妊娠期高血压疾病病例讨论

1、护理疑难病例讨论妊娠期高血压疾病妇产科 涂晓艳第3季度第1页是妊娠与血压升高并存一组疾病，包含：妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期、妊娠合并慢性高血压 是妊娠期特有疾病。 定义 第2页表现： 多数病例发生在妊娠20周以后，以高血压、蛋白尿为主要特征，可伴有全身多器官功效损害或衰竭，严重时出现抽搐、昏迷甚至死亡。危害：严重危害母婴健康，是孕产妇及围生儿死亡主要原因之一。第3页高危原因与病因 高危原因： 孕妇年纪40岁 、抗磷脂抗体阳性、多胎妊娠、 妊娠高血压病史或家族史 慢性高血压、糖尿病、肥胖首次产检BMI35Kg/m2、慢性肾炎、严重营养不良、低社会经济情况等 病因：确切病

2、因不清第4页病因（学说） 1.子宫螺旋小动脉重铸不足 2.炎症免疫过分激活 3.血管内皮细胞受损 4.遗传原因 5.营养缺乏：低蛋白血症、钙、镁、锌、硒 6.胰岛素抵抗第5页全身小血管痉挛蛋白尿水肿病 理 外周阻力增加血压升高脏器供血不足脏器缺血缺氧脏器功效受损:肾、肝、心内皮损伤、局部缺血扩血管物质合成降低，缩血管物质增加激活血小板及凝血因子血管通透性增加高凝状态血液浓缩第6页主要脏器病理改变 脑局部缺血 脑水肿 脑出血 脑疝 脑改变第7页主要脏器病理改变肾脏改变内皮细胞损伤-蛋白尿-水肿肾血流量和肾小球率过量下降-肾功效损害-少尿、无尿蛋白尿多少标志着妊娠期高血压疾病严重程度第8页主要脏器

3、病理改变转氨酶升高特征性损伤：门静脉周围出血、坏死、肝包膜下形成血肿，甚至肝破裂。肝脏改变第9页主要脏器病理改变心排出量显著降低、血管通透性增加、造成心肌缺血、水肿、坏死等。严重时可发生心衰。心血管改变第10页主要脏器病理改变血液浓缩、高凝状态、子痫前期或子痫可出现微血管病性溶血，主要表现为溶血、肝酶升高、血小板降低等。血液系统改变第11页主要脏器病理改变水钠潴留，子痫抽搐后可发生乳酸性酸中毒内分泌及代谢水肿：自踝部逐步向上延伸凹陷性水肿，经休息后不缓解。第12页主要脏器病理改变子宫胎盘血流灌注血供不足使绒毛退变，出血，引发胎盘功效不全，胎儿生长受限；螺旋小动脉痉挛，血管破裂，引发胎盘后血肿形

4、成，造成胎盘早期剥离。第13页妊娠高血压疾病分类（掌握）妊娠高血压疾病分类第14页辅助检验血液检验：血常规、凝血功效等肝肾功效测定尿液检验：尿比重、尿蛋白眼底检验：A/V正常2:3其它检验：心电图、超声心动图、胎盘功效、胎儿成熟度等第15页处理标准控制病情、延长孕周争取母体完全恢复健康胎儿出生后能够存活以对母儿影响最小方式终止妊娠第16页基本处理妊娠期高血压休息 左侧卧位，确保充分睡眠镇静 地西泮吸氧监护母儿情况 孕妇症状、体重、BP、尿蛋白，血液、胎儿发育、胎盘功效酌情降压治疗第17页处理子痫前期亲密监测母儿状态休息镇静 地西泮、杜非半剂、冬眠合剂解痉 首选硫酸镁降压 硝酸甘油（血压过高者）

5、合理扩容 白蛋白、全血等必要时利尿 呋塞米、甘露醇（肺、脑水肿）适时终止妊娠第18页处理子痫前期终止妊娠时机：妊娠26周经治疗病情不稳定者妊娠26-28周依据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否行期待治疗；妊娠 28-34周，主动治疗24-48小时病情仍加重，促胎肺成熟后可终止； 孕周超出34周者；孕周超出37周后重度子痫前期。第19页子痫前期护理关键点休息 睡眠、声、光、探视、集中操作；抢救准备监测 血压、症状、胎儿。饮食 给予高蛋白、高维生素、富含铁钙食品。适当限盐。镇静 地西泮、冬眠合剂。（分娩前6H慎用）解痉 硫酸镁用药护理降压、扩容、利尿观察第20页解痉 1）用药方案：静脉用药：负荷剂

