腹腔间室综合征腹内高压

1、腹内高压&腹腔间室综合征ICU 范永芬第1页课程内容腹内压引发腹内压升高原因AIH/ACS病理与生理IAP监测AIH/ACS治疗与护理第2页腹内压腹腔脏器容量腹腔空间容物：血液、液体、肿瘤等 腹壁顺应性隐藏在腹腔内压力第3页引发IAP升高常见病因腹膜后容量增加: 胰腺炎、 腹膜后或骨盆出血、腹主动脉破裂、大动脉手术、腹膜后脓肿、腹膜后脏器水肿或积水等。 腹膜内容量增加: 腹膜内出血、腹主动脉瘤向游离腹腔内破裂、 急性胃扩张、肠梗阻、 肠系膜静脉栓塞、 气腹、 腹腔填塞、腹腔脓肿、腹内大肿瘤、复苏后继发性内脏水肿 (SIRS)、肝移植等。 腹部外来压迫: 烧伤痂、腹裂或脐突畸形修复、大疝气回复、

2、气体抗休克衣、大腿加压阻断、部包扎等。 慢性疾病: 向心性肥胖、腹水、腹部巨大肿瘤、腹膜透析、妊娠等。第4页IAH/ACS病理生理第5页IAP分级压力 (mm Hg)压力 (mm Hg) 解释0 正常1-10 大部分ICU患者常见 10-12 IAH15-20 危险性IAH 考虑非创伤性干预20-25 到达 ACS 强烈第6页不一样IAP病理生理-10-9mm Hg: 细胞因子释放和毛细血管渗出 第三间隙液体 静脉回流和前负荷 早期影响 ICP和CPP第7页不一样IAP病理生理-210-15mm Hg:壁腹血供降低 42%肠道和腹腔内脏器血供显著降低，造成局部酸中毒和自由基形成.肠道细菌移位（

3、跨肠道）第8页不一样IAP病理生理-316-25mm Hg:血流动力学深入恶化:静脉回流、心输出量、内脏灌注显著降低、SVR、CVP、PAWP显著升高肺扭曲:TLC、 FRC、 RV降低、通气压力增加，高碳酸血症、低氧血症第9页不一样IAP病理生理-416-25mm Hg:肠道缺血：粘膜血流量降低到 基础血流量61%，肠道酸中毒增加肾功效障碍:少尿、无尿等脑灌注问题:伴随ICP增加影响 CPP第10页不一样IAP病理生理-526-40mm Hg:血流动力学“瓦解”、酸中毒深入恶化,高碳酸血症、低氧血症、无尿.腹主动脉降低58%、肠系膜上动脉降低39%、肾动脉降低30%腹壁血流降低了80%氧合、

4、通气障碍第11页病理生理-对各脏器影响第12页病理生理-对各脏器影响心脏详细影响 前负荷: IAH使膈肌上抬，压迫胸腔内脏器降低胸腔内 容量； 与正压通气一起引发胸内压 (ITP)升高. 胸内压升高妨碍静脉血回流至胸腔； 膈肌上抬压迫下腔静脉； 胸内压升高压迫下腔静脉引发骨盆和下肢淤血结果: 显著降低静脉回心血量 (前负荷）第13页病理生理-对各脏器影响心脏详细影响 心肌收缩力: 胸腔容量降低加上胸内压增高造成肺动脉压力增高， 左心回心血量降低 肺动脉压力增高引发RV扩张、室间隔偏向左侧和RV壁 张力增加，使 RV做功和氧耗增加 左心回心血量降低和室间隔梗阻原因最终引发心输出 量下降结果: 右

5、冠状动脉血流下降引发右室心内膜下缺血，加重心脏功效不全第14页病理生理-对各脏器影响心脏详细影响 后负荷: IAH 使动脉血管某种程度直接收压增加后负 荷； 更主要是，因为心输出量降低机体为维持 血压而使SVR增高结果: SVR升高造成本身缺血和静脉淤血器官血流降低 ，引发缺血和毛细血管渗出加剧，深入加重症状.第15页病理生理-对各脏器影响心脏详细影响 血流动力学: 胸内压升高直接影响传统压力型血流动 力学监测如：CVP和 PAOP (wedge). 而这些压力型监测结果错误增大将不能有 效反应实践液体复苏终点；结果: 如不能准确把握这些, 而且依赖以压力为基础心功效指标会造成液体复苏不足，全

6、身器官缺血增加MOF和死亡风险。第16页病理生理-对各脏器影响心血管: IAP增加引发: 腔静脉压缩造成回心血量降低 胸腔内压力升高对心脏造成不利影响 对大动脉和系统动脉树挤压结果: 心排量降低 增加心脏做功 心功效不全 、最终造成心跳骤停第17页病理生理-对各脏器影响中枢神经系统: IAP增加引发: 胸腔内压力 上腔静脉 (SVC) 压力 ，影响上腔静脉回流结果: 中心静脉压和静内静脉压力 颅内压 脑灌注压 脑水肿、脑缺氧、脑损伤第18页病理生理-对各脏器影响肺:IAP增加引发:膈肌上台，肺容积降低结果: 胸腔内压力 (深入影响回心血量、 引发 心脏问题) 肺顺应性 增加气道压力 潮气量 气

