脑梗塞护理病例讨论

1、护理病例讨论欢迎参加第1页内容纲要脑梗塞疾病相关知识病例讨论总结第2页脑梗塞定义脑梗塞是指各种原因所致脑部血液供给障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现对应神经功效缺损。第3页我国每年新发脑卒中患者200万1现存脑卒中患者最少700万1每年新发脑卒中最少200万11.中国心血管病汇报-流行病学回顾第4页我国脑卒中患者75%出现残疾高致残率高死亡率我国第一位死亡原因12.王文志.中国医学前沿杂志（电子版）.;1(2):49-533.王拥军.中华内科杂志.;44(11):872-8734.梁丽婵.按摩与康复医学.;0:147-1483/4出现肢体功效障碍22/3出现认知功效障碍，其中半数为痴呆3近

2、半数卒中后出现抑郁4流行病学回顾第5页风险原因事件糖尿病高脂血症 高血压房颤高凝状态 性别 年纪 肥胖 家族性心血管病史不良生活方式 高半胱氨酸血症 屡次事件史（2次） 多血管床病变 合并风险原因事件（首次发作）：心梗卒中史不稳定心绞痛短暂性脑缺血发作稳定心绞痛外周动脉疾病 按照卒中发生风险人群分层相对低危患者中等风险患者高危患者极高危患者高危加介入治疗第6页 病因脑动脉粥样硬化（伴高血压最常见）；脑动脉炎；先天性脑动脉狭窄；血液粘稠度增加。少见病因有结缔组织病、先天性血管畸形、肿瘤、真性红细胞增多症等。病因与发病机制第7页发病机制粥样斑块脱落管壁溃疡plt及纤维素等粘附血栓 促进管腔狭窄 血

3、压下降、血流迟缓、脱水第8页脑梗塞临床表现（1）本病好发于中老年人，多见于50-60岁以上动脉硬化者，且多伴有高血压、冠心病或糖尿病；年轻发病者以各种原因脑动脉炎为多见；男性稍多于女性。（2）通常患者可有一些未引发注意前驱症状，如头晕、头痛等；部分患者发病前曾有TIA史。（3）多数患者在平静休息时发病，不少患者在睡眠中发生，次晨被发觉不能说话，一侧肢体瘫痪。病情多在几小时或几天内发展到达高峰，也可为症状进行性加重或波动。多数患者意识清楚，少数患者可有不一样程度意识障碍，连续时间较短。神经系统体征主要决定于脑血管闭塞部位及梗死范围，常见为局灶性神经功效缺损表现，如失语、偏瘫、偏身感觉障碍等。第9

4、页脑梗塞临床表现（4）临床分型 根据梗死部位不一样可分为前循环梗死、后循环梗死和腔隙性梗死；根据起病形式可分为以下几个。 可逆性缺血性神经功能缺失：此型患者症状和体征连续时间超出二十四小时，但在13周内完全恢复，不留任何后遗症，可能是缺血未造成不可逆神经细胞损害，侧支循环快速而充分地代偿，产生血栓不牢靠，伴发血管痉挛及时解除等。 完全型：起病6h内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷，多见于血栓-栓塞。第10页脑梗塞临床表现 进展型：局灶性脑缺血症状逐步进展，阶梯式加重，可连续6h至数日。临床症状因血栓形成部位不一样而出现对应动脉支配区神经功效障碍。可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、失语

5、等，严重者可引发颅内压增高、昏迷、死亡。 迟缓进展型：患者症状在起病2周以后仍逐步发展。多见于颅内动脉颅外段血栓形成，但颅内动脉逆行性血栓形成亦可见，多与全身或局部原因所致脑灌流降低相关。此型病例应与颅内肿瘤、硬膜下血肿相判别。第11页 临床表现 颞叶梗死右侧肢体无力、不语5小时。查体：Bp：140/90mmHg，神志清，精神不振，右侧中枢性面舌瘫，双瞳孔等大等圆，光反应灵敏，运动性失语，颈软，右上下肢肌力1级、肌张力正常，左侧肢体肌力、肌张力正常。第12页临床表现枕叶梗死头晕、视物不清4天。 查体：神志清，精神不振，双眼右侧同向性偏盲，言语尚清，面舌瘫不显著，右侧肢体肌力5-，四肢肌张力正常