6、量硫酸镁46g溶于25%葡萄糖20ml静推或溶于5%葡萄糖100ml快速静滴（1520分钟）继而以12g/h维持。 硫酸镁二十四小时用药总量一般不超出25g，用药时限一般不超出5日第21页解痉 2）硫酸镁毒性反应： 硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功效受到抑制，危及生命正常浓度 0.75-1mmol/L治疗有效浓度 1.83.0mmol/L中毒浓度 3.5mmol/L中毒症状首先为膝反射消失，继之全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停顿。第22页解痉 3）注意事项用药前检验膝反射、呼吸、尿量：膝反射存在；R 16次/分；尿量17ml/H,或者400ml/

7、24H准备钙剂（10%葡萄糖酸钙10ml iv，5-10分钟）如患者合并肾功效不全、心肌病、重症肌无力时减量或慎用硫酸镁监测血镁浓度 第23页 血压160/110mmHg和（或）舒张压110mmHg必须降压治疗。降压过程力求平稳，不可波动太大，为确保子宫胎盘血流灌注，血压提议不低于130/80mmHg硝苯地平:10mg口服，34次/日，二十四小时总量不超出120mg,与硫酸镁有协同作用，不提议联合使用硝酸甘油 ：起始剂量510ug/min，每510分钟增加滴速至维持剂量2050ug/min降压第24页处理子痫控制抽搐 硫酸镁 甘露醇降颅内压纠正缺氧和酸中毒 面罩给氧、碳酸氢钠控制血压（理想降压

8、水平：130-155/80-105mmHg）抽搐控制后2小时终止妊娠第25页处理 子痫护理关键点 除以上外还需：确保安全：保持气道通畅、头偏向一侧、预防舌咬伤、舌后坠、窒息；上床挡，预防坠地外伤单人暗室、降低声、光刺激，护理操作尽可能轻柔并集中亲密观察生命体征，留置尿管观察尿量，做好护理统计保持输液管路通畅，遵医嘱用药及各项检验标本采集做好终止妊娠和母婴抢救准备第26页病例介绍产13床，廖XX，27岁，住院号1916323,入院于.04.11.07点31分，主诉：停经34+5周，下腹疼痛2小时在院外建卡，规律产检，孕期血压正常，唐氏筛查高风险，院外行无创DNA检验未见异常第27页病例介绍近3天

9、出现双下肢水肿，无头昏、眼花、头痛，3天前在我院常规产检，血压110/80mmHg，尿蛋白（+），无不适。2小时前出现下腹疼痛入院，半小时前出现阴道流液，色清亮。否定家族遗传病史,否定高血压、糖尿病、肝炎、结核等病史，否定药品过敏史，否定外伤、手术史、输血史，预防接种史不详。第28页体格检验T36.8，P78次/分，R20次/分，BP128/88mmHg 心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，肝脾未扪及，双肾区无叩击痛，双下肢水肿第29页专科检验宫高29cm，腹围104cm，先露头 ，衔接，胎心音140次/分，胎膜已破，羊水清亮，先露+1，宫口开全，预计胎儿：

10、2600g。手扶宫底扪及规律宫缩，强度中。入院诊疗：1.胎膜早破 2.孕1产0 34+5周宫内孕头位活胎早产临产第30页诊疗计划完善辅助检验（血常规、凝血、生化、心电图、B超）孕妇骨盆外测量正常，当前胎心音胎动好，胎儿大小正常，现宫口已开全，早产不可防止，上产床准备接生，严密监测胎心音、胎动及产程进展第31页 诊疗经过 孕妇宫口开全1小时，胎心音146次/分，先露+2，指导孕妇正确使用腹压，于08:35突发抽搐，意识丧失，测血压215/115mmHg，胎心音128次/分，考虑抽搐待诊：子痫? 癫痫发作？马上组织抢救，开放气道，口内置压舌板，吸氧、上床档，心电监护、建立静脉双通道，留置尿管，监测

11、胎心音，急查血常规、凝血、血气分析、电解质等第32页予盐酸哌替啶50mg+异丙嗪25mg肌注，盐酸哌替啶50mg+异丙嗪25mg+0.9%氯化钠注射液500ml静滴，硫酸镁5g+0.9%生理盐水20ml静滴解痉降压，予甘露醇250ml快速静滴降压治疗，患者抽搐停顿，复查血压：170/100mmHg，医嘱病危，及时向家眷通知病情及风险，随时有胎死宫内及孕妇死亡等风险，须尽快终止妊娠，当前先露+2，阴道有鲜红色血液流出，约300ml，考虑胎盘早剥、软产道裂伤等可能，产钳助产困难。第33页马上送入手术室行急诊剖宫产，马上通知心内科、神经内科、新生儿科、医务科，组织全院抢救。在全麻下取出一活女婴，19

