HRPMI-ACS抗血小板治疗的全程管理 从急性期到长期

1、CN-8022 仅供医药专业人士参考 使用期12月1日ACS患者抗血小板治疗全程管理从急性期到长久第1页内容ACS患者需要全程抗血小板管理急性期抗血小板管理：P2Y12抑制剂开启时机和药品选择长久抗血小板管理：双抗疗程第2页Libby P, Circulation ;104;365-372Naghavi M,et al.Circulation,;108(14):1664-1672ACS是动脉粥样硬化不停进展造成血栓事件ACS后该病理基础仍连续存在，有较高再发风险AMI/UA猝死动粥进展期斑块破裂血栓形成破裂斑块修复斑块形成AMI: 急性心肌梗死；UA：不稳定性心绞痛；AS：动脉粥样硬化ACS特

2、点：血栓性疾病，动态进展，贯通一生第3页ACS需要全程管理：从急性期到长久进医院、导管室首次医疗接触术后管理院外随访急性期长久Windecker S, et al. Eur Heart J ; doi: 10.1093/eurheartj/ehu278抗血小板药品抗凝抗血小板药品他汀ACEI/ARB受体阻滞剂抗凝药抗血小板治疗贯通ACS急性期和长久管理全程尽早抗栓尽早再灌注优化药品管理优化药品管理长久综合管理第4页内容ACS患者需要全程抗血小板管理急性期抗血小板管理：P2Y12抑制剂开启时机和药品选择长久抗血小板管理：双抗疗程第5页P2Y12抑制剂开启时机？STEMI?NSTE-ACS?第6页

3、快速一致血小板抑制是STEMI早期数小时药品治疗基石Rapid and consistent platelet inhibition represents the cornerstone of pharmacologic treatment in the early hours of ST-segment elevationmyocardial infarction (STEMI) with expected improvement in outcome. In clinical practice, oral P2Y12 inhibitors are recommended to be adm

4、inistered as early as possible in patients with STEMI undergoing primary percutaneous coronary intervention (PCI) with a class I (level of evidence B) recommendation快速一致血小板抑制是STEMI早期数小时药品治疗基石，能帮助改进预后。在临床实践中，行直接PCISTEMI患者推荐尽快给予口服P2Y12受体抑制剂，为I类推荐，B级证据Alexopoulos D, et al. Am Heart J ;170:3-12Am Heart

5、J ;170:3-12.STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗第7页预备行PCISTE-ACS患者(n=1870)替格瑞洛180mg抚慰剂负荷剂量院前抚慰剂负荷剂量替格瑞洛180mg院内OR主要终点血管造影时心梗罪犯血管TIMI血流=3级PCI前70% ST段压低替格瑞洛 90 mg/Bid *30天随机 双盲Montalescot G, et al. N Engl J Med. ;371(11):1016-1027.ATLANTIC：探索STEMI患者P2Y12抑制剂开启时机第8页24h0% vs 0.8%P=0.00830天0.2% vs 1.2% P=0.02Mo

6、ntalescot G, et al. N Engl J Med. ;371(11):1016-1027.Supplement to: Montalescot G, et al. N Engl J Med. ;371(11):1016-1027Cutlip DE, et al. Circulation ;115:2344-2351发生确定支架血栓患者百分比(%)值得注意是：院前组24h内确定支架血栓发生率0*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定支架血栓包含造影证实以及病理学检验证实支架血栓3国际、多中心、随机、双盲研究，入选1862例STEMI患者，分别于院前(救护车上)和院内(导管室内)

7、给予替格瑞洛治疗。主要疗效终点：PCI术前ST段回落未达70%患者百分比和开始血管造影时梗塞动脉未达TIMI血流3级患者百分比复合终点。主要安全终点：治疗48h内及30天治疗期间非CABG相关主要出血、危及生命出血或次要出血(使用PLATO定义出血)时间(天)OR：0.19(0.04-0.86)P=0.0281%服药至手术中位时间院前组63分钟，院内组28分钟，院前 vs 院内仅相差31分钟2院内替格瑞洛院前替格瑞洛STEMI：ST段抬高型心梗；OR：比值比ATLANTIC：STEMI 患者院前较院内使用替格瑞洛显著降低24h和30天支架血栓风险第9页ATLANTIC亚组分析：替格瑞洛尽早使用

