糖尿病诊断及治疗

1、 糖尿病 成都锦欣精神病医院 老年三区 内科：姜学彬第1页内容及概要1、发展史及增加速度及死亡人数对比2、临床表现（概念及临床表现）3、诊疗标准4、并发症5、治疗标准6、糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷治疗标准第2页糖尿病历史糖尿病”这一术语首次应用最早可追溯至公元前250年。医学文本中可记载糖尿病相关统计为1425年。糖尿病全称为“diabetesmellitus”，由希腊词“diabetes”和拉丁词“mellitus”组成。1776年，MatthewDobson证实糖尿病患者尿液有甜味并推断尿液中可能含有类似红糖物质。Dobson同时注意到，尽管糖尿病为一个慢性疾病，但在一些人群含有致命性。

2、这也是第一次明确区分1型和2型糖尿病。第3页1980-中国糖尿病患者发病增加速度第4页-年糖尿病患病人数及死亡人数第5页未来40年60岁以上患病人数第6页糖尿病分型发病机制第7页糖尿病演变过程1第8页糖尿病演变过程2第9页糖尿病概念糖尿病（DM）是由遗传、本身免疫、和环境原因以肝脏代谢造成血糖波动、应激反应、内环境等原因相互作用而引发一组代谢异常综合征。临床上以失控高血糖为主要共同特征。长久糖尿病可引发多个器官慢性并发症，造成功效障碍和衰竭。 造成胰岛素绝对和相对分泌不足或胰高血糖素活性增高。（其中1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病等）第10页临床表现 糖尿病症候：1.口渴，多

3、饮，多尿和多食，吃得多但身体反而消瘦经典症状；2.无显著诱因出现皮肤易长疖或痈，尤其在天冷时也长，警觉糖尿病可能；3.妇女无显著诱因出现外阴搔痒，老年人无诱因及其它疾病支持皮肤搔痒，警觉糖尿病可能；4.妇女在怀孕过程中曾出现过尿糖，或易发生流产、早产、死胎或胎儿生出时尤其大警觉糖尿病可能；5.中老年人在餐后，3小时后出现心慌、微汗和饥饿感；6.手术或外伤后曾出现过糖尿。发觉上述症状，就应到医院去检验，方便早期确诊和治疗。第11页临床分期（分为两期）本病在临床上为慢性进行性疾患，可分为无症状期和症状期两个阶段。型起病较急，型普通起病迟缓。1.无症状期多为中年以上型糖尿病患者，食欲好、体胖，精神体

4、力如常人。常在查体或诊疗其它疾病时发觉尿糖阳性，空腹血糖正常或高于正常，餐后两小时血糖高于正常，糖耐量试验显示耐量减低。2.症状期糖尿病经典症状是“三多一少”，多尿、多饮、多食、体重减轻。 多尿、烦渴、多饮因为血糖浓度增高，超出肾糖阈值，造成尿糖、尿渗透压升高，而肾小管重吸收水降低，尿量和尿次数增多，一昼夜可20余次，总量达23升。因为多尿，患者口渴多饮。 多食善饥因为大量糖尿，糖未能充分利用，加之血糖增高后刺激机体分泌胰岛素，所以食欲亢进，有饥饿感，每日进食56次，每顿可达l2斤。但有时仍不能满足。 体重减轻、疲乏无力因为糖代谢失常，能量利用降低，负氮平衡，失水等，患者感疲乏、虚弱无力。 其

5、它皮肤瘙痒，尤其多见女性外阴，因为尿糖刺激局部而引发，或可并发真菌感染，此时瘙痒更严重。另外，四肢麻木、腰痛腹泻、月经失调、性功效障碍也常见。糖尿病分型分为胰岛素依赖型（型）和非胰岛素依赖型（型）两类。1. 胰岛素依赖型（型）多发生于青少年，起病急，病情重，三多一少症状显著，易发生酮症酸中毒。因其胰岛素绝对不足，必须应用胰岛素治疗。2. 非胰岛素依赖型（型）较常见，多见于中年以上患者（40岁），体胖，起病慢，早期无症状，较少发生酮症。体内胰岛素水平正常或偏高，多可经过控制饮食或口服降糖药而得到控制。此型糖尿病易出现心血管合并症及神经病变。第12页糖尿病诊疗诊疗标准：当前多数采取1985年WHO