12、80g，评分6-9-9，血性羊水，见宫底浆膜层血管怒张，呈暗紫色，子宫收缩差，胎盘粘连，予欣母沛250ug宫体注射后人工剥离胎盘，见子宫后壁下段至宫颈后唇裂伤，长约6.0cm，活动性出血，给予缝合，子宫收缩仍差，再次予250ug欣母沛注射第34页同时行双侧子宫动脉上行支结扎术，子宫收缩可，见右侧宫角缺如，右侧附件呈游离状，右侧输卵管峡部闭锁。术中共出血约1000ml。术后处理：予头孢硫脒、奥硝唑、缩宫素静滴，防感染、促宫缩治疗。严密观察生命体征、腹部切口、子宫收缩及阴道流血情况，新生儿因早产儿、低体重儿、新生儿窒息转新生儿科治疗。第35页术后诊疗： 1.子痫 2.子宫破裂 3.产后出血 4.子

13、宫收缩乏力 5.胎盘粘连 6.胎膜早破 7.单角子宫 8.连续性枕横位 9.孕1产1 34+5宫内孕剖宫产一活女婴 10.早产儿 11.新生儿轻度窒息第36页产妇术后行头颅CT检验后于11:00回病房，硝酸甘油泵入1.8ml/小时，硫酸镁10g+生理盐水500ml静滴80ml/h，血压波动于150-170/100-110mmHg，吸氧2L/分下血氧饱和度95%，无头昏、眼花、胸闷、气紧等不适，子宫收缩好，阴道流血少。于17:10再次出现抽搐、意识丧失、口吐白沫，马上开启院内大抢救：置开口器、舌钳、开放气道、面罩吸氧、吸痰，予盐酸哌替啶100mg+异丙嗪25mg静脉推注，抽搐停顿。第37页于17

14、:15出现发绀，心率42次/分、血氧饱和度60%，马上行胸外按压、面罩吸氧，心率升至80次/分，血氧饱和度波动于60%80%，马上由麻醉医生行气管插管并清理呼吸道，血氧饱和度升至90%，血压波动在160170/110120mmHg，继续予硝酸甘油、硫酸镁、甘露醇降压，呋塞米利尿等治疗，上报产急办，帮助诊治。下病危通知，通知家眷病情及风险，转入ICU监护治疗。第38页护理诊疗1.有受伤、窒息危险与发生抽搐相关2.有再次发生抽搐危险与疾病相关3.有感染危险与失血后抵抗力降低有 关4.恐惧、焦虑与担心疾病发作及新生 儿情况相关 5.知识缺乏缺乏妊高症相关知识第39页护理办法有受伤危险1）帮助医生控制

15、抽搐，遵医嘱用药2）专员护理，预防受伤，上床档，保持呼吸道通畅，开口器放于上下臼齿间，用舌钳预防舌后坠及咬伤3）昏迷时病人取平卧位，头偏向一侧，及时吸出分泌物和呕吐物，预防窒息或吸入性肺炎4）跌倒坠床评分3分，高危，床尾挂标识，留伴，通知患者及家眷注意事项第40页护理办法有再次发生抽搐危险1）防止刺激：将病人置于单间或双人间（尽可能人少病房）拉好窗帘，灯光暗淡，室内保持绝对平静，防止声光刺激，一切治疗和护理操作尽可能轻柔且相对集中，防止干扰患者。2）严密观察病情：每小时测量脉搏、血压、呼吸、体温及尿量，统计24小出入量，观察产妇神志、瞳孔有没有异常，及时通知医生。第41页护理办法有感染危险1）

16、保持床单位清洁，做好无菌操作2）保持会阴部清洁，及时更换护理垫，行尿 管护理2）遵医嘱应用抗生素3）亲密观察产妇体温及血象情况第42页护理办法恐惧、焦虑1）与产妇沟通，关心爱护产妇，认真倾听其主诉，态度和善，给与心理上抚慰与支持2）勉励和指导家眷参加提供支持，保持产妇情绪稳定3）及时通知产妇新生儿情况，减轻焦虑知识缺乏向产妇及家眷做好疾病相关知识宣传教育，使其能了解并做好疾病预防，掌握孕期及术后注意事项。第43页讨论：1、子痫发作时抢救配合2、妊娠期高血压疾病预防:第44页子痫抢救配合4人组合（白天）：A护士（发觉者）：维持呼吸道通畅，确保病人安全。 呼叫帮助，马上取头低侧卧位（或头偏向一侧）开口器置于上下臼齿 间防抽搐时舌咬伤用舌钳将舌头拉出，以防舌后坠窒息必要时吸痰吸氧 上床栏（必要时约束四肢）B护士（执行护士）：维持静脉通道通畅，确保快速用药 建立静脉双通道抢救车推至床旁遵医嘱用药（与C护士双人查对）抽血留置尿管等C护士（高级责任护士）：观察生命体征，统计用药情况 与B护士查对用药并统计，统计生命体征，发觉异常及时通知医生D护士