8、显著降低术后二十四小时缺血事件发生院前替格瑞洛院内替格瑞洛复合缺血事件发生率(%)P=0.049Montalescot G. Presented at: European Society of Cardiology Congress; August 31, ; London, EnglandATLANTIC-H24 ：对ATLANTIC研究中1629例患者患者资料进行分析，其中70%患者从桡动脉入路，58%患者置入药品洗脱支架。主要终点事件：24h内死亡、心梗、支架血栓、卒中或紧急血运重建发生率第10页STEMI患者P2Y12抑制剂开启时机：首次医疗接触时 ESC/EACTS心肌血运重建指南1

9、推荐STEMI患者在首次医疗接触时即给予P2Y12抑制剂(I,B) 中国PCI指南2首次就诊时给予P2Y12受体抑制剂(I，B) ESC/EACTS冠心病双抗治疗指南4早期给予P2Y12受体抑制剂能有效管理潜在风险Windecker S, et al. Eur Heart J. ;35(37):2541-2619中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，;44(5):382-400Valgimigli M, et al. Eur Heart J. Aug 26.STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；ESC：欧洲心脏病学会；ACCF/AHA：美国心脏病

10、学会基金会/美国心脏协会； ESC/EACTS：欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会第11页NSTE-ACS患者P2Y12抑制剂开启时机：circulation杂志曾进行专门探讨Collet Jean-Philippe,et al. Circulation. ;130:1904-1914Valgimigli Marco. Circulation. ;130:1891-1903.第12页探讨结论1：NSTE-ACS患者应尽早开启P2Y12抑制剂Yusuf Salim,et al. Circulation. ;107:966-972 Wallentin L, et al. N Engl J Med.

11、;361:1045-57. Valgimigli Marco. Circulation. ;130:1891-1903.PLATO NSTE-ACS亚组：症状发作后24h内尽早随机2CURE：症状发作后24h内随机1随机后时间(月)CV死亡/MI/卒中累积风险率HR: 0.83 (0.740.93) P=0.0013氯吡格雷 12.3%替格瑞洛 10.0%1. CURE：随机、双盲、抚慰剂对照研究，共入选12,562例NSTE-ACS患者，症状发作后24h内随机分为氯吡格雷(300mg初始剂量，75mg qd维持剂量)或抚慰剂组治疗3-12个月，主要终点：CV死亡、MI和卒中复合终点抚慰剂 1

12、1.4%氯吡格雷 9.3%RR: 0.80 (0.720.90) P0.001PLATO NSTE-ACS亚组：PLATO研究纳入18,624例ACS患者，其中11080例为NSTE-ACS患者，尽早且不超出24h随机给予替格瑞洛+阿司匹林或氯吡格雷+阿司匹林，随访1年，主要终点：CV死亡、MI和卒中复合终点。替格瑞洛与氯吡格雷比较研究(即PLATO研究)采取与CURE研究非常类似研究设计，即不论患者采取何种治疗策略，均在入院后尽早开启P2Y12抑制剂治疗3。第13页探讨结论2：计划保守治疗者应考虑预治疗Pretreatment may be considered only when rapi

13、d catheterization (48 hours) is not an option such as in non-PCI centers with a long wait for transfer and when there are high risk features, a certainty of the diagnosis, and a high likelihood of nonsurgical treatment, something quite difficult to ascertain from a purely clinical standpoint.以下情况下能够

14、考虑预治疗：无法选择快速心导管术(48小时)时，如在非PCI医院等候转运时间长患者有高风险特征、明确诊疗和非手术治疗可能性高时Collet Jean-Philippe,et al. Circulation. ;130:1904-1914第14页NSTE-ACS计划侵入治疗者预治疗：主要担心：1. 造影后需要CABG； 2.造影未发觉冠脉病变Collet Jean-Philippe,et al. Circulation. ;130:1904-1914第15页NSTE-ACS患者P2Y12抑制剂开启时机：一经确诊尽早开启Initiation of P2Y12 inhibitors soon aft

15、er the diagnosis of NSTE-ACS irrespective of management strategy has been recommendedNSTE-ACS患者一旦确诊，不论治疗策略怎样尽早开启P2Y12抑制剂In NSTE-ACS patients planned for conservative management, P2Y12 inhibition (preferably with ticagrelor) is recommended, in the absence of contraindications, as soon as the diagnosi