6、。第13页临床表现额叶梗死右侧肢体不能活动1天查体：神志清，精神不振，双侧瞳孔等大等圆对光反应灵敏，右侧中枢性面舌瘫，Bp：166/111mmHg，右上肢肌力1级，下肢肌力0级，肌张力低，左侧上下肢肌力约4级、肌张力正常。第14页临床表现半卵圆中心梗死 头晕、右侧肢体活动不灵1月，加重2天。 查体：神志清，精神正常，言语清，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中，BP:111/65mmHg,，颈软，右侧肢体肌力4级，四肢肌张力正常。第15页临床表现丘脑梗死“头晕2天，昏迷3小时。”入院。查体：昏迷，双侧瞳孔不等大，左：右=3mm：2mm，光反应迟钝，BP：165/85mmHg，四肢肌张力正常，肌力检查不合作。

7、第16页临床表现小脑梗死头晕伴右侧肢体无力半月，左侧肢体无力1天。查体：Bp：189/97mmHg。神志清，精神不振，言语不清，右侧周围性面瘫、伸舌偏左，左上下肢肌力2级、肌张力低，右侧上下肢肌力4级、肌张力正常，左侧肢体痛觉减退，右手指鼻不准。第17页患者秦文德，男，68岁，于3天前站起行走时突然出现双下肢无力，表现为站立行走不能，并跪倒在地，连续约2分钟自行缓解。第18页辅助检验1.血液化验 2.心电图 3.头颅CT，头颈部MRA，TCD，DSA第19页1. 再灌注3. 预测、预防和治疗并发症4. 保持生理平衡2. 神经血管保护6. 康复5. 预防再发血管事件第20页急性期治疗1.早期溶栓

8、治疗超急性期（4.5h内）急性期（4.5-9h）压急性期（9h-1w）康复期1w-6m急性期唯一有效治疗：溶栓二级预防：抗栓、降压、他汀第21页溶栓现实状况（中美比较）溶栓现实状况（中美比较）第22页指南推荐意见（溶栓）溶栓现实状况中国国家卒中注册（CNSR）132家医院纳入14702例急性缺血性脑卒中患者3h内就诊21.5%适合溶栓12.6%接收溶栓2.4%rtPA溶栓1.6%第23页缺血时间6小时半暗带(可挽救组织)坏死区超早期时间就是大脑第24页急性卒中诊治“黄金一小时”进院到接收溶栓治疗时间60分钟抵达急诊疑似卒中患者医师初始评定（包含病史，试验室检验，NIHSS评分）通知卒中治疗小组

9、（包含神经病学教授）CT扫描完成读CT及试验室检验汇报完成符合溶栓指征患者给予爱通立（阿替普酶，rt-PA）19.NINDS NIH website.Stroke proceedings.Latest update 第25页时间就是大脑，要穷尽一切方法与时间赛跑。大家都知道：急性缺血性脑卒中在恢复脑灌注之前，每一分钟将会死亡190万个神经元，140亿个神经突触。溶栓时间决定一切，决定溶栓效果，决定是否出血转换，患者最理想看到是戏剧性效果，这种效果关键是时间，时间越长喜剧性结果就越来越少。第26页发病后3小时内能够用rtPA治疗患者入选标准诊疗为缺血性卒中，有可测神经功效缺损。在开始治疗之前症状

10、发生3 h。年纪18岁相对排除标准最近经验提醒，在一些情况下患者能够接收溶栓治疗尽管含有以下1个或多个相对禁忌证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rtPA风险与获益：神经系统症状轻微或快速自发缓解妊娠痫性发作后遗留神经功效缺损。最近14 天内大手术或严重创伤。最近21 天内胃肠道或尿道出血。最近3 个月内心肌梗死。第27页发病后3小时内能够用rtPA治疗患者排除标准病史：最近3个月内有显著头部创伤或卒中。最近7天内有不可压迫部位动脉穿刺。有颅内出血史。颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤近期颅内或脊髓内手术临床表现：症状提醒蛛网膜下腔出血。血压高（收缩压185 mmHg或舒张压110 mmHg）

11、。血糖50 mg/dL（2.7 mmol/L）。活动性内出血急性出血素质，包含但不限于“血液学”第28页发病后3小时内能够用rtPA治疗患者排除标准血液学：血小板计数100 000/mm3100109/L。最近48h 内接收肝素治疗，aPTT高于正常范围上限。正在口服抗凝剂； INR1.7或PT15秒。正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子a抑制剂，敏感试验室指标升高（如：aPTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）；凝血酶时间（TT）；或适当因子a测定）CT：CT提醒多脑叶梗死（低密度范围1/3 大脑半球）。第29页发病后4.5小时内能够用rtPA治疗患者入选标准诊疗为缺血性卒中，有