6、提出暂行标准以下：有糖尿病症状，任何时候静脉血浆葡萄糖200 mg/dl (11.1 mmol/L)及空腹静脉血浆葡萄糖140mg/dl(7.8mmol/L)可确诊为糖尿病。6.1-7.8mmol/L(考虑糖耐量受损）。如结果可疑，应进行OGTT(成人口服葡萄糖75g)，儿童每kg体重1.75g，总量不超出75g)，2小时血糖200mg/dl(11.1mmol/L)可诊疗为糖尿病。血糖140 mg /dl40岁2.病程5年3.INS用量13.94+28-3010-1288-10第35页影响血糖原因1、感染原因：各类型感染可能造成血糖出现异常波动：可能出现高血糖或低血糖；2、大手术；3、脑外伤及

7、脑梗塞等血管疾病可能造成血糖波动；4、大面积烧伤等均可能造成血糖波动；5、其它不明原因应激反应（皮肤大面积溃疡、脱水、肝功效衰竭等原因）；6、肝脏对血糖影响；第36页镁离子对血糖作用机制镁是体内主要阳离子，参加调整能量代谢和各种酶促反应，是各种酶基本成份。胰岛素和镁之间关系近年来已得到广泛关注。研究表明，镁是胰岛素活性“第二信使”，参加胰岛素分泌、结合及发挥作用，在胰岛素敏感性和糖代谢稳定中起着主要作用。细胞内镁缺乏可降低细胞膜上Na+-K+ATP酶活性，该酶与维持Na+-K+浓度梯度和葡萄糖输送相关。镁缺乏可使胰岛素受体水平酪氨酸激酶活性降低而减弱胰岛素作用，造成胰岛素抵抗。糖尿病患者血液镁

8、浓度与葡萄糖利用呈正相关，现已证实糖尿病者细胞对镁摄取较正常人降低。补充镁能改进细胞活性，提升胰岛素敏感性、降低胰岛素抵抗和维持葡萄糖体内平衡，甚至可降低型糖尿病发病率。另外，镁与甘油三脂、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇浓度呈负相关，同时能提升高密度脂蛋白浓度。第37页1、普通胰岛素： 普通胰岛素普通常规用药急性期血糖控制及出现严重并发症时暂时给予主动控制血糖波动，当血糖波动规律及波动较小时及时换用其它类型胰岛素治疗。2、使用长期有效及中效胰岛素标准：患者血糖普通波动较小，无其它急性疾病及严重其它疾病，考虑使用该类胰岛素,其中包含：门冬胰岛素注射液、甘精胰岛素、赖脯胰岛素注射液、精蛋白生物合成人

9、胰岛素注射液、重组甘精胰岛素注射等）。3、胰岛素泵特点： 胰岛素泵不需要进行腹部皮下注射治疗，使用相对方便，可调整使用胰岛素剂量，而且携带相对方面，不过需要注意皮肤 清洁卫生，可能局部感染风险增加。胰岛素类型第38页3、胰岛素泵特点： 胰岛素泵不需要进行腹部皮下注射治疗，使用相对方便，可调整使用胰岛素剂量，而且携带相对方面，不过需要注意皮肤 清洁卫生，可能局部感染风险增加。第39页胰岛素使用剂量计算公式1、按空腹血糖估算：每日胰岛素用量（）=空腹血糖（mg/dl）-100 x10 x体重(千克)x0.610002100为血糖正常值； x10换算每升体液中高于正常血糖量；x0.6是全身体液量为6

