急性冠脉综合征诊治质量控制标准-NSTE-ACS诊治解读0303课件

1、急性冠脉综合征诊治质量控制标准NSTE-ACS诊治解读急性冠脉综合征（ACS）临床分类Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. ST段抬高入院胸痛拟诊ECG心肌损伤标志物诊断非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改变不升高升高不完全闭塞完全闭塞正常或不确定UA：不稳定型心绞痛 NSTEMI：非ST抬高型心梗 STEMI：ST段抬高型心梗UA诊断标准1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘

2、油可迅速缓解2.心电图表现：心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T 动态演变（新发或一过性ST 压低0.1mV，或T 波倒置0.2mV）3.心脏损伤标志物心肌损伤标志物不升高注：心电图表现为一过性ST段压低、抬高（变异型心绞痛）和T波倒置、低平、高尖等动态改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断；不稳定心绞痛的心肌损伤标志物不升高。参照卫生部2013年卫生行业标准：冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准NSTE-MI诊断标准心肌损伤标志物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的99 百分位，具备至少下

3、列一项心肌缺血证据者即可诊断：1缺血症状（缺血性胸痛大于15分钟，含服硝酸甘油缓解不明显）2心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T动态演变（新发或一过性ST段压低0.1mV，或T波倒置0.2mV）NSTEMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长；也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状；与STEMI不同，此类患者心电图不表现为ST段抬高，而是ST段压低和T波倒置等 动态变化治疗方案选择及依据危险分层药物治疗冠脉血运重建治疗主动脉内球囊反博术保守治疗在强化药物治疗的基础上，中高危患者优先选择PCI或CABG对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后，可进行负荷试验，择期冠

4、脉造影和血运重建项目高风险（至少具备下列一条）中度风险（无高风险特征但具备下列任一条）低风险（无高、中度风险特征但具备下列任一条）病史48h内缺血症状恶化既往心肌梗死、脑血管疾病、冠脉旁路移植术或使用阿司匹林胸痛特点长时间（20min）静息时胸痛长时间（20min）静息时胸痛但目前缓解，有高或中度冠心病可能；静息时胸痛（20min）静息时胸痛，有中或高度冠心病可能临床表现缺血引起肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，第三心音或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过速，年龄75岁年龄心电图静息时胸痛伴一过性ST段改变（0.05mV），aVR导联ST段抬高0.1mV，新出现束支传导阻滞或持

5、续性心动过速T波倒置0.2mV，病理性Q波胸痛时心电图正常或无变化心脏损伤标志物明显增高（即cTnT0.1ug/L）轻度增高（即cTnT0.01ug/L，但0.1ug/L）正常NSTE-ACS早期危险分层NSTE-ACS常用风险积分系统TIMI（Thrombolysis In Myocardial Infarction）危险积分GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）预测积分CRUSADE出血积分系统 根据患者症状、体征、心电图、心肌生物标志物及其他辅助检查指标进行分析，权重后总结而成。TIMI危险积分 采用的预测变量因子为7项，包括：65

6、岁以上存在3个以上冠心病危险因素（高血脂、高血压、糖尿病、吸烟、冠心病家族史） 既往已知冠心病 7天内已服阿司匹林 24小时内发作2次以上心绞痛心电图ST段变化血心肌标志物升高（CKMB、CRP） 每项1分，0-2分为低危，3-4分为中危、5-7分为高危。 /timi-risk NSTE-ACS出血风险评估：CRUSADE出血积分系统危险因素积分危险因素积分基线血细胞容积（%）性别120011112010收缩压（mmHg）121119010心力衰竭体征911008否01011205是71211801外周血管疾病或卒中1812003否02015是6ESC的NSTE-ACS新指南推荐采用CRUSA

7、DE评分对患者出血风险和远期预后进行评估。NSTE-ACS出血风险评估：CRUSADE出血积分系统风险积分出血发生率（%）很低1203.1低21305.5中度31408.6高415011.9很高519119.5治疗方案选择及依据危险分层药物治疗冠脉血运重建治疗主动脉内球囊反博术保守治疗在强化药物治疗的基础上，中高危患者优先选择PCI或CABG对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后，可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建到达医院后立即使用药物缓解症状：无禁忌证的患者，立即口含硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分钟重复一次，总量不超过1.5mg；静脉给药用于合并顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭。抗

8、血小板：入院后应尽快开始双联抗血小板治疗，联合使用阿司匹林和一种P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛、氯吡格雷等）。需要时给予负荷剂量。根据需要应用血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂。根据危险分层、冠脉造影结果和病情需要调整抗血小板药物治疗。抗凝药物：无明确禁忌，均推荐接受抗凝治疗。根据缺血和/或出血风险、疗效和/或安全性选择抗凝剂。如需联合使用华法林和抗血小板药物，应监测INR；并依据病情需要调整抗栓药物。冠脉血运重建治疗PCI有下列情况时，可于2 小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI 者，实施PCI 治疗： 在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心

9、绞痛或缺血发作；心肌标志物升高（cTnT 或cTnI）；新出现的ST 段明显压低；心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣反流；血流动力学不稳定；持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后1248 小时内进行早期有创治疗冠脉血运重建治疗CABG对于左主干病变、3 支血管病变或累及前降支的2 支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者首选；对于早期冠脉造影提示病变不需要或不适合实施PCI干预的患者，如狭窄程度小于50%，仅小面积可能受累，病变或患者自身条件不允许，应积极药物治疗。治疗方案选择及依据在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者，可应用主

