急性肾衰课件

1、 急性肾功能衰竭 重症监护室 ICU 2014年10月4日 急性肾功能衰竭的定义 急性肾功能衰竭的分类 急性肾功能衰竭的发病机制 急性肾功能衰竭的临床表现 急性肾功能衰竭的实验室检查 急性肾功能衰竭的治疗 急性肾功能衰竭的护理 目 标 急性肾衰竭（Acute renal failure, ARF） 肾功能在短时间内急剧下降 代谢废物蓄积、尿量减少 水、电解质酸碱平衡紊乱 可伴全身各系统并发症来时，匆匆；来势，汹汹！急性肾衰竭的病因分类肾前性（肾脏低灌注） 一般无肾小管组织学损伤肾实质性（肾脏本身疾病） 急性肾小管坏死（acute tubular necrosis, ATN）占50%肾后性（尿路

2、梗阻） 从肾盂到尿道的尿路中任意水平的急性尿路梗阻肾前性肾性肾后性肾前性ARF绝对血容量不足相对血容量不足肾内血流动力学改变尿路梗阻，排尿不畅 输尿管 膀胱输尿管扩张肾盂积水肾后性ARF尿路结石、双侧肾盂积液、前列腺增生肿瘤肾性ARF有毒植物生物毒素肾毒性药物造影剂损害肾血管因素Ca2+ ET ATIINO PGE2 PGI2肾血流量下降肾内血流重新分布肾小球滤过减少临床表现急性肾小管坏死是急性肾衰竭最常见的原因，分为:少尿型（尿量400ml/d），分为三期： 少尿期、多尿期和恢复期。非少尿型（尿量400ml/d）恢复期： 多尿期后患者进入恢复期，可持续6个月。患者的肾功能逐渐恢复正常，若部分

3、患者肾功能不能恢复，则提示可能遗留永久性损害。 部分患者无少尿或无尿表现，但在病因作用后肾功能急聚恶化，肾小球滤过率下降，血肌酐升高称为非少尿型急性肾功能衰竭。此型多由肾毒性物质所致。临床表现起始期维持期恢复期临床分期 进展快，历时短，仅数小时至1-2天 早发现，早治疗，肾损害可逆转典型为714天，也可短至几天，长至周数周至数月肾功能逐渐恢复，个别可永久性损害以原发病症状和体征为主要表现并有典型氮质血症表现1.全身浮肿（面部、下肢、阴囊部最明显）2.食欲下降、恶心、呕吐3.尿浑浊，泡沫多，变色淘米水样 起始期 少尿、肾损害全身多系统受累水电解质酸碱失衡维持期咳嗽、咳痰 胸痛、憋气呼吸困难 呼吸

4、系统 心力衰竭 肺水肿心律失常 循环系统 意识障碍、昏迷 抽搐、躁动神经系统 出血倾向 贫血血液系统恢复期小管细胞再生/修复/恢复(一) 尿量增多，3000ml-5000ml/d以上, 持续 1-3周，以后尿量慢慢正常(二) 多尿早期可有高钾，Cr、BUN 多尿晚期低钾、低钠、失水(三) 各种并发症仍可存在(四) 小球滤过功能比小管功能恢复快(五) 少数肾功能损伤严重，可致永久性 损害 实验室检查血液检查尿液检查影像学检查肾活检 血液检查血尿素氮、血肌酐升高血钾升高酸中毒、血PH降低轻、中度贫血尿液检查急性肾小管坏死肾前性少尿尿常规尿蛋白+，常以中小分子蛋白为主；尿沉渣：肾小管上皮细胞、上皮细

5、胞管型、颗粒细胞管型，少许红细胞、白细胞基本正常尿比重1.020尿渗透压（mOsm/L） 500尿/血渗透压 1.3.尿钠（mmol/L）. 40 20尿/血肌酐 40血尿素氮/血肌酐 10 10钠排泄分数 2 2 1肾滤过钠排泄分数(%)=(尿钠/血钠)/(尿肌酐/血肌酐)X100%肾衰指数=尿钠/(尿肌酐/血肌酐)影像学检查泌尿系超声影像尿路梗阻急、慢性肾功能不全CT、逆行性或下行性肾盂造影CT血管造影、MRI或放射性核素检查、肾血管造影：血管闭塞病变多尿期的治疗治疗重点为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止并发症。对于透析治疗的患者，在多尿期开始时应继续透析，多尿期约

