腹膜透析相关感染的防治

1、腹膜透析相关感染防治倪兆慧上海交通大学医学院从属仁济医院第1页PD相关腹膜炎腹膜炎是腹膜透析(PD)首要并发症可造成技术失败和住院，与患者高发病率甚至死亡相关严重和迁延不愈腹膜炎还会造成腹膜衰竭发生率1次/0.23-0.29病人年，多数1次/11.5年腹膜炎相关退出率2560，住院率33第2页PD相关腹膜炎在国际腹膜透析学会（ISPD）主持下，（腹膜炎治工作委员会）发表腹膜透析相关感染方案指南1983年首次发表1989，1993，1996和进行了修订最初焦点集中在腹膜炎治疗上，但最近指南中增加了腹膜炎预防部分第3页腹膜炎诊疗 第4页腹膜炎表现透出液混浊腹痛/反跳痛出口处/隧道检验其它：发烧 试

2、验室流出液白细胞总数大于100个/ul，多形核白细胞最少50% ，可能是腹膜炎 革兰氏染色多数情况下为阴性结果可发觉真菌感染第5页试验室检验透出液微生物培养培养阴性腹膜炎不应该大于腹膜炎发生事件20%标准培养技术用血培养瓶把50ml透出液离心沉淀物培养培养呈阳性结果：2472h第6页标本处理技术50ml透出液标本3000g离心15分钟35ml盐水悬浮沉淀物种植在固体培养基或标准血培养瓶内有氧，微氧和厌氧培养第7页结 语腹膜炎是腹膜透析(PD)首要并发症规范化预防和治疗对于提升PD存活率含有主要意义第8页PD相关腹膜炎诱因操作错误/腹透液和管路污染近期出口处感染最近一次腹膜炎发生情况便秘/腹泻腹

3、腔脏器感染、妇科疾患、营养不良、全身免疫机能降低、内窥镜检验、牙科治疗第9页透出液混浊判别诊疗病原体培养阳性腹膜炎病原体培养阴性感染性腹膜炎化学性腹膜炎透出液嗜酸性粒细胞增多血性腹水恶性肿瘤（罕见）乳糜腹水（罕见）干腹时取样第10页腹膜炎患者评定和试验室检验评定腹透引流液混浊和/或腹痛评定出口处和皮下隧道腹透引流液细胞计数/分类，G染色，培养腹透引流液细胞计数100mm3WBCs(poly50%)开始经验治疗0小时步骤1步骤2第11页腹膜炎患者评定和试验室检验24-48h检验腹透液培养和药品敏感试验结果*G菌G-菌真菌培养阴性选择特异性抗生素治疗选择特异性抗生素治疗拔管并选择特异性抗生素治疗临

4、床症状改进临床症状无改进继续原治疗方案重复培养*重新评定，寻 找引发症状 其它原因选择适当治 疗步骤3第12页腹膜炎经验性治疗在明确致病菌之前就开始治疗 第13页经验性抗生素选择经验性抗生素抗菌谱必须覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌 抗生素留腹时间最少要求6小时中心个体化依据各中心既往腹膜炎致病菌药敏选择经验性抗生素第14页腹膜炎经验性治疗开始经验性治疗选择同时覆盖符合G菌和G-菌广谱抗生素药品选择依据患者既往资料和本中心药敏结果而定腹透引流液极度混浊患者，在腹透液中加入肝素（500U/L)能够预防纤维蛋白阻塞抗G 抗生素：第一代头孢菌素万古霉素*抗G 抗生素：第三代头孢菌素* 氨基糖甙类抗生素步骤1

5、步骤2第15页经验性抗生素选择GG头孢唑啉氨基糖甙类头孢他啶头孢吡污（马斯平）泰能万古霉素耐甲氧西林病原体喹诺酮类中心个体化氨曲南头孢过敏且不能用氨基糖甙类第16页腹透液中抗生素稳定性药品浓度（mg /L)室温时间（d）冷藏时间（d）头孢唑啉500814头孢他啶1254720010庆大霉素814万古霉素2528马斯平14第17页无尿CAPD腹腔内用抗生素推荐剂量 经肾脏去除药品在有残余肾功效患者（定义为尿量大于100ml/天）：按经验药品剂量应增加25 间断给药（每次交换，一日一次）连续给药（mg/L，全部交换）阿米卡星2 mg/kg LD 25， MD 12庆大霉素0.6 mg/kg LD

