医疗重症ICU图表静态通用PPT

1、制化镇痛镇静ANALGESIA AND SEDATION名字CUSTOMIZATION客这里填写科室ICU患者所处“恶劣”环境ICU patients are in a bad environment自身严重疾病的影响病人因为病重而难以自理高强度的医源性刺激自身伤病的疼痛对未来命运的担忧对疾病预后的担心对死亡的恐惧对家人的思念和担心对诊断和治疗措施的不了解与恐惧环境因素约束、睡眠剥夺灯光长明、昼夜不分各种噪音：机器报警声、呼喊声临床病人的抢救或去世隐匿性疼痛气管插管及其他各种插管长时间卧床沟通不良、信息缺失疼痛及不良刺激所致后果Consequences of pain and adverse

2、stimulation系统后果免疫/炎症促使细胞因子释放及白细胞（特别是NK细胞）功能障碍，免疫应答能力下降心血管系统增加肾上腺能活性促使VO2增加胃肠道运动减弱肾脏激活肾素-血管紧张素系统，出现全身性水肿内分泌分解代谢增加；使皮质醇及胰岛素分泌失调，出现低血压及高血糖呼吸过度通气，呼吸机抵抗，功能残气量降低，缺氧心理抑郁，疲劳，精神疾病，睡眠剥夺，焦虑血液血小板功能障碍导致血栓栓塞性疾病和消化道出血Lindenbaum L, Milia DJ.Pain management in the ICU.Surg Clin North Am. 2012 Dec;92(6):1621-36.ecash

3、概念The eCASH conceptVincent JL, Shehabi Y et al. Comfort and patient-centred care without excessive sedation: the eCASH concept .Intensive Care Med. 201X Jun;42(6):962-71. 核心早期舒适化、镇痛为先、最小化镇静策略，实现最大化人文关怀人文关怀镇痛优先目标性最小化镇静舒适合作平静疼痛紧张谵妄躁动约束尽早实施Early implementation病例（一）case躁动，眉头紧皱，肢体扭曲，转运呼吸机辅助呼吸BP 102/63mmH

4、g(NE 1.3ug/kg.min)，R 40次/分，HR 155次/分血气分析（FiO2 80%） ：PH 7.21，PaCO2 51mmHg，PaO2 74mmHg， Lac 8.1mmol/L，P/F 74这里填写内容这填写内容这里填写内容这填写内容患者吴某，男，25岁这里填写内容这填写内容这里填写内容这填写内容这里填写内容这填写内容这里填写内容这填写内容到达我科时情况病例（一）case是否实施镇痛镇静？如何实施程序化镇痛镇静？重症监护疼痛观察工具（CPOT）Intensive care pain observation toolIndicator指标Description描述Score

5、分值（0-8分）Facial expression面部表情No musculat tension observed无明显面部肌肉紧张Relaxed ， neutral放松、自然0Presence of frowning ,browlowering ，orbit tightening ，and levator contraction皱眉、眉头降低、眼眶紧绷、提上睑肌收缩Tense紧张1All of the above facial movements plus eyelid tightly closed以上所有的面部动作加上眼睑紧闭Grimacing痛苦2Body movements肢体动作Do

6、es not move at all （dose not necessarily mean absense of pain）无运动（并不意味着没有疼痛）Absence of movements无运动0Slow ， cautions movements ， touching or rubbing the pain site ， seeking attention缓慢、谨慎移动、触碰痛处，通过运动寻求关注Protection防护1Pulling tube ，attempting to sit up ，moving lims/thrashing ，not following commands，str

7、iking at staff ， tring to climb out of bed拔管，试图坐起，挥臂，不听指令，反抗，试图爬行Restlessness坐立不安2Muscle tension肌肉紧张度（上肢的被动屈曲和伸展）No resistance to passive movements被动运动无抵抗Relaxed放松0Resistance to passive movements被动运动有抵抗Tense ， rigid紧张，僵直1Strong resistance to passive movements， inability to complete them被动运动强烈抵抗，无法完成

8、 Very tense ， rigid非常紧张，僵直2Compliance with the ventilator （intubated patients）插管病人的依从性 Alarms not activated ， easy ventilation通气正常，无警报Tolerating ventilator or movement可耐受操作0Alarms stop ，spontaneously警报自发终止Coughing but toleraing咳嗽但可耐受1Asynchrony ： blocking ventilation， alarms frequently activated异步：通

9、气中断，频繁报警Fighting ventilator抗拒、挣脱2OR vocalization（extubated patients）或拔管病人的发声情况Talking in normal tone or no sound交谈正常，语调正常，或不出声Talking in normal tone or no sound发声正常或不发声0Sighing ，moaning叹息、呻吟Sighing ，moaning叹息、呻吟1Crying out ，sobbing尖叫，哭泣Crying out ，sobbing尖叫 ，哭泣2Richmond躁动-镇静评分（RASS）Ramsay评分命名描述+4攻击性