16、s is confirmed.计划行保守治疗NSTE-ACS患者，如无禁忌证，一旦确诊尽快给予P2Y12抑制剂(优选替格瑞洛) ESC NSTE-ACS指南1：Roffi M,et al.European Heart Journal () 37, 267315中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。,45(5)：359-376不论采取何种治疗策略，一旦诊疗NSTE-ACS，均应尽快给予P2Y12受体抑制剂尚缺乏对计划给予介入治疗NSTE-ACS 患者应用替格瑞洛或氯吡格雷最正确术前给药时间相关研究对于计划接收保守治疗NSTE-ACS患者，如无禁忌，一旦确诊则应尽早给予P2Y12 受体抑

17、制剂 ESC NSTE-ACS指南2：第16页P2Y12抑制剂药品选择？氯吡格雷？新型抗血小板药品？第17页两种常见P2Y12受体抑制剂作用特点中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。,45(5)：359-376Schmig A. N Engl J Med ; 361:11081111.Becker RC, Gurbel PA. Thromb Haemost. ;103:535-544氯吡格雷是一个前体药品，需要经过肝脏细胞色素酶P450(CYP)氧化生成活性代谢产物才能发挥抗血小板作用，与P2Y12受体不可逆结合替格瑞洛是一个直接作用、可逆结合新型P2Y12受体抑制剂，相比氯吡格雷，

18、含有更加快速、强效抑制血小板特点活性物质中间代谢产物前体药品替格瑞洛氯吡格雷15%285%2无活性代谢物无需代谢激活2可逆结合CYP依赖性氧化作用CYP依赖性氧化作用不可逆结合P2Y12第18页中国ACS患者中，替格瑞洛较氯吡格雷：快速、强效、一致地抑制血小板聚集血小板聚集抑制率(%)P=0.0396P=0.0021P0.0001P0.0001P0.0001倍林达(n=28)氯吡格雷(n=29)-4.4倍林达到达稳态时IPA超出75%氯吡格雷600mg负荷剂量到达稳态时IPA不足30%氯吡格雷600mg负荷剂量6周IPA仍小于30%后羿研究：随机、开放标签、多中心研究，将患者随机分为倍林达(1

19、80mg负荷剂量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg负荷剂量，75mgQD)组，同时均接收阿司匹林(300mg负荷剂量，100mgQD)治疗，随访6周。主要终点事件：首剂量后2小时IPA；次要终点事件：首次负荷剂量后0.5、8、二十四小时和6周IPAIPA:血小板聚集抑制率，其临床意义尚不清楚Chen YD, et al. International Journal of Cardiology. ;201:54554624h PRU240患者百分比替格瑞洛 100%氯吡格雷75.9%VS第19页倍林达 (n=9,333)氯吡格雷(n=9,291)HR 95%CI0.79 0.69-0.91

20、0246810120246随机后时间(月)心血管死亡累积发生率(K-M%)5.1%4.0%ACS：急性冠脉综合征；UA：不稳定型心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；RRR: 相对危险度降低; NNT: 需要治疗人数，HR：风险比；CI：置信区间Wallentin L, et al. N Engl J Med ; 361:10451057. PLATO：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者(UA、NSTEMI、STEMI)，包含接收PCI和药品保守治疗患者。在服用阿司匹林基础上，随机给予倍林达180mg负荷剂量，90mg

21、bid 维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd。随访12个月，主要疗效终点：心血管死亡、心肌梗死和卒中复合终点；主要安全性终点：PLATO定义主要出血。RRR21%P=0.001心血管死亡倍林达 (n=9,333)氯吡格雷(n=9,291)HR 0.84 95%CI 0.77-0.92024681012024681012随机后时间(月)CV死亡/MI/卒中累积发生率(K-M%)主要终点事件11.7%9.8%RRR16%P0.001PLATO：与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低ACS患者心血管死亡和主要终点事件第20页死亡、MI或卒中Sahlen A, et al. Eur

22、 Heart J. ;37(44):3335-3342MI：心肌梗死；HR：风险比；ACS：急性冠脉综合征全因死亡基于SWEDEHEART 数据库PRACTICAL研究：入选瑞典SWEDEHEART 数据库中共45,073例ACS患者，其中出院时处方倍林达者n=11,954，处方氯吡格雷者n=33,119。观察24个月。主要终点：全因死亡、MI再住院或卒中复合终点。次要终点：死亡、MI、脑卒中或因出血住院。倍林达在中国同意用于ACS患者，起始剂量为单次负荷量180 mg，今后每次90 mg，每日2次，治疗时间可长达12个月。真实世界研究不足：因为巨大样本量，使开展真实世界研究成本相对昂贵，庞大