10、动脉内球囊反搏术危险分层药物治疗冠脉血运重建治疗主动脉内球囊反博术保守治疗在强化药物治疗的基础上，中高危患者优先选择PCI或CABG对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后，可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建保守治疗对于低危的患者可先进行单纯药物治疗，包括抗缺血，抗凝和抗血小板治疗等但对于存在再发心血管事件的危险者，或住院期间再发胸痛、心电图有缺血改变，心肌损伤标志物再次升高者应尽早或择期冠脉造影及PCI治疗急性期ACS的病理生理基础周玉杰, 葛均波, 韩雅玲. 防栓抗栓现代治疗策略. 人民卫生出版社. 2006.Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg M

11、ed. 2008;34(4):417-28.胶原暴露 组织因子血栓斑块破裂内皮损伤血管收缩血小板活化血小板粘附、聚集、释放凝血酶IIa凝血酶原II凝血瀑布纤维蛋白原纤维蛋白PF3血流减慢血块收缩坚固非ST段抬高ACS是粥样硬化斑块破裂或侵蚀，激活血小板、凝血系统，导致血栓形成急性期后斑块愈合缓慢，ACS病理基础长期存在Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. Circulation. 2003;108(14):1664-72.Vizioli L, Muscari S, Muscari A. Int J Clin Pract. 2009;63(10):1509-15.

12、* 罪犯病变：指引起某次症状发作的冠状动脉狭窄性病变 罪犯病变/ 斑块非罪犯病变/ 罪犯病变外斑块斑块愈合缓慢血栓残留内皮功能长期受损支架术后溶栓后PTCA后血小板激活、聚集血栓形成ACS患者常伴有多个冠状动脉粥样硬化易损斑块，急性期后该病理基础仍持续存在，有较高的再发风险NSTE-ACS患者急性期和长期药物规范化治疗Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.急性期长期二级预防抗缺血和其它治疗硝酸酯类、受体阻滞剂、 ACEI/ARB、CCB、他汀等非药物干预戒烟、控制体重、适度运动

13、等抗血小板治疗阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、血小板GP IIb/a受体抑制剂等控制心血管危险因素 降压、调脂、血糖管理抗凝治疗肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠等药物治疗抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等ACEI/ARB，受体阻滞剂等选择用药抗心肌缺血治疗剂量推荐推荐及证据水平硝酸酯类有胸痛或心肌缺血表现的患者无禁忌症患者应立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分钟重复1次，总量不超过1.5mg；静脉给药用于顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭患者；起始剂量5-10g/min，每3-5min以5-10g/min递增，一般不超过200g/min，收缩压一般应不低于110mmHg，稳定后尽快转口服

14、I; AI; C钙通道阻滞剂应用受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍然存在心绞痛症状或难以控制的高血压可加用长效的二氢吡啶类CCB；如患者不能耐受受体阻滞剂，应将非二氢吡啶类CCB（例如维拉帕米或地尔硫卓）与硝酸酯合用；短效CCB易引起血压波动和交感神经激活，因此禁用于NSTE-ACS患者；非二氢吡啶类CCB尽量避免与受体阻滞剂合用I; CI; B2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南选择用药抗凝治疗剂量推荐推荐及证据水平所有NSTE-ACS患者在无明确禁忌症时均推荐接受抗凝治疗I；A保守治疗不准备24h内行血运重建的患者单纯保守治疗且出血风险增高的患者建议低分子肝素抗凝；磺达肝癸

15、钠或依诺肝素优于普通肝素选择磺达肝癸钠优于依诺肝素或普通肝素；抗凝应维持至出院IIa；AIIa；BI；BI；A准备行PCI准备行PCI的患者建议开始选择依诺肝素（1mg/kg，皮下注射2次/天）或普通肝素、磺达肝癸钠；使用磺达肝癸钠时，需静脉推注普通肝素（50-85U/kg，根据ACT调整）不主张肝素（普通肝素/低分子肝素）交换使用I；AI；AIII；B2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南选择用药抗血小板治疗行PCI患者剂量推荐推荐及证据水平阿司匹林术前已长期服用的患者以往未服用的患者应在PCI前服用100-300mg；应在PCI术前至少2h，最好24h前服用300mg术后1

16、00mg长期维持I；CI；CP2Y12受体抑制剂氯吡格雷以往未服用者以往已服用者替格瑞洛600mg负荷剂量，其后75mg/d维持有研究表明，术后150mg，维持7天后改为75mg/d维持，可减少心血管不良事件而不明显增加出血；300-600mg负荷剂量180mg负荷剂量，其后90mgbid维持双联抗血小板治疗至少12个月I；AI；AI；BI；B联用糖蛋白ba受体拮抗剂，不推荐提前应用 III；B高血栓负荷证据患者术中用替罗非班 IIa； B中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）选择用药其它药物剂量推荐推荐及证据水平ACEI/ARB除非不能耐受，所有患者对于不能耐受ACEI的患者应接受ACEI治疗可考虑应用ARB治疗I；C他汀类所有患者如无禁忌症，无论基线LDL-C水平如何，所有患者（包括PCI术后）应在入院24h内测定空腹血脂水平；均应给予他汀类药物治疗，使LDL-C达到2.6mmol/L(100mg/dl),进一步降低至1.82mmol/L(70mg/dl)；LDL-C达标后，长期维持治疗，有利于冠心病二级预防I；CI；AI；AIIa；A控制冠心病危险因素，如降脂、降压、控制血糖，以及控制心律失常，改善心功能的药物应依据患者病情合理使用中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）健康教育在住院期间，有条件者进行健康教育，重视复发风