10、0%1000是将血糖mg换算为克；2是克血糖使用1胰岛素。为防止低血糖，实际用其1/2-1/3量 2、按二十四小时尿糖估算：病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每2克尿糖1胰岛素。 3、按体重计算：血糖高，病情,0.5-0.8/kg；病情轻，0.4-0.5/kg；病情重，应激状态，不应超出1.0/kg。 4、按4次尿糖估算：无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性+多少估算。一般一个+需4胰岛素。 5、综合估算：体内影响胰岛素作用原因较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定安全量，然后依病情改变逐步调整。第40页怎样分配胰岛素用量按上述估算情况，

11、每日三餐前15-30分钟注射，以早餐前晚餐前午餐前用量来分配。因为早餐前体内拮抗胰岛素激素分泌较多，故胰岛素用量宜大一些；而普通短效胰岛素作用高峰时间2-4小时，所以午餐前用量最小；多数病人睡前不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前还用一次，则晚餐前要降低，而睡前用量更少，以防夜间低血糖。 第41页糖尿病血糖控制指标第42页酮症酸中毒治疗标准1糖尿病酮症酸中毒治疗本症标准应针对纠正内分泌代谢紊乱，去除诱因，阻止各种并发症发生，降低或尽可能防止治疗过程中发生意外，降低死亡率等。详细治疗标准有；（1）补液：必须快速补充分量液体，恢复有效循环血量。标准上先快后慢。当血糖16

12、7毫摩尔升（300毫克分升）时，采取生理盐水，以每小时5001000毫升速度静脉滴注；当血糖为13.9毫摩尔升（250毫克分升）时，可改为洲葡萄糖液静脉滴注，速度减慢。治疗过程中必须严防血糖下降太快、太低，以免发生脑水肿。、对老年患者及心、肾功效障碍者，补液不可太快，宜亲密观察。（2）胰岛素：胰岛素是治疗酮症酸中毒关键药品。当前认为小剂量胰岛素静脉连续滴注或间断性肌肉注射治疗方法含有简便、安全、有效等特点，但必须视病情而定。（3）补充钾及碱性药品：在补液中应注意缺钾情况。酮症酸中毒时血钾总是低，故一开始即可同时补钾。普通在500 毫升液体中加入10氯化钾1015毫升（钾11.5克）静脉滴注，然

13、后视血钾浓度和尿量而定，注意“见尿补钾”。当血钾正常时，应改用口服氯化钾57天，每次1克，每日3 次。当血钾5毫摩尔升时，应停顿补钾，补挪时应严密监察血钾和心电图。 普通无须补碱。当血ph值为7.0或伴有高血钾时，应给予碱性药品，以碳酸氢钠溶液为宜。补减量不宜过多，速度不宜过快不可将胰岛素置入碱性溶液内，以免药效被破坏。（4）抗生素：感染常是本症主要诱因，而酸中毒又常并发感染，即使找不到感染处，只要患者体温升高、白细胞增多，即应给予抗生素治疗。（5）其它：对症处理及消除诱因。第43页高渗性昏迷及高渗临床表现及诱因高渗性非酮症糖尿病昏迷(内分泌)，为糖尿病一个少见而严重急性合并症。本病多见于老年

14、糖尿病患者，及以往无糖尿病史，或仅有轻度糖尿病型而不需要胰岛素治疗者，但也可见于用胰岛素治疗期间糖尿病型患者。其临床特点是以严重高血糖、高血浆渗透压、严重脱水、无或轻微酮症，伴有不一样程度神经系统障碍或昏迷为主临床综合征。本病死亡率很高，以往高达40-70%。近年来，因为提升对本病警觉和认识，早期诊疗并及时治疗，病死率显著下降，但仍高达15-20%。症状表现：1.多见于中、老年患者，轻型糖尿病或无糖尿病史者。2.诱因有：感染、急性胃肠道疾病、脑血管意外、严重肾脏疾病、手术、创伤、烧伤、服用一些药品如糖皮质激素、利尿剂、免疫抑制剂、心得安、降压药、苯妥英钠等。3.发病迟缓、从数日至数周，食欲减退