12、可测神经功效缺损。在开始治疗之前症状发生在3-4.5 h之间。相对排除标准年纪80岁严重卒中（NIHSS25）口服抗凝剂，不论INR数值为何同时含有糖尿病史和缺血性卒中史第30页针对血栓进行特异性溶栓是直接、最有效治疗77. BMJ.;320(7236):692-696.8. Chest.;133(6 Supple):630s-669s.针对血栓特异性溶栓治疗血管再通恢复缺血区脑灌注8降低或预防缺血区脑死亡8降低卒中后致残、神经功效缺损以及卒中相关死死亡8第31页 患者黄宝祝，男，60岁，住院号752759,患者2小时前起床后发觉左侧肢体活动不灵，当初不能行走，左上肢不能抬起，行脑CT未见异常

13、以“脑梗塞”于95号07:32收入院。查体：T：37， P:80次/分，R：16次/分，BP135/75mmHg，神志清，言语清，左侧上肢肌力0级，左侧下肢肌力3级，给予阿替普酶70mg溶栓，溶栓后左侧肢体肌力5-级。、9、5、9、5第32页临床上惯用溶栓药品 组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：是选择性纤维蛋白溶解剂，与血栓中纤维蛋白形成复合体后增强了与纤溶酶亲和力，使纤溶作用局限于血栓形成部位，有较高安全性和有效性。第33页爱通立溶栓治疗使用方法第34页2、急性期调整血压合理使用降压药品，在发病3天内普通不用抗高血压药，以免血压过低而造成脑血流量不足，使脑梗塞加重。除非出现以下七种情况：1、

14、平均动脉压大于130mmHg 2、出现梗塞后出血 3、合并高血压脑病4、合并夹层动脉瘤 5、合并肾衰竭 6、合并心脏衰竭 7、需要溶栓治疗 若收缩压高于220mmHg,舒张压高于120mmHg，迟缓降压。第35页3.调控血糖急性脑梗塞后可应急出现高血糖，而高血糖可加重脑梗塞，所以应主动控制高血糖，血糖超出11.1mmol/l时给予胰岛素治疗。低血糖一样会加重脑缺血性损伤。血糖低于2.8mmol/l时给予葡萄糖口服或静脉注射治疗。 第36页4.控制脑水肿脑水肿高峰期为病后25天。20甘露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白。免疫三氧治疗第37页免疫三氧治疗三氧治疗脑梗塞显效治疗机理1、马上改进脑细胞缺氧2

15、、改进脑水肿3、提升能量（ATP)4、提升脑灌注5、建立侧肢循环。 若发病48小时以内用三氧治疗可85%患者不留后遗症，像正常人一样工作、生活。大大降低了致残率，降低二次复发率，从而提升患者生活质量。第38页神经保护剂：1.钙离子拮抗剂：尼莫地平或氟桂利嗪均为脂溶性，能显著改进病灶脑循环动力学，在降低缺血性细胞病理过程中起着关键性作用，是理想脑保护剂。2.自由基去除剂：改进氧代谢，减轻缺血对神经细胞损伤。如：依达拉奉、维生素E、维生素C等。3.脑细胞活剂：脑活素、胞二磷胆碱第39页抗凝治疗：惯用药品低分子肝素钙、华法林、肝素等。抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷、奥扎格雷等。在进行溶栓及抗凝治疗

16、时不要同时应用，以免增加出血危险。中医药治疗：脉络宁、丹红等可降低血小板聚集、抗凝、改进血流、降低血液粘度。第40页内容纲要脑梗塞疾病相关知识病例讨论总结第41页病例汇报 50床李建美 女 63岁，住院号：765359，因言语不清、左侧肢体活动不灵一天，加重4小时，于年11月12日10:37以“脑梗塞”收入院。既往有糖尿病病史约1年，未治疗；近10天发觉“房颤”，未治疗。患者于1天前在平静状态下突讲话语不清、左侧肢体活动不灵，言语不清表现为吐字不清、尚能了解他人讲话，左侧肢体活动不灵表现为左上肢尚能活动、左下肢活动不能，伴心慌、胸闷，急去马站医院就诊，行头颅CT未见显著异常，给予静滴药品治疗1

17、天（详细用药及剂量不详），当日下午症状有所好转，左侧肢体可抬起。于4小时前上厕所过程中再次出现上述症状加重，出现左侧肢体活动不能、双眼向右凝视，伴有头痛、恶心、呕吐，即刻复查头颅CT仍未见显著异常，遂急来我院就诊，门诊以“脑梗死”收入院。第42页病例汇报 护理查体：T：36.4 P：80次/分 R18次/分 Bp：108/77mmHg，神志清，精神差，语言不清，左侧中枢性面舌瘫，双眼球向右凝视，左侧肢体肌力0级，肌张力低，右侧肢体肌力、肌张力正常，心率：90次/分，心律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 辅助检验：心电图示：房颤伴快速心室率，T波异常。急查：心梗三项、肾功、电解质，血糖8.7m