6、8， MD 4头孢唑啉15 mg/kg LD 500， MD 125 头孢吡肟1 g LD 500， MD 125 头孢他定 10001500 mg LD 500， MD 125 万古霉素 1530 mg/kg天天， 57 天 LD 1000， MD 25 环丙沙星 NDLD 50， MD 25 氨苄西林 NDMD 125 亚胺培南/西司他丁 1 g bid. LD 500, MD 200氨曲南 NDLD 1000，MD 250 两性霉素B NA 1.5 第18页腹膜炎后续治疗第19页腹膜炎后续治疗一旦得到培养和药敏结果，抗生素使用应作适当调整 首次治疗48小时内，多数患者临床症状出现较大改进

7、如48小时后无改进再做细胞计数和分类微生物培养采取抗生素去除技术去除透出液中抗生素以放大培养结果 第20页腹膜炎后续治疗凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎肠球菌/链球菌性腹膜炎金黄色葡萄球菌性腹膜炎 铜绿假单孢菌性腹膜炎其它单G菌引发腹膜炎各种微生物引发腹膜炎培养阴性腹膜炎 真菌性腹膜炎 分枝杆菌性腹膜炎 复发性腹膜炎第21页凝固酶阴性葡萄球菌培养发觉其它G菌，包含凝固酶阴性葡萄球菌 停顿抗G菌治疗,依据药敏结果继续抗G菌治疗若培养发觉耐甲氧西林表皮葡萄球菌，换用万古霉素； 疗程：14d若临床症状改进，疗程：14d若临床症状无改进重新培养或评定*重新评定出口处或隐性隧道感染、腹腔内脓肿、腹透管内菌斑等合

8、并出口处和隧道感染腹膜炎,考虑拔管*，治疗疗程21d若应用适当抗生素5d，临床症状无改进，拔管步骤1步骤2步骤3第22页肠球菌/链球菌腹膜炎治疗肠球菌/链球菌培养阳性 停顿经验性抗菌治疗*,每袋连续应用氨苄西林（125mg/L）；肠球菌感染可加用氨基糖甙类抗生素*若细菌对氨苄西林耐药，可使用万古霉素； 若肠球菌对万古霉素耐药，考虑奎奴普丁/达福普汀若临床症状改进，疗程：链球菌：14d肠球菌：21d若临床症状无改进重新培养或评定重新评定出口处或隐性隧道感染、腹腔内脓肿、腹透管内菌斑等合并出口处和隧道感染腹膜炎,考虑拔管，治疗疗程21d若应用适当抗生素5d，临床症状无改进，拔管步骤1步骤2步骤3第

9、23页金葡菌腹膜炎治疗金葡菌培养阳性 停顿抗G-菌治疗依据药敏试验继续抗G菌治疗*，疗程 21d若细菌对甲氧西林耐药，调整抗生素为万古霉素或替考拉宁* 可考虑加利福平600mg /d,po(单次或分次服）一周 *若临床症状改进，疗程21d若临床症状无改进重新培养或评定重新评定注意出口处或隐性隧道感染、腹腔内脓肿、腹透管内菌斑等合并出口处或隧道感染腹膜炎难治 *,需拔管。重新置管前，最少休息2周*应用适当抗生素5d，临床症状无改进，拔管步骤1步骤2步骤3第24页假单孢菌性腹膜炎治疗假单孢菌性腹膜炎治疗无腹透管感染（出口处/隧道）腹膜炎时或之前有腹透管感染（出口处/隧道）拔管*使用两种不一样作用机

10、制抗生素：依据药敏选取喹诺酮po，头孢他啶，头孢吡怃拔管后抗生素疗程和恢复PD时机应依据临床病程而定若临床表现改进；治疗疗程最少21d若临床表现无改进，重新培养和评定若应用适当抗生素5d后临床症状无改进，拔管步骤2步骤1第25页其它单G菌腹膜炎治疗培养发觉其它G菌* 其它(大肠埃希氏菌，变形杆菌，克雷伯杆菌等）黄单孢杆菌依据药敏调整抗生素。可选取头孢菌素（头孢他啶或马斯平）依据药敏联合使用两种作用机制不一样抗生素疗程：依据临床表现，最少21d疗程：依据临床表现，2128d若应用适当抗生素5d后临床表现无改进拔管步骤1步骤2单一G感染接触污染；出口处感染或经肠壁移行：便秘，结肠炎等相关第26页各

