左股骨正侧位片，结果示：左股骨粗隆间骨折。请骨创科医生会诊，给予皮牵引术，择期手术治疗。使用气垫床预防压疮，安抚患者及家眷，嘱其安心卧床休息，再次通知家眷相关安全注意事项，护士加强巡视，深入观察病情改变，家眷加强陪护，如发觉其它症状及时通知医生主动处理。第3页跌倒是患者突然或非有意停顿，倒于地面或倒于比初始位置更低地方【1】。据文件【2】报道，42%住院跌倒患者造成了伤害，8%住院跌倒患者造成了严重伤害。老年女性住院患者跌倒后更易引发骨折、功效损伤，甚至残疾。老年女性多因绝经后雌激素锐减及患病后运动量降低造成骨质疏松症，是骨折高危人群。【1】Krue

3、ger PD,Brazil K，Lohfeld LH.Risk factors for falls and injuries in a long-term care facility in OntarioJ.Can J Public Health,92:117-120.【 2】Hicho EB,Krauss MJ ,Birge S,et al.Characteristics and circumstances of falls in a hospital settingJ.J Gen Intern Med,19:732-739第4页护士长调查 责任护士已经做过相关宣传教育，病人及家眷表示了解并

4、签字，但未引发足够重视。事情发生时保洁员刚拖完地，地面比较湿滑，虽已摆放警示标牌，但未及时口头提醒。第5页即使近年来国内外对预防住院患者跌倒已经有很多报道，对住院跌倒患者已进行了风险评定，筛选了高危患者，并给予重复健康教育，但住院跌倒患者对预防跌倒依从性仅为30%【3】，致使仍有跌倒发生。【3】周元，李凌，曹晓文。老年患者对预防跌倒认知及依从性调查分析【J】。护理学杂志，17（28）：37-39第6页处理办法该事件发生后，及时对患者进行救治、抚慰，及时上报护理不良事件。组织全体护士分析原因，制订整改办法，重新修订患者入院、住院、出院通知书。强化安全管理，增强安全教育实效性；同时要求保洁人员对此

5、事件进行反省、思索，以此为教训，提升安全意识。与物业企业主动协调处理家眷提出赔偿事宜。第7页护士家眷家眷在床边休息安全意识差患者病人角色缺如依从性差对跌倒高危原因预测不足防跌倒宣传教育不到位以卧床休息为主高龄跌倒原因分析原因分析物业保洁人员安全意识差高危患者未重点交接班拖把过湿，地面湿滑监管不足安全知识缺乏警示标识有效性差培训不合格未对保洁员进行监督安全意识不足第8页病人原因家眷原因物业原因护士原因高龄认知能力差 身体虚弱依从性差不够重视忽略陪护主要性拖把过湿，地面湿滑标识有效性差节假日期间人员少安全宣传教育不到位主动服务意识不强跌倒第9页不良事件女性，72岁，跌倒高危患者地面湿滑，保洁人员未

6、及时提醒患者陪人未做到随身陪护 患者着拖鞋患者在病区内发生跌倒第10页未进行有效培训 工作流程不完善，如：未公告卫生清扫时间物业方面 存在问题管理问题人员问题其它问题保洁员参加安全管理意识淡薄不听从管理，我行我素地巾未能做到统一清洗、烘干周末、节假日人力不足 洁具配置不足够安全检验力度不够保洁员主动服务意识差第11页主要办法培训监管：强化护理人员安全意识，落实安全办法。与物业做好沟通，提升保洁人员安全意识。落实办法：床边标识，安全宣传教育，床栏使用，提醒，医护沟通。连续性评定：了解患者病情，责任护士每日评定患者活动能力。整改办法多部门协调合作：各个部门通力合作，比如护理人员、医生、后勤部门、管

7、理部门等。第12页办法一：连续性评定1、因为老年人行动能力及生活自理能力相对较差，部分老年人主观上认为“我能行”，过高估计自己行动能力，自理愿望强烈，所以对患者及家眷提醒和监督更应具有针对性，强化健康教育效果。2、与家眷沟通，指导家眷交接时，告诉当班护士，家眷二十四小时陪同，下床活动要搀扶，外出前通知护士。第13页办法二：落实高危跌倒预防办法 1、建立相邻床位相互提醒机制。 2、就治疗、恢复情况与医生及时沟通。 3、责任护士上班期间，做好病房环境管理工作，发觉 地面潮湿或其它安全隐患及时处理。 4、护士长重点督查跌倒高危人群宣传教育和指导办法。 5、提议老年人日常生活或康复锻炼时，要选择鞋跟低