15、、恶心、呕吐、烦渴、多饮、多尿(尿量饮水量)。4.严重脱水征：舌干唇裂、皮肤乾燥及弹性减弱，眼球凹陷、血压下降，甚至出现休克。5.神经、精神症状显著、意识障碍、抽搐、昏迷、癫痫、偏瘫、失语、偏盲、颈项强直等。第44页渗透压计算公式1、血糖血糖显著升高，多超出33.3mmol/L(600mg/dL)，甚至高达83.3-266.6mmol/L(1500-4800mg/dL)，因为脱水及肾功障碍，肾糖阈升高。2、血浆渗透压 血浆渗透压(mmol/L)=2(钠+钾)(mmol/L)+血糖(mmol/L)+血脲氮(mmol/L)或 血浆渗透压(mmol/L)=2(钾+钠)mEd/L+血糖(mg/dL)/

16、18+血脲氮(mg/dL)/2.83、血生化：因为严重脱水和细胞内液外逸，可使血钾、钠浓度正常和偏高，但机体内钾、钠总量均显著丢失，如机体缺钾可达40-100mmol。血浆总渗透压计算公式：2倍（血钾+血钠）+血糖+尿素氮（单位均为：mmol/L）多采取。正常人血浆渗透压为280300mmol/l，（280 320mmol/l）如超出350mmol/l则可诊为高渗。有效血浆渗透压计算公式：2倍（血钾+血钠）+血糖（单位均为：mmol/L）honk患者血浆有效渗透压高于 第45页治疗标准治疗标准 1.补足血容量，纠正休克和高渗状态。2.补充胰岛素。3.纠正水电解质代谢紊乱。4.消除诱因，主动治疗

17、并发症。用药标准 该病在确诊后应主动抢救，经过补液、扩容、纠正高渗状态为处理关键，补液视失水程度而定，速度宜先快后慢。但对老年及有心、肾功效不全者，可依据中心静脉压补给，不宜过多、过快，以免发生肺、脑水肿。液体性质必须依据血糖、血浆渗透压、血钠浓度而定。在整个治疗过程中，主动治疗诱因及伴随病症，亦为争取康复重点，必须引发重视。第46页相关药品对血糖影响1、可能对血糖波动抗生素：喹诺酮类药品，可能干扰血糖控制；2、激素内药品（皮质激素）；3、阿片内药品可能对血糖控制有辅助作用而且有相关医学报道；4、镁对血糖干扰。5、血脂对血糖影响，血脂过高可能增高肝代谢，血脂转换能量，造成血糖波动。第47页老年

18、患者及失能患者血糖控制标准因为老年患者尤其是失能及失知患者对低血糖反应敏感性较差，夜间血糖较低对老年患者风险较大；血糖控制要求较其它患者放宽。血糖控制普通餐前血糖在7-8mmol/L，餐后血糖普通要求大于10mmol/L，小于15mmol/L。糖化血红蛋白普通7.8%。假如过低可能造成低血糖不易观察（存在高危风险）。第48页为何特殊人群对血糖控制适当放宽特殊人群主要讲是老人为主1、因为老人患者对血糖高低敏感性降低 因为老人各种阈值相对较低，当老人出现低血糖是，低血糖临床症状反应不是非常显著，尤其夜间老人出现低血糖就是非常危险，可能患者第二日因为低血糖造成脑损伤（永久不可逆脑损坏）或失去生命迹象都可能出现。全部老人血糖不易控制过低。第49页2、失智、失能及精神病患者血糖更应该放宽血糖控制指标原因。 患者假如是失智、失能患者对各种环境改变非常不敏感，当机体出现严重并发症可能出现轻微临床症状或直接失去生命迹象。患者假如血糖过低或过高临床症状反应非常不显著，我致力于该领域医疗活动中，患者出现低血糖约45%无临床症状或临床症状轻微，患者出现高血糖约40%无临床症状或轻微临