7、压伤, 肺不张, 低氧, PaCO2第19页病理生理-对各脏器影响胃肠道: IAP增加引发: -挤压肠系膜动脉 - 肠系膜静脉和毛细血管充血 -肠道血供降低结果: 肠道灌注降低、 肠道水肿渗出增加 缺血、坏死、细胞因子释放 细菌移位 SIRS 深入引发 IAP升高 第20页病理生理-对各脏器影响肾脏: IAP增加引发: 挤压肾静脉和动脉 降低CO向肾脏血供结果: 肾动脉和静脉血流量 肾脏充血水肿 急性肾小管坏死 肾功效衰竭, 少尿/无尿第21页病理生理-对各脏器影响肝脏: IAP增加引发: 挤压肝静脉、门静脉和动脉 降低CO向肝脏血供结果: 肝动脉和静脉血流量 乳酸去除 糖代谢 线粒体功效障碍

8、 细胞色素P450功效第22页这就是当腹腔内高压没有检测到，演变成腹腔间隔室综合征发生情况第23页IAP监测第24页IAP监测方法第25页间接测压-经膀胱测定法原理：膀胱内有50100ml液体时，膀胱壁会像膈肌一样反应IAP改变禁忌症：神经性膀胱膀胱损伤膀胱痉挛第26页连 接第27页IAP监测 需要注射多少液体？ 注射最小程度液体量可测量到 可信IAP. 过多液体会造成膀胱过分扩张 影响组织顺应性。 当前认为成人推荐不超出25ml 小儿当前尚无数据，但推荐20ml 或 1 ml/kg第28页测量参考零点目当前参考：病人取平卧位 以腋中线-耻骨联合为零点第29页IAP监测步骤-1连接无菌生理盐水

9、袋 (250 mL/500 mL） 预冲管路和换能器 将换能器连接至监护仪并调零 将无菌连接头连接到导尿管 确保系统连接正确 将换能器放在右心房水平 确保病人平卧第30页IAP监测步骤-2夹闭 Foley 尿管管路. 注入最多25ml生理盐水 让压力平衡30s 呼气相监测压力 统计压力波形和压力值 统计生理盐水量将其纳入出入量计算 测量完成后，重新打开导尿引流管第31页IAP监测中护理关键点1、做好评定 如小膀胱、神经源性膀胱、腹腔粘连等情况，采取UBP来估算IAP不可靠2、测压时暂停呼吸机等使用，于病人呼气末读取压力值，并换算为mmHg，1cmH2O=0.735 mmHg3、 护士准确掌握测

10、量方法，由专员动态监测，每日至定时测次，每 次连测3次，取平均值，以降低人为误差，并应做好统计，以观察其发展趋势4、危重患者局部和全身免疫防御功效显著下降，易发 生感染，而重复屡次监测UBP无疑会增加患者感染会，所以护理人员应加强无菌观念，严格无菌操作，认真做好消毒工作，预防医院感染5、胱测压回路无需肝素抗凝。第32页IAH/ACS 治疗与护理第33页关键词定义 腹腔内高压 (IAH) 腹内压连续或重复 12 mm Hg (经常造成隐匿性缺血)，无器官衰竭 腹腔间隔室综合征 (ACS) 腹内压连续 20 mm Hg，伴随新器官功效障碍或衰竭第34页ACS类型原发性ACS继发性ACS复发性ACS

11、第35页IAH/ACS 治疗非手术治疗：降低腹腔内容物 降低腹腔内液体积聚 降低机体液体负荷手术治疗：剖腹减压手术当IAP25mmHg时，应考虑行腹部减压手术当IAP35mmHg时，应马上行腹部减压手术第36页各大系统功效监护第37页心血管系统功效紊乱监护监测IAP过程中，严密观察血流动力学各项指标，准确统计及做好液体复苏护理，尤其是经股静脉穿包括24-72h内输入大量晶体液体复苏，要求准确补充晶体及胶体溶液，使用输液泵严格控制输液速度在300ml/h以内第38页肺功效不全监护护士应重点评定血气分析，亲密观察并详实记录潮气量、呼吸频率、SpO2改变趋势，尤其是气道压力峰值升高程度，及早发觉患者低氧血症、高碳酸血症、酸中毒和呼吸衰竭。认真做好机械通气患者各设置参数详实统计和交接班，加强气道管理第39页肾功效不全监护IAP增高可致肾血流量、肾小球滤过率、尿量及各种特异性肾功效指标降低，血清肌酐、尿素氮升高，护理人员应准确统计24h出入量，严密监测上述指标，评定有没有肾功效不全症象 注意评定水、电解质、酸碱平衡是否紊乱必要时给予血液透析第40页中枢