8、 且宽、舒适硬底鞋。第14页办法三：加强护士安全防范教育与培训1、科室组织预防跌倒应急演练。2、科室加强考评，重点是评定和交接班。 3、质控小组人员对跌倒评定和办法进行连续追踪，及 时反馈。 4、护士对高危患者不但要重视宣传教育还要连续追踪观察患者行为是否正确，针对性地进行指导，制订入院跌倒健康教育操作程序，明确跌倒健康教育时机，强调随时提醒注意预防跌倒。第15页办法四：多部门协调合作1. 护士长与物业做好沟通交接工作，共同监督保洁员工作质量。同时全员培训，通知工作人员发觉地面有积水、污液时马上通知保洁人员进行清洁。2. 物业需定时对保洁员进行培训考评，新员工培训合格后再上岗，领导不定时检验监

9、督。3. 物业企业公告保洁员工作时间表，护士与保洁员沟通固定拖地时间，便于通知患者拖地时段降低外出走动。第16页办法四：多部门协调合作物业企业制订地面清洁操作标准作业程序，要求清洁地面必须放置“小心地滑”警示牌，在使用湿拖布清洁地面一定面积时，先对地面进行干拖。5. 物业企业对拖地工具进行统一清洗、消毒、甩干，确保地巾统一湿度。6. 保洁人员在拖地后不但要放置警示标识，看到患者走动时也应及时给予口头提醒。做到人人都是监督员，人人都是执行者，营造预防患者跌倒安全环境。第17页同时证实预防患者跌倒是一项系统工程，需要各个部门通力合作，比如护理人员、医生、后勤部门、物业部门等。在今后工作中还需要针对

10、当前采取办法进行质量监控。病区内做到跌倒高危100%评定，交接班时护士长或质控组长每日进行跌倒高危人群评定督查。重点问题及时反馈，集中问题每七天进行总结。该患者已于5月4日行左股骨粗隆间骨折切开复位内固定术，现病情好转，并于5月21日出院。事件反馈第18页事件反馈 这起护理不良事件发生后，我们认真检验病区环境，查阅科室相关资料，针对不足及潜在安全隐患进行了整改和资料补充，凡事做好预防工作，对安全隐患及早采取有效办法，将安全集中在预防上，主动主动地控制，最大程度地消除危害，降低损失。第19页标准化：强调科室预防跌倒流程入院评定（2小时）和入院宣传教育加强沟通，了解患者病情、用药史详细填写跌倒评定

11、单，与实际相符高危患者及时登记、交接班床边做好对应警示标识做好患者及家眷宣传教育、指导深入做好防跌倒办法第20页.2、规范重点时段管理：如双休日与节假日、交接班时段。4、规范护理安全标识管理：病区里有很多风险原因，需要加大病区安全标识管理。1、规范关键过程管理：落实住院期间各阶段宣传教育。3、规范护理通知管理：对护士进行培训，做好入院评定，多问询、多倾听，对于存在潜在风险患者要提出详细防范办法并通知患者及家眷，有患者及家眷重复通知内容过程，确保有效通知，并请推行签字程序。为预防护理不良事件发生，做好四规范：第21页PDCA循环是进行连续质量改进良好工具，医院中降低患者跌倒发生率需要医院护理部、

12、院务部、医务部等各部门协作，需要全员动员和主动参加医院内加强宣传教育、增加警示标识能够提升患者和家眷防跌倒意识改进物业人员作业流程等能够预防患者跌倒第22页 体 会患者维权意识提升患者和家眷提出“专业化”问题多渠道获取医学知识路径护理安全高要求与护理风险低意识反差管理者迷惑与无奈第23页 严格执行查对制度，提升医务人员对患者身份识别准确性 提升用药安全 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序，做 到正确执行医嘱 严格预防手术患者及手术部位及术式发生错误 严格执行手卫生，落实医院感染基本要求 建立临床试验室“急危值”汇报制度 防范与降低患者跌倒事件发生 防范与降低患者压疮事件发生 主动汇报医疗不良事件 勉励患者参加医疗安全 都与护士相关患者安全10大目标(WHO世界患者安全联盟提出) 第24页美国医学会调查显示： 向愈加安全医疗体系转变最大挑战是改变医院安全文化，即由医疗差错归咎于个体转变为医疗差错并不单纯地被认为是个人失败，而是提升系统防止再次造成病人伤害机会。 第25页一套科学完整规章制度护士遵章守纪自觉性及良好工作习惯人人自觉关注安全工作