23、数据搜集整理增大了工作难度。使用注册表分析时也可能存在潜在编码错误和数据丢失问题。调整后HR: 0.85 (0.78-0.93)调整后HR: 0.83 (0.75-0.92)调整后死亡/MI/卒中累积事件率氯吡格雷随访时间(天)倍林达调整后累积全因死亡率随访时间(天)氯吡格雷倍林达0.100.080.060.040.020.00010020030040050060070001002003004005006007000.060.040.020.000.010.030.05RRR15%RRR17%SWEDEHEART ：瑞典真实世界中，替格瑞洛较氯吡格雷显著降低心血管事件和全因死亡第21页氯吡格雷

24、替格瑞洛替格瑞洛氯吡格雷替格瑞洛 vs 氯吡格雷：经校正 HR 0.82(95%CI 0.71-0.96)替格瑞洛 vs 氯吡格雷：经校正 HR 0.51(95%CI 0.29-0.89)时间(天)时间(天)经校正全因死亡累积发生率(%)经校正支架血栓累积发生率(%)研究数据来自-英国谢菲尔德地域接收冠状动脉造影术10,793例ACS患者，其中STEMI患者占36%，随访12个月，比较不一样P2Y12受体抑制剂治疗ACS患者在死亡率和支架血栓方面疗效。Rebecca Gosling, et al. Mar 7:1-7. doi:10.1080/09537104.1280601. Epub ah

25、ead of print真实世界研究不足：因为巨大样本量，使开展真实世界研究成本相对昂贵，庞大数据搜集整理增大了工作难度。使用注册表分析时也可能存在潜在编码错误和数据丢失问题。全因死亡支架血栓P=0.0118%P=0.0249%英国真实世界研究：替格瑞洛较氯吡格雷显著降低ACS患者全因死亡和支架血栓发生率第22页研究选取4401例接收药品洗脱支架植入ACS患者，依据患者入院后使用双联抗血小板用药种类分为替格瑞洛组(n=2167)和氯吡格雷组(n=2234)。研究终点为术后1年内有效性终点事件(心血管死亡、心梗、缺血性卒中、支架内血栓复合终点事件)和安全性终点事件(依据美国出血学术研究会制订标准

26、定义划分全部出血、大出血和小出血事件)。刘然，聂绍平，等。临床军医杂志。；44(5)：454-459ACS：急性冠脉综合征；HR：风险比4.21%2.94%1.88%0.13%0.20%2.33%1年发生率(%)HR=0.64(0.42-0.99)P0.05HR=0.07(0.02-0.31)P0.01HR=0.09(0.03-0.30)P0.01RRR36%RRR93%RRR91%国人研究：替格瑞洛较氯吡格雷显著降低我国ACS患者心血管事件和死亡风险第23页Ibanez B, et al. Eur Heart J. Aug 26. OGara PT, et al. Circulation.

27、;127:e362-e425中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，;43(5):380-393Roffi M, et al. European Heart Journal. ;37:267315Amsterdam EA, et al. Circulation. ;130:e344-e426STEMI指南优先选择替格瑞洛 (I, A)替格瑞洛 (I, B)优先选择替格瑞洛 (I, B)替格瑞洛 (I, B)优先选择替格瑞洛 (IIa, B)优先选择替格瑞洛 (I, B)首选替格瑞洛 (I, B) ESC 1 ACC/AHA 2替格瑞洛 (I, B) 中国 3NSTE-ACS指南 ESC 4

28、 ACC/AHA 5 中国 6血运重建指南 ESC/EACTS 7 中国PCI 8替格瑞洛用于ACS患者取得权威指南优先推荐/I类推荐中华医学会心血管病学分会,等。中华心血管病杂志。,45(05):359-376Windecker S, et al. Eur Heart J. ;35(37):2541-2619中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，;44(5):382-400第24页内容ACS患者需要全程抗血小板管理急性期抗血小板管理：P2Y12抑制剂开启时机和药品选择长久抗血小板管理：双抗疗程第25页类型指南推荐STEMIESC， 1接收PCI治疗患者，提议DAPT治疗