10、明显的攻击性或好斗行为，对医护人员有直接危险+3非常躁动拔、拽各种插管，或对医务人员有过激行为+2躁动频繁的无目的动作或人机对抗+1不安焦虑或紧张但动作无攻击性或表现精力过剩0警觉但安静-1嗜睡不完全觉醒，但对呼唤有超过10秒持续清醒-2轻度镇静对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼-3中度镇静对呼唤有一些动作（但无眨眼）-4深度镇静对呼唤无反应，但对躯体刺激有一些活动-5不易觉醒对呼唤或躯体刺激无反应镇痛镇静方案Sedative sedation program舒芬太尼（1ml:50g）1支加生理盐水至50ml（浓度为1g/ml）首剂缓慢推注0.2g/kg,观察患者反应，持续静脉输注0.1g

11、/(kgh)每10min进行一次镇痛评分（CPOT重症监护疼痛观察工具）当CPOT2时，进行RASS评分每4h进行镇静评分，-2RASS0以0.05g/(kgh)的速率增加舒芬的用量若CPOT2药物选择：优先考虑血流动力学影响舒芬太尼咪达唑仑综合治疗combined treatment这里填写内容这里填写内容这里填写内容这里填写内容这里填写内容这里填写内容这里填写内容改善IMPROVE这里填写内容这里填写内容这里填写内容未改善IMPROVE胸腹部CTThoracic and abdominal CT深度镇痛镇静Deep analgesia sedation腹部切口VSD床边双套管放置高侧卧位体

12、位治疗Abdominal incision VSDBedside double cannula placementHigh lateral position postural therapyRichmond躁动-镇静评分（RASS）Ramsay评分命名描述+4攻击性明显的攻击性或好斗行为，对医护人员有直接危险+3非常躁动拔、拽各种插管，或对医务人员有过激行为+2躁动频繁的无目的动作或人机对抗+1不安焦虑或紧张但动作无攻击性或表现精力过剩0警觉但安静-1嗜睡不完全觉醒，但对呼唤有超过10秒持续清醒-2轻度镇静对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼-3中度镇静对呼唤有一些动作（但无眨眼）-4深度镇

13、静对呼唤无反应，但对躯体刺激有一些活动-5不易觉醒对呼唤或躯体刺激无反应舒芬太尼+咪达唑仑 Sufentanil + midazolam regimen评分命名描述+4攻击性明显的攻击性或好斗行为，对医护人员有直接危险+3非常躁动拔、拽各种插管，或对医务人员有过激行为+2躁动频繁的无目的动作或人机对抗+1不安焦虑或紧张但动作无攻击性或表现精力过剩0警觉但安静-1嗜睡不完全觉醒，但对呼唤有超过10秒持续清醒-2轻度镇静对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼-3中度镇静对呼唤有一些动作（但无眨眼）-4深度镇静对呼唤无反应，但对躯体刺激有一些活动-5不易觉醒对呼唤或躯体刺激无反应复查胸腹部CTRev

14、iew chest and abdominal CT腹腔感染控制，器官功能好转，拔除气管插管，脱离CRRT逐步撤离镇痛镇静药物床边植皮Bedside skin grafting药物选择考虑深度镇痛+短效镇静舒芬太尼+丙泊酚瑞芬太尼病例（二）case严某某，女性，29岁主诉：这里填写内容这填写内容这里填写内容这填写内容这里填写内容这填写内容这里填写内容这填写内容这里填写内容这填写内容。这里填写内容这填写内容这里填写内容这填写内容这里填写内容这填写内容这里填写内容这填写内容这里填写内容这填写内容急诊CT+手术Emergency CT+ operation脑实质内、纵裂池、右侧外裂池散在条形、点状密

15、度灶急诊行”右侧额颞顶去骨瓣减压颅内压监测置入术+气管切开术”术后颅高压Postoperative intracranial hypertension外科医生已去骨瓣，二次手术意义小MMHG颅高压控制-程序化处理Transcranial high pressure control programmed processing阶梯治疗详细内容阶梯治疗1ICP监测，气管插管，机械通气维持PCO2 30-36mmHg；使用镇痛镇静药物，肌张力增高如去脑强直时使用肌松药阶梯治疗2保持头高脚低位20-30，避免颈静脉回流障碍阶梯治疗3有脑室内CSF外引流装置，维持高度为额角水平上15-20cm阶梯治疗4使用渗透性脱水剂，可反复使用阶梯治疗5维持体温34-36（辅以镇痛镇静），以降低脑代谢从而降低ICP阶