11、种微生物引发腹膜炎治疗各种微生物引发腹膜炎 各种G菌各种G+菌改用甲硝唑联合氨卡青霉素、头孢他啶或氨基糖甙类抗生素依据药敏试验继续治疗进行外科手术评价剖腹发觉腹腔内病变/ 脓肿，拔管*若无腹透管感染；治疗疗程：依据临床表现最少21d步骤2若有腹透管感染，拔管*步骤2G接触污染或腹透管感染；G腹腔内病变第27页培养阴性腹膜炎治疗培养2448h，结果阴性继续初时治疗若72h培养仍阴性，重复透出液细胞计数和分类感染消退临床症状改进感染无消退临床症状无改进继续初时治疗至14d停用氨基糖甙类药应用特殊培养查找少见病原体（如分枝杆菌、军团菌等步骤1步骤2步骤3培养阳性培养阴性依据药敏调整改疗疗程视培养发觉

12、病原菌而定治疗5d临床症状无显著改进，考虑拔管*第28页培养阴性腹膜炎原因抗生素使用特殊培养技术应用依靠脂肪酵母菌迟缓生长细菌分枝杆菌军团菌真菌其它：弧形杆菌；支原体；脲原体；肠道病毒第29页真菌性腹膜炎治疗G染色/显微镜检或培养发觉酵母菌或其它真菌 拔管 氟孢嘧啶*：负荷剂量：2g，po维持剂量：1g/d. po联合：氟康唑200mg，po重新评定真菌菌属和MIC 拔管后治疗10天*第30页腹膜炎治疗时间轻症2w凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎培养阴性腹膜炎重症3w金葡菌腹膜炎G菌腹膜炎肠球菌腹膜炎第31页腹膜炎术语 再发上一次腹膜炎痊愈后四面内再次发生，但致病菌不一样 复发 上一次腹膜炎痊愈后四面

13、内再次发生，致病菌相同，或是培养阴性腹膜炎 重现 上一次发作痊愈后四面之后再次发作，致病菌相同 难治性 适当抗生素治疗5天后，引流液没有变清 导管相关性腹膜炎 腹膜炎与出口或导管感染同时发生，致病菌相同或培养阴性 第32页难治性腹膜炎治疗第33页难治性腹膜炎定义经适当抗生素治疗5天症状不改进处理拔管保护腹膜以备以后使用预防合并症和死亡率 第34页复发性腹膜炎定义:上一次腹膜炎抗生素治疗结束4w内，再发相同致病菌属引发腹膜炎开始经验性治疗*复发凝固酶阳性/阴性葡萄球菌感染复发甲氧西林耐药金葡菌或表葡菌感染复发肠球菌感染复发G菌感染复发假单孢菌/黄单孢杆菌感染依据微生物和药敏试验调整改疗依据微生物

14、和药敏试验调整改疗依据微生物和药敏试验调整改疗依据微生物和药敏试验调整改疗依据微生物和药敏试验调整改疗评定隐性隧道感染可能考虑加利福平针对MRSA评定腹腔内病变可能评定腹腔内脓肿可能；考虑拔管和外科干预评定腹腔内病变可能若为凝固酶阴性葡萄球菌引发复发，考虑换管若治疗96h临床无改进，考虑拔管。重新置管应依据HD情况、有没有腹腔内脓肿、出口处或隧道感染情况、患者和医生倾向等做个体化治疗。若临床改进后再发感染，推荐拔管和换管第35页腹膜炎时腹透管拔除ISPD 指南拔管指征：复发性腹膜炎难治性腹膜炎真菌性腹膜炎难治性腹透管感染目保护腹膜而非保护腹透管第36页腹膜炎时腹透管再置同期再置指征难治性出口处

15、感染复发性腹膜炎使用抗生素 透出液清后期再置指征难治性腹膜炎： 23w真菌性腹膜炎： 23w第37页腹膜炎预防第38页PD相关感染预防 每个PD中心应该尽力预防腹膜炎以改进PD预后。每一中心要监测感染率，最少每年一次 PD中心腹膜炎发生率应不超出18个患者月一次（每067患者年一次） 第39页腹膜炎发生率腹透中心腹膜炎发生率加拿大1 1/22 个病人月ADEMAX 21/24 个病人月香港31/45 个病人月仁济41/56 个病人月1. Zelenitsky S. Am J Kidney Dis, ,36:1009-10132. Paniagua R, et al. J Am Soc Neph

16、rol, ;13:1307202. Li PK. Am J Kidney Dis, ,40,: 373-3803. 庞慧华, 钱家麒. 中华肾脏病杂志 ,20(6):406-409第40页仁济与多伦多比较研究腹透中心腹膜炎发生率多伦多 1/36.1 个病人月仁济1/60.6 个病人月Fang W, et al. . Unpublished data第41页PD相关感染预防连续质量提升 （Continuous Quality Improvement)PD相关感染感染原因学分析感染病原学分析第42页感染原因学分析操作错误/腹透液和管路污染近期出口处感染最近一次腹膜炎发生情况便秘/腹泻腹腔脏器感染、