29、最少12个月AHA/ACC， 2P2Y12抑制剂应维持治疗1年，不论是置入BMS还是DES (I/B)中国， 3PCI患者，应给予替格瑞洛 (I/B) 或氯吡格雷 (I/A) 最少12个月NSTE-ACSESC， 4普通情况下，PCI后双抗1年 (I/A)AHA/ACC， 5不论早期侵入还是缺血指导治疗患者DAPT应维持最少12个月 (I/B)中国， 6接收PCI治疗 (尤其是置入DES) 患者，术后给予氯吡格雷75mg/d (I/A)、普拉格雷10mg/d(IIa/B)、替格瑞洛90mg bid (I/B)，并维持治疗最少12个月血运重建ESC， 7NSTE-ACS和STEMI患者DAPT维

30、持治疗12个月 (I/A)PCI中国， 8NSTE-ACS和STEMI患者DAPT维持治疗12个月 (I/A)Ibanez B, et al. Eur Heart J. Aug 26. OGara PT, et al. Circulation. ;127:e362-e425沈卫峰等，中华心血管病杂志。.;43(5):380-393Roffi M, et al. European Heart Journal. ;37:267315Wenger NK, et al. Circulation. ;130:e344-e426沈卫峰等，中华心血管病杂志。.;40(5):353-367Windecker

31、S, et al. Eur Heart J. ;35(37):2541-619中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.中华心血管病杂志. ;44(5):382-400STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；ESC：欧洲心脏病协会；AHA：美国心脏协会；ACC：美国心脏病学会；DAPT：双联抗血小板治疗；BMS：裸金属支架；DES：药品洗脱支架；bid：每日2次12个月后，还需要双抗治疗吗？指南推荐ACS患者双抗治疗最少12个月第26页CHARISMANEJM 1PRODIGY Circ 2DES LATECirc 3ARC

32、TIC-Interruption Lancet 4 DAPTNEJM 5TL-PAS Circ 6N=15603N=N=5045N=1259N=9961N=2191比较28个月ASA vs 氯吡格雷+ASA6 vs. 24个月氯吡格雷24个月ASA+氯吡格雷 vs.抚慰剂12个月DAPT后随机：6个月ASA+噻吩并吡啶 vs. 抚慰剂12个月ASA+噻吩并吡啶后随机：18个月ASA+噻吩并吡啶 vs. 抚慰剂12个月ASA+普拉格雷后随机：18个月ASA+普拉格雷 vs. 抚慰剂患者类型心血管事件高风险CAD(全部患者)CAD(全部患者)STEMI植入冠脉支架植入DES随访28个月24个月24

33、个月17个月30个月30个月终点心梗、卒中、心血管死亡死亡、心梗、脑血管事件心源性死亡、心梗、卒中全因死亡、心梗、卒中、短暂脑缺血发作、紧急冠脉血运重建、支架血栓死亡/心梗/卒中+ST死亡、心梗、卒中、支架血栓事件率6.8 vs.7.3%10.0 vs. 10.1%2.4 vs. 2.6%4 vs.4%4.3% vs. 5.9%3.7 vs.8.8%HR0.93(0.83-1.05)0.98(0.74-1.29)0.94(0.66-1.35)1.17(0.68-2.03)0.71(0.59 to 0.85)0.407(0.281-0.589)P值0.220.910.750.580.0010.0

34、01Bhatt DL, et al. N Engl J Med ;354:17061717.Valgimigli M，et al. Circulation. ;125:-2026.Lee CW,et al. Circulation. ;129:304-312. Collet JP,et al. Lancet. Nov 1;384(9954):1577-85Mauri L, et al. N Engl J Med ;371:2155-66.Garratt KN, et al. Circulation. Jan 6;131(1):62-73ASA：阿司匹林；CAD：冠状动脉疾病；STEMI：ST段

35、抬高型心肌梗死；DES：药品洗脱支架；ST：支架血栓；HR：风险比延长双抗治疗获益：既往研究结论不一致第27页多中心、随机、抚慰剂对照试验，纳入22866例植入DES患者，全部患者接收ASA+开放标签噻吩并吡啶类(氯吡格雷或普拉格雷)治疗12个月，后随机分为继续双抗治疗18个月(n=5020)或ASA治疗18个月(n=4941),共随访33个月。2个协同疗效终点：12-30个月间支架血栓形成；死亡、心梗或卒中事件。主要安全性终点：中或重度出血Mauri L,et al. N Engl J Med. Dec 4;371(23):2155-66事件率(%)HR 0.29(0.17-0.48)P0.

