疑难病例分享课件

1、疑难病例分享昆明医科大学第二附属医院 肝胆胰外三科 孙敏病例一病例一：患者施某，女，63岁，因“胆囊术后7天，伴腹痛”转入我院。7天前在当地医院行“腹腔镜胆囊切除术”术后持续性腹痛，左下腹壁红肿，并且逐渐加重，并有黄褐色液体向脐部流出。逐转入我院。入院时已经有中毒休克表现。病例一：腹腔镜胆囊术后-小肠皮下瘘急症行：腹腔镜下腹腔探查术术中发现： 1.小肠于脐下被关腹线缝合，并且断裂2/3。 2.胆汁及肠液由脐部切口大量流入皮下脂肪 层，并且严重的腐蚀。术后情况皮下引流腹腔引流 术后第7天1.患者通便进食。2.脐部冲洗引流管拔出，腹腔引流管拔出。3.腹壁坏死成壳状，十字切开引流。 术后第18天坏死

2、结痂继续脱落，肉芽生长。 术后第21天切除剩余结痂。 术后第30天清除黄色坏死组织。 术后第64天引流、换药。 术后第92天引流、换药。 总结1.腔镜手术关腹的重要性。2.较好的肌松麻醉。3.发现有漏的情况，应积极的早期手术治疗。4.腹壁感染，需更好的冲洗引流。5.腹壁缺损，也可以畸形愈合。病例二 杨某、男、43岁，因“持续性腹痛腹胀1天余。”于2015年1月17日以“急性胰腺炎”收住我科。患者发病后5小时在当地县医院就诊，WBC 27.93x109/L血淀粉酶：426u/L血糖：16.88mmol/LCT：提示急性胰腺炎。电解质：K+ 5.06mmol/L，Na 128.9mmol/L，Cl

3、 89.5mmol/L，Ca 2.07mmol/L 第一阶段（1-38天）入院后4小时，患者出现心率增快、无尿，生命体征： T 37，BP 144/99mmHg，RR 29次/分，HR 159次/分，病情危重，转入SICU。诊断： 1.暴发性重症坏死性胰腺炎 2.MODS（低血容量休克、 ARDS） 4.急性肾损伤 3期 3.重症感染。治疗：1.插管呼吸机支持治疗； 2.器官支持，连续血液净化治疗（20d）；3.纠正电解质、酸碱紊乱；4.抗感染、抗休克、营养等对症支持。 CTCT:1.胰腺炎。2.腹水。 入院第1天左侧髂腰部情况 入院第3天 第一阶段（1-38天）患者肾功能变化： 第一阶段（1

4、-38天）白细胞和血小板变化： 治疗（38天-58天） 住院38天，患者出现意识模糊，生命体征： T:37.8，P:140次/分，R:32次/分，BP:10156mmHg，腹部压痛、反跳痛，考虑可能由腹腔感染所致，急诊行剖腹探查术，送入手术室后患者曾出现心跳呼吸骤停，予胸外按压3min后心跳呼吸恢复； 继续予手术：行剖腹探查术：肠间脓肿清除术+腹腔引流术，术后送入SICU。入院第58天 患者持续高热，24h生命征监测示：T 39.5 ，P 125次/分，R 25次/分，BP 110/75mmHg，呼吸急促，考虑与胰腺脓肿相关，与家属沟通后于2015年3月23日在全麻下行“开腹胰腺脓肿冲洗引流术

5、”.患者CT（住院38天）胰腺坏死脓肿形成。 患者术后5天（入院63天）患者术后5天（入院63天）胰体冲洗管胰头冲洗管隔下冲洗管胰尾冲洗管腹腔引流管术后第13天（入院71天） 患者持续予胰头、胰尾部冲洗13天后出现发热，最高可达38.9度，腹腔穿刺引流出白色脓液，培养示：铜绿假单胞菌，从腹腔穿刺管内注入碘海醇后行全腹部CT示：左侧后腹膜肾周较大脓肿，与家属沟通后，在全身麻醉下行腹腔、腹膜后、盆腔脓肿清除术+冲洗引流术.术后第13天（入院71天）腹部CT（术后13天）胰腺尾部脓肿形成，左侧后腹膜肾周较大脓肿。术中情况（髂腰部切开引流）1髂腰部取出坏死组织术后第3天（入院74天）术后第7天（入院78天）术后第20天（入院91天）术后第26天（入院97天）术后第30天（入院101天）出院时：腹部CT 出院2周后，复诊。病例三1肝总管损伤2胆总管损伤3副肝管损伤4肝总管损伤修复5胆总管损伤修复6副肝管损伤修复THANK Y