6、1周左右可见血尿素氮、血肌酐逐渐降至正常范围，临床症状改善，此时饮食中蛋白质摄入量可逐渐增加，并减少透析次数直至停透。维持期治疗一般无需特殊治疗。应避免使用肾毒性药物及防止蛋白摄入量过多每12月复查肾功能1次，直至肾功能完全恢复。中医对急性肾衰竭的认识 一、病名中医学原无急性肾衰竭这一病名，现亦称“急性肾衰”，可归属于“癃闭”、“关格”等。二、病因病机病因：六淫疫毒、饮食不当、意外伤害、药毒伤肾病机：本病病位在肾，涉及肺、脾胃、三焦、膀胱。病机主要为 水湿浊瘀不能排出体外。初期主要为火热、湿毒、瘀浊之邪壅滞三焦，水道不利，以实证居多，后期以脏腑虚损为主。 三、中医治疗 少尿期热毒炙盛证-泻火解

7、毒 -黄连解毒汤加味火毒瘀滞证-清热解毒，活血化瘀-清瘟败毒饮加减湿热蕴结证-清热利湿，降逆泻浊-黄连温胆汤加减气脱津伤证-益气养阴，回阳固脱-生脉饮合参附汤加味多尿期气阴两虚证-益气养阴-参芪地黄汤加减肾阴亏损证-滋补肾阴-六味地黄丸加减常用中药制剂冬虫夏草，研粉。肾功能监测尿液监测常见致死原因的监测高钾血症心力衰竭消化道出血代谢性酸中毒ARF时监测ARF时护理一般护理少尿期的护理多尿期护理血液透析的护理ARF时护理 一般护理观察病情休息保证营养与热量摄入预防和控制感染密切观察血压、浮肿、尿量变化，每日记录血压、尿量，一旦有血压上升、尿量减少趋势时，应该警惕严重并发症如心力衰竭和高血压脑病的

8、发生应卧床休息以减轻肾脏负担，降低代谢率减少蛋白质分解代谢。一般应卧床休息至血尿、浮肿消失，血压恢复正常后方可增加活动量高热量、高维生素、低蛋白、易消化食物胃肠道正常的患者应尽早开始胃肠营养支持积极营养的同时要尽早进行血液净化进行环境消毒紫外线每日1-2次口腔护理和会阴护理每日2次翻身皮肤按摩避免发生褥疮和皮肤感染拍背、排痰避免上感及肺炎减少不必要的介入治疗合理应用抗生素ARF时护理 少尿期的护理促进排尿，严格控制液体入量，“量出为入” 保持液体平衡；保持电解质、酸碱平衡；防止肾小管堵塞。密切观察浮肿变化,每日记录血压、尿量维持水、电解质与酸碱平衡仍是此期治疗重点之一仍需控制补液量，并继续透析

9、等治疗多尿期患者多处于衰竭状态，应注意防治并发症ARF时护理 多尿期的护理ARF时护理 血液透析的护理血管通路的护理透析过程中的护理基础护理 一般选用颈内静脉或股静脉穿刺处用无菌敷料覆盖，每2天换药一次，有渗血及时更换，动静脉导管头需用无菌敷料包裹，封管液配制准确 防止患者因更换体位和牵拉而造成导管贴壁、折叠或脱落 向患者及家属做好解释工作，讲解管道通畅的重要性和血管通路不畅的严重性生命线ARF时护理 血液透析的护理血管通路的护理透析过程中的护理基础护理无菌技术：在进行血液透析时，任何一个环节都不能违反无菌技术操作规程，长时间留置导管者，若体温骤升白细胞总数升高，又无其他原因能解释，则要考虑导

10、管相关性感染血透过程中应严密监护：首先生命体征，特别是引血过程中，必要时血流速从50-80ml/分开始逐渐增加血流速，监测体温，及时调整设置的温度，以预防寒战；透析过程中注意监测患者的血糖、电解质、出凝血及血气分析，根据结果遵医嘱调整置换液透析过程中定期计算病人的出入量，根据病人出入量平衡情况及尿量调整超率量，以达到预计的治疗目标合理使用抗凝剂：直接关系到液体滤过、溶质的清除效率及滤器的寿命ARF时护理 血液透析的护理血管通路的护理透析过程中的护理基础护理血液透析的患者因急性肾功能障碍而皮下水肿明显、末梢循环差，故应加强皮肤护理。每2-4小时翻身一次给予按摩及拍背；给予气垫床；注意患者翻身时不