36、001HR 0.71(0.59-0.85)P0.001HR 1.36(1.00-1.85)P=0.05P=0.001DES：药品洗脱支架；MI：心肌梗死；HR：风险比DAPT：入选植入DES者延长双抗至30个月，降低了心血管事件，但增加了死亡和出血第28页HR 0.063 (0.015-0.264)P0.001HR 0.407 (0.281-0.589)P50岁入组前1-3年自发性心梗史 + 以下1个高危原因年纪 65 岁糖尿病，需接收药品治疗既往(1年前)有二次自发性心梗冠脉造影证实多支冠脉病变慢性非终末期肾功效不全 (CrCl 60 mL/min)对阿司匹林耐受且能够服用75-150mg/

37、d剂量CrCl：肌酐去除率PEGASUS-TIMI 54研究入选标准：高风险MI患者-有心梗病史且合并高危原因Bonaca MP, et al. N Engl J Med. May 7;372(19):1791-800第32页HR：风险比；RRR：相对风险度降低随机化后时间 (月)1086420061218243036抚慰剂 (n=7067)替格瑞洛60mg (n=7045)9.04%7.77%HR 95%CI0.84 (0.74-0.95) P=0.004心血管死亡、心梗或卒中发生率(%)16%RRRPEGASUS-TIMI 54：替格瑞洛60mg延长双抗治疗显著降低心血管死亡、心梗和卒中复

38、合终点Bonaca MP, et al. N Engl J Med. May 7;372(19):1791-800第33页心梗发生率(%)16%RRR抚慰剂(n=7067)替格瑞洛60mg(n=7045)HR 0.84 (0.72-0.98)P=0.03CV死亡发生率(%)17%RRR抚慰剂(n=7067)替格瑞洛60mg(n=7045)HR 0.83 (0.68-1.01)P=0.07CV：心血管；HR：风险比；RRR：相对风险度降低替格瑞洛60mg延长双抗治疗显著降低心梗风险，降低CV死亡趋势显著Bonaca MP, et al. N Engl J Med. May 7;372(19):1

39、791-800第34页Bansilal S, et al.JACC,;67(13):2146 PEGASUS研究中59%为多支冠状动脉疾病患者(n=12,558)，其中89%置入冠脉支架。冠脉事件：冠状动脉性死亡、心梗或确定支架血栓时间(天)RRR25%ARR1.7%3年冠脉事件发生率(%)抚慰剂替格瑞洛60mgHR 95%CI0.75 (0.62-0.90) 120240360480600720840960108002468MI：心肌梗死；MVD：多血管病变；RRR：相对风险度降低； HR：风险比；CI：置信区间PEGASUS MVD亚组：MI史合并MVD且置入支架患者替格瑞洛60mg延长治

40、疗显著获益第35页PEGASUS研究中，有MI病史且存在糖尿病患者n=6806，随机给予倍林达(90mg 或 60mg bid)或抚慰剂。主要终点：主要不良心脏事件(MACE，包含CV死亡、MI、卒中)Bhatt DL，et al.J Am Coll Cardiol. Jun 14;67(23):2732-40Bonaca MP, et al. N Engl J Med. May 7;372(19):1791-8003年事件发生率(%)HR 0.74(0.55-0.99)P =0.0428HR 0.64(0.43-0.94)P =0.0214RRR36%RRR26%CV死亡：心源性猝死、急性心

41、梗造成死亡、心衰造成死亡、脑血管事件造成死亡、其它心血管死亡原因(如肺栓塞、主动脉疾病、心血管介入)和没有明确确诊非心血管性死亡(假定为心血管死亡)CHD死亡：心源性猝死、急性心梗造成死亡以及继发于冠脉血运重建术后其它心血管原因造成死亡。2抚慰剂替格瑞洛60mgMI：心肌梗死；DM：糖尿病；CV：心血管；CHD：冠状动脉粥样硬化性心脏病；HR：风险比PEGASUS DM亚组：替格瑞洛60mg延长双抗治疗显著降低MI史合并DM患者心血管死亡第36页Magnani G, et al. European Heart Journal. ;37:400408 supplementHR 0.81 (0.6