18、mol/L，余正常。 -11-13头颅CT平扫示右侧额颞叶、右侧基底节脑梗塞。化验室检验：血RT、凝血RT正常，生化全套：血糖6.65mmol/L，余正常，糖化血红蛋白6.14%，-11-15心脏超声示：风湿性心脏病；颈部血管超声示右侧颈动脉粥样硬化。第43页病例汇报 治疗办法：入院后给予1级护理，低盐低脂糖尿病饮食，吸氧、心电监护，留置尿管，应用脱水剂、抗血小板聚集，改进脑循环，去除自由基，脑保护等药品及免疫三氧治疗。 11月22日出现左下肢肿胀，足背动脉搏动良好，行左下肢血管彩超示左侧髂外静脉、股总静脉、腘静脉、胫后静脉、腓静脉及肌间静脉内血栓形成，嘱其家眷将患肢抬高制动，遵医嘱给予硫酸镁

19、湿敷，加用低分子肝素钙注射液0.4ml q12h皮下注射抗凝治疗。11、25号患者左下肢肿胀减轻。当前患者言语较前清，左侧肢体肌力1级。该患者住院18天于12月1日好转出院。第44页第45页第46页讨论目患者入院时存在护理问题及应采取护理办法患者潜在并发症及预防护理办法患者住院期间发生并发症及护理办法第47页患者入院时存在护理问题及应采取护理办法1、躯体活动障碍：与疾病致偏瘫及平衡能力降低相关。2、生活自理能力下降：与偏瘫、肢体乏力相关3、语言沟通障碍：与疾病致大脑语言中枢功效受损相关。5、有受伤危险：与疾病致躯体活动障碍相关6、有皮肤完整性受损危险：与肢体偏瘫，卧床相关。第48页患者入院时存

20、在护理问题及应采取护理办法7、有误吸危险：与吞咽时呛咳、喉痉挛相关。8、便秘:与长久卧床，食物缺乏粗纤维相关第49页躯体活动障碍患者应提供怎样护理办法？（1）心理护理：给患者提供相关疾病、治疗及预后可靠信息，关心、尊重患者，指导克服焦躁、消极情绪，防止任何不良刺激和伤害患者自尊言行。（2）生活护理：保持床单位整齐、干燥、无渣屑，降低对皮肤机械性刺激。患者需在床上大、小便时，为其提供方便条件和充分时间，注意勿拖拉和用力过猛，以免损伤皮肤。帮助患者建立舒适卧位，帮助定时翻身、拍背，按摩关节和骨隆突部位。 （3）安全护理：禁止使用热水袋，要预防跌倒、坠床发生，专员陪护预防受伤。第50页语言沟通障碍应

21、采取护理办法预期目标：能用简短文字或其它方式有效表示基本需要，保持沟通能力（1）要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除担心心理。（2）勉励家眷多与病人交谈，营造轻松、充满亲情气氛语言交流环境。（3）尽早地诱导和勉励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，如：“啊”、“歌”等，重复练习坚持不懈。（4）嘱家眷监督及勉励病人多进行言语功效训练。第51页皮肤完整性受损危险：与长久卧床相关预期目标：皮肤完整无破损1）睡气垫床，保持床单位干燥整齐。2）加强翻身拍背q2h,适当按摩骨隆突处。3）加强营养，增加机体抵抗力。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用具。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。

22、患者皮肤完整无破损第52页有误吸危险,应采取护理办法注意在进食时保持环境平静，不做任何治疗或交谈，防止分散病人注意力而引发呛咳。进食时体位:该患者取坐位，颈部微前屈，以降低食物返流和误吸。第53页便秘：与长久卧床，食物缺乏粗纤维相关预期目标：病人最少2-3天排出成形软便一次1）行顺时针腹部按摩。2）多喝温开水。3）指导用开塞露肛塞，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）勉励病人养成定时排便习惯。现患者在开塞露辅助下天天排便一次。第54页患者跌倒坠床危险原因有哪些？评几分？防范办法有哪些？ 患者跌倒坠床危险原因：1.应用扩血管药品评2分2.肢体功效障碍，偏瘫评4分。 高危跌倒坠床预防办法1.预见患者跌倒坠