11、能使双腔管脱落、弯曲ARF时护理 血液透析的护理血管通路的护理透析过程中的护理基础护理血液透析的患者因急性肾功能障碍而皮下水肿明显、末梢循环差，故应加强皮肤护理。每2-4小时翻身一次给予按摩及拍背；给予气垫床；注意患者翻身时不能使双腔管脱落、弯曲健康指导饮食与营养指导严格控制出入量，“量出为入，宁少勿多”根据病情限制蛋白质的摄取血尿素氮过高，给予无蛋白质饮食；已降低至28.56mmol/l,可自由进食，限制钾钠镁磷的摄入，如不宜吃香蕉、桃子、菠萝、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。适当地摄取钠盐多尿期，不必限制钠盐的摄取。另外根据丢失量适当补充营养和维生素。健康指导休息与活动指导1急性期硬卧床休

12、息，保持安静，以降低新陈代谢率，是废物产生减少，减轻肾脏的负担2当尿量增加，病情好转时，可逐渐增加活动量3调节心态，保持心境轻松，积极配合治疗健康指导饮食与营养指导严格控制出入量，“量出为入，宁少勿多”根据病情限制蛋白质的摄取血尿素氮过高，给予无蛋白质饮食；已降低至28.56mmol/l,可自由进食，限制钾钠镁磷的摄入，如不宜吃香蕉、桃子、菠萝、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。适当地摄取钠盐多尿期，不必限制钠盐的摄取。另外根据丢失量适当补充营养和维生素。病例介绍姓名： 赵刘氏 性别：女性 年龄：84 岁 住院号：49866 床号：8床 入院日期：20149-27患者以“意识障碍原因待查”收住院

13、主诉：胸憋间断发作2月余，加重10小时，伴意识障碍2小时现病史：患者2月来无诱因间断出现胸憋，呼吸困难，咯白色泡沫样痰，2小时前血液透析过程中逐渐出现意识障碍为求进一步治疗由家属送至我科 既往史：高血压病史10余年，慢性肾功能衰竭、肾性贫血2年，否认糖尿病、脑血管病史，否认肝炎、结核等传染病史。过敏史：否认药物及食物过敏史个人史：生长于原籍，生活、工作条件良好，无疫地接触史记有害作业史，无烟酒等不良嗜好。婚育史：适龄结婚，丧偶，儿女体健。家族史：否认家族性遗传疾病病史。望闻问切：体形消瘦，面色晦暗，舌淡暗，苔黄白厚腻，脉沉细血气分析:Ph7.444,PCO246.2mmHg PO290.2mm

14、Hg , HCO329.3mmol/L BE 6.1mmol/LDDimer:1.39mg/LBNP:4027pg/ml阳性体征胸片：左、右侧胸腔积液心电图：窦性心律不齐，度房室传导阻滞。彩超：双上肢、下肢动脉粥样硬化，双肾萎缩，肝肿大淤血，左房扩大，二、三尖瓣中度反流，肺动脉轻度高压 1.营养失调 低于机体需要量 与病人食欲低下、 限制饮食、原发疾病等因素有关护理措施 ：（1）饮食护理：0.8g/(kgd)优质蛋白摄入，酌情低钠、低钾、低氯、高碳水化合物、高脂饮食（2）对症护理：缓解恶心呕吐等症状，增进食欲（3）监测营养状况：如血浆清蛋白的监测护理诊断及对应护理措施 2.有感染的危险 与机体

15、抵抗力下降、侵入性操作等有关护理措施 ：（1）监测感染征象：体温升高、寒战乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等（2）病室通风，空气消毒，避免上感（3）严格无菌操作（透析或留置尿管），避免感染（4）卧床病人定时翻身，保持皮肤清洁，口腔护理（5）感染时应遵医嘱合理使用对肾脏毒性低的药物（6）接受透析的患者积极预防乙肝护理诊断及对应护理措施 3.体液过多 与肾小球滤过功能受损有关护理措施 ：（1）密切观察病情；尿量、水肿部位、程度及变化；高血压或心衰征象；有无水中毒、低钠血症、意识状态等（2）监测生命体征、肾功、血离子变化，有异常及时报告（3）维持水平衡；严格控制入液量： 入液量 = 500ml + 前一天的出液量（4）遵医嘱透析并加强护理；（5）告知病人积极配合治疗的意义护理诊断及对应护理措施 4.潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调护理措施：（1）休息与体位 绝对卧床休息，减轻肾脏心脏等负担（2）维持与监测水平衡 坚持“量出为入”原则，合理补液，严格记录24h出入液量（3）监测并及时处理电