42、6-0.99)3年MACE事件率(%)RRR19%PEGASUS研究中，23.2% (n=4849)患者合并CKD，定义为eGFR60 mL/min/1.73 m2MACE事件包含CV死亡、MI和卒中MI：心肌梗死；CKD：慢性肾脏疾病；MACE：主要不良心血管事件；eGFR：估算肾小球滤过率；HR：风险比；CV：心血管；MI：心肌梗死PEGASUS CKD亚组：替格瑞洛60mg延长双抗治疗显著降低MI史合并CKD患者MACE风险第37页尽管替格瑞洛增加了TIMI主要出血，但未增加致死性出血或颅内出血TIMI主要出血TIMI轻微出血致死性出血或颅内出血颅内出血致死性出血P0.001P=NSP=

43、NSP=NSP12个月是合理Levine GN, et al. J Am Coll Cardiol. ;68(10):1082-115*高出血风险指含有或能够进展为高出血风险情况(如使用口服抗凝药品治疗)或严重出血并发症风险增加情况(如大型颅内手术)近期ACS(NSTE-ACS/STEMIACS：急性冠脉综合征；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死； CABG：冠状动脉旁路移植术； PCI：经皮冠状动脉介入治疗；BMS：裸金属支架；DES：药品洗脱支架；DAPT：双联抗血小板治疗 ACC/AHA双抗疗程指南推荐无高出血风险ACS患者可延长双抗治疗超出

44、12个月第41页 ACC/AHA 双抗疗程指南对SIHD患者治疗时间推荐1-3年前发生MI且正在使用双抗治疗SIHD患者，假如能够耐受双抗治疗，无出血并发症且无增高出血风险(如之前双抗治疗出血、凝血功效障碍、口服抗凝药品)，深入延长双抗治疗是合理。IIbALevine GN, et al. J Am Coll Cardiol. ;68(10):1082-115MI：心肌梗死；SIHD：稳定型缺血性心脏病；ACC：美国心脏病学会；AHA：美国心脏协会MI病史1-3年SIHD患者，出血风险可控者可延长双抗治疗第42页43多血管病变糖尿病*CKDBonaca MP et al. N Engl J M

45、ed ;372:17911800自发性MI病史 13年，同时合并以下任一高风险原因：1次心梗年纪65岁*需要接收药品治疗； 定义为估算肾小球滤过率(eGFR) 60 mL/minMI：心肌梗死；CKD：慢性肾脏疾病替格瑞洛60mg是唯一一个P2Y12抑制剂被证实双抗与阿司匹林单抗相比，能降低心梗后高危患者动脉粥样硬化血栓性事件超出3年，且不增加颅内或致死性出血风险临床中延长双抗治疗应：关注5类MI后高风险人群，选取替格瑞洛60mg第43页总结ACS患者从急性期到长久需要全程抗血小板治疗急性期抗血小板管理：P2Y12抑制剂开启时机：STEMI患者-首次医疗接触时；NSTE-ACS患者-一经确诊尽

46、早开启P2Y12抑制剂药品选择：优先选择替格瑞洛长久抗血小板管理：全部ACS患者双抗治疗最少12个月ACS缺血高风险出血低风险患者可延长双抗治疗超出12个月临床中延长双抗治疗应关注5类MI后高风险人群，选取替格瑞洛60mg第44页倍林达（替格瑞洛）简明处方资料适应症 本品与阿司匹林适用，用于急性冠脉综合征(ACS)患者或有心肌梗死病史且伴有最少一个动脉粥样硬化血栓形成事件高危原因（见临床试验PEGASUS研究） 患者，降低心血管死亡、心肌梗死和卒中发生率。最少在ACS发病后最初12个月内，本品疗效优于氯吡格雷。在ACS患者中，对本品与阿司匹林联适用药进行了研究。结果发觉，阿司匹林维持剂量大于100mg会降低替格瑞洛降低复合终点事件临床疗效，所以，阿司匹林维持剂量不能超出每日100mg。 用法用量 口服。本品可在饭前或饭后服用。除非有明确禁忌，本品应与阿司匹林联适用药。在服用首剂负荷阿司匹林后，阿司匹林维持剂量为每次75100mg，每日1次。急性冠脉综合征患者：本品起始剂量为单次负荷量180mg(90mg2片)，然后维持给药，维持剂量为每次1片(90 mg)，每日两次，推荐维持治疗12个月。除非有临床指征需要中止本品治疗。有心肌梗死病史患者：有心肌梗死病史最少1年且伴有最少一个动脉粥样硬化血栓形成事件高危原因患者，当