17、妇科疾患、营养不良、全身免疫机能降低、内窥镜检验、牙科治疗第43页感染病原学分析 监控全部PD相关感染(包含出口处感染和腹膜炎)可能致病原因和培养结果调查腹膜炎复发频率针对每一次腹膜炎发生，进行根本病因分析来确定病原学尽可能进行必要干预以防再一次腹膜炎发生包含回顾患者操作技术，必要时对患者重新培训第44页检验PD相关感染（腹膜炎，出口感染）方法 感染率（计算全部感染和全部微生物）一段时间微生物感染数除以透析年划分，用次/每年表示透析月除以腹膜炎发作次数，用两次腹膜炎发作间隔月表示一段时间没有腹膜炎患者百分比透析中心腹膜炎发生率中位数计算每个患者腹膜炎发生率取得这些率中位数 第45页导管放置与P

18、D相关性感染在预防腹膜炎方面，尚不能证实有任何导管较标准Tenckhoff硅胶管更具优越性置管同时给予预防性抗生素能够降低感染风险第一代头孢菌素万古霉素 第46页出口处护理与PD相关性感染出口处护理首要目标是预防导管感染和由此引发腹膜炎针对金葡菌抗生素治疗方案能有效降低金葡菌导管感染风险围手术期出口处护理无菌换药，保持干燥常规出口处护理抗菌皂 和水，碘伏/ 洗必太，腹透管固定第47页出口处感染抗生素预防表皮葡萄球菌出口处预防性用莫匹罗星鼻腔用莫匹罗星天天2次,用5-7天一旦患者确定为鼻腔带菌,用药一月只对鼻腔培养阳性者铜绿假单孢菌出口周围预防性用庆大霉素乳膏出口周围预防性环丙沙星 第48页连接

19、方法与PD相关性感染透析袋穿刺可能造成PD相关腹膜炎使用CAPD双联络统，并尽可能防止手工穿刺第49页培训与PD相关性感染培训方法影响PD感染风险 成功培训和再培训可降低腹膜炎发生率在PD中心随机把患者分成强化培训（n二246)和标准培训(n二374)两组，追踪了418个患者年。强化培训组外出口感染(每31.8个患者月一次)显著低于标准培训组(每18个患者月一次)腹膜炎发生也显著降低，分别为36.7个患者月一次和28.2患者月一次第50页培训与PD相关性感染教会患者无菌技术，尤其是正确洗手技术假如洗手用水菌落计数较高，应勉励患者用酒精擦手（意见）。洗手后要用洁净毛巾完全擦干手才能开始交换交换环

20、境洁净，不要有动物毛发，灰尘和通风机宣传教育教会全部患者什么是污染，以及对污染作出恰当反应假如腹透管末端污染，要到中心来更换导管假如不慎将污染腹透液灌入腹腔，或导管开关开着暴露较长时间，应该预防性使用抗生素一个明确不慎操作，可给两天疗程抗生素 第51页操作中预防性使用抗生素侵入性操作可造成PD患者腹膜炎全部牙科操作前两小时口服一次阿莫西林(2g) 经结肠镜行息肉切除术患者有肠源性腹膜炎风险，可能是由干细菌穿过肠壁进入腹腔中。在操作之前，经静脉用氨苄西林(1g)加1个氨基糖甙类药品单次给药，加或不加甲硝唑，可能会降低腹膜炎风险ISPD指南推荐在包括全部腹部或盆腔操作(如结肠镜，肾移植或子宫内膜活

21、组织检验)之前排空腹透液第52页肠源性感染预防 严重便秘与肠炎和肠道细菌引发腹膜炎之间相关联 便秘低动力性肠病胃肠道溃疡或出血药品作用（如:口服铁剂，口服钙剂，一些止痛药 ）低钾血症腹泻结肠炎病原体跨粘膜移动经手污染饮食不洁第53页真菌性腹膜炎预防发生之前多有抗生素使用史在有较高真菌性腹膜炎发生中心，使用抗生素期间预防性抗真菌治疗可能预防假丝酵母菌腹膜炎发生在抗生素治疗期间，口服制霉菌素或氟康唑预防真菌性腹膜炎，结果并不确定对真菌性腹膜炎发生率较高中心用这种方法较有益，但发生率较低中心用这种方法未发觉益处各中心应视详细情况决定是否采取预防性抗真菌治疗第54页第55页出口和隧道感染 出口处排出脓性分泌物提醒存在感染。红斑不一定代表感染 出口处感染是经过出口处脓性分泌物来确定，伴或不伴导管和表皮接触面皮肤红斑。导管周围有红斑而没有脓