23、床潜在危险原因：在患者床尾悬挂预防跌倒坠床标志。提醒为其服务医护人员注意安全，落实安全规程，使用床档等。2.创造安全环境：呼叫器放于患者床头并教会使用方法，床档及床轮固定好，保持地面清洁、干燥，护士按时巡视病人，预防发生意外。3.加强护患沟通，确保患者安全。4.防范意识教育，使每个护士自觉建立防范安全理念，并做好对应防范办法来确保患者安全。第55页讨论目患者入院时存在护理问题及应采取护理办法患者潜在并发症及预防护理办法患者住院期间发生并发症及护理办法第56页患者潜在并发症及预防护理办法潜在并发症：脑疝、深静脉血栓形成、泌尿系感染等。第57页潜在并发症脑疝观察及护理办法潜在并发症：脑疝与脑梗塞引

24、发脑水肿，颅内压增高相关。预期目标：无脑疝发生。1、亲密观察病情：如出现猛烈头痛呕吐及瞳孔、意识，生命体征等改变时及时通知医生，配合抢救。2、防止引发脑疝诱发原因：保持情绪稳定，防止用力排便。3、控制摄入量，输液不宜太快。4、脑疝发生时快速建立静脉通道，遵医嘱给予脱水降压药，注意药品疗效和副作用。评价：当前无脑疝发生第58页潜在并发症深静脉血栓形成预防办法控制高血压、高血糖、高血脂，血液高凝状态等危险原因。注意患肢早期主动及被动功效训练。防止患侧穿刺，降低血管刺激性药品输入患肢可穿弹力袜观察有没有肿胀、疼痛、皮温改变等体征。第59页泌尿系感染预防及护理（1）严格无菌技术操作导尿。（2）定时放尿

25、普通4小时放尿一次，训练膀胱括约肌控制力。（3）勉励患者多饮水，最少-3000ml/d，以到达内冲洗目标。（4）每日尿道口护理两次。（5)妥善固定留置导尿管，确保其有效引流。（6)观察小便性状，定时做小便常规检验，每七天做好尿培养。 （7）当出现尿功效恢复时应及时拔除留置尿管并观察。（8）患者于11、21号拔出尿管，排尿正常。 患者住院期间未发生感染第60页该病人房颤责任护士怎样观察及护理病人 应注意观察病人心率、脉率、血压、呼吸和血氧饱和度，评定心率及节律改变。观察有没有心悸、胸痛、头晕、气急和乏力等症状。患者日惯用药情况，药品副作用观察。注意观察各种并发症先兆症状，及时发觉并通知大夫（常见

26、并发症包含栓塞心力衰竭、心律失常、心源性休克、猝死）。 第61页该病人房颤责任护士怎样观察及护理病人1、帮助患者卧床休息。2、给予吸氧，心电监护，监测生命体征（心率、脉率、心律、血压）改变3、保持病室平静、舒适，尽可能降低打搅。4、应向患者适当做解释工作，取得了解和合作，消除思想顾虑和消极情绪。5、做好饮食指导：少食脂肪和胆固醇含量高食物，如动物内脏、肥肉、动物油等，多吃新鲜水果和蔬菜及富含纤维素食物。第62页针对该患者偏瘫护理重点是什么？该患者偏瘫且合并糖尿病，局部神经营养障碍，压迫过久会引发皮肤破溃形成压疮。一旦发生，可能因感染、发烧而加重病情，严重者还可引发败血症而致患者死亡。所以定时翻

27、身、拍背，并轻轻按摩被压过部位，尤其是骨骼突出部位，如脊柱、骶尾部。翻身频率普通2小时左右一次。每次大便后应用温水清洗洁净，擦干后扑上爽身粉。病情稳定后尽早给患者行肢体被动运动勉励患者做肢体主动运动，预防肌肉萎缩和关节变形。做好健康教育，禁止使用热水袋，指导患者家眷做好陪护，注意预防压疮、烫伤、坠床发生。，第63页请心内科给予补充？内分泌科给予补充？第64页讨论目患者入院时存在护理问题及应采取护理办法患者潜在并发症及预防护理办法患者住院期间发生并发症及护理办法第65页患者住院期间发生并发症及护理办法左下肢深静脉血栓第66页下肢深静脉血栓护理抬高患肢制动，高出心脏水平20-30cm患肢禁止按摩、热敷，严格制动，防止发生血栓脱落，形成肺栓塞。严密观察患肢皮温、色泽、水肿及肢体动脉搏动情况。禁止患侧股静脉穿刺，禁忌输注溶栓、抗凝药以外药品。第67页该患者在用药方面应尤其注意什么？ 该患者常应用抗凝、血管扩张药及脑代谢活化剂等治疗，护士应耐心解释各类药品作用、不良反应及使用注意事项，指导患者遵医嘱正确用药。 使用抗凝药品时应严格把握药品剂量，亲密观察意识和血压