糖尿病心脑血管病变的防治宣讲

1、糖尿病心脑血管疾病防治成都中医药大学从属医院内分泌科罗 梅第1页我国糖尿病发病特点糖尿病临床表现为何2型糖尿病患者轻易并发心脑血管疾病？心脑血管疾病防治第2页我国糖尿病发病特点患病率高在20岁以上人群中，年纪标化糖尿病患病率为9.7%，而糖尿病前期百分比更高达15.5%，相当于每4个成年人中就有1个高血糖状态者。其中60.7%糖尿病患者未被及时诊疗、治疗。以2型糖尿病为主、占90以上，1型糖尿病约占5，其它类型糖尿病仅占0.7，城市妊娠期糖尿病靠近5%。以餐后血糖升高为主。新诊疗患者中单纯餐后血糖升高者近50%。糖尿病前期人群70%是孤立IGT. 对群众宣传糖尿病知识，定时对高危人群进行普查尤

2、为主要！第3页中国2型糖尿病特点单纯空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖单纯餐后高血糖J WP.Diabetologia, Feb;50(2):286.-年间随访2666例年纪在20-94岁上海市居民第4页餐后高血糖造成心血管死亡风险增加Nakagami T, et al. Diabetologia. ;47:385-94.心血管死亡风险增加主要归因于餐后高血糖空腹血糖（mmol/l）经2小时血糖校正2小时血糖（mmol/l） 经空腹血糖校正心血管死亡多变量风险率（%）心血管死亡全因死亡DECODA研究（n=6.817）P=0.81P=0.83P60岁或BMI 35kg/m2人群效果差；第23页

3、建立良好生活方式（2）良好生活方式还能够降低患心血管疾病危险，而且效应能够连续若干年：肥胖或超重患者，饮食治疗有利于减轻体重、改进胰岛素抵抗、改进高血糖、降低降糖药品剂量，也有利于纠正高血脂和高血压；适当体育锻炼有利于2型糖尿病病人减肥、减轻胰岛素抵抗，改进血糖代谢、缓解轻中度高血压、高血脂，降低患心血管疾病危险；我国大庆糖尿病预防长久跟踪随访研究（长达）显示良好生活方式在后对心血管死亡有显著降低趋势。 关键在于长久坚持！第24页科学饮食作用降低血糖短期坚持MNT，可使2型糖尿病患者HbA1c在治疗3-6个月后出现显著下降（0.25%-2.9%)。1型糖尿病患者HbA1c可降低约1%，详细下降

4、幅度取决于糖尿病病程和初始血糖水平降低非糖尿病LDL-C水平（15mg/dl-25mg/dl或降幅达16%）有利于降低血压有利于降低体重第25页糖尿病患者怎样建立正确饮食习惯营养治疗目标： 并非一味吃得越少越好！ 提供均衡营养膳食； 维持合理体重：超重患者体重降低目标是体重在3-6个月期间减轻5%10%。消瘦患者应经过均衡营养计划恢复并长久维持理想体重； 取得并维持理想血糖水平； 降低心血管危险原因，包含血脂异常和高血压；膳食中碳水化合物所提供热量应占总热量50%-60%，由脂肪提供热量不能超出饮食总热量30%，胆固醇摄入量不超出300mg/d，蛋白质应提供饮食总热量10%15%；膳食中防止或

5、限制以下食物：肥肉，全脂食品，棕榈油，花生油及油炸食品；使用磺脲类或胰岛素治疗病人，酒精可诱发出现低血糖；食盐摄入量限制在天天6g以内，尤其是高血压病人；第26页运动作用机制降低血糖规律运动8周以上，可降低HbA1c0.66%；急性、单次体育运动直接增强葡萄糖摄取、还提升胰岛素敏感性、有利于糖原合成，刺激肌肉内脂肪酸氧化和脂肪储存长久运动能够增加胰岛素信号通路蛋白表示和活性，增强胰岛素敏感性降低血脂运动能够降低LDL-c，不过对HDL-c和TG无影响降低血压有氧训练能够降低收缩压，不过对舒张压无影响第27页糖尿病患者怎样正确地运动（1）运动锻炼形式应以有氧运动为主，如步行、慢跑、游泳、跳绳等运

6、动提升骨骼肌对葡萄糖摄取，其机理是局部性、非全部性，只有运动了肌肉才有葡萄糖摄取增加有条件者，能够每七天23次抗阻训练，如举重抗阻训练增加骨骼肌重量，改进血糖代谢；运动形式多样化，有利于提升患者依从性；运动强度依据个体健康状态、心肺功效、日常习惯而定，普通以低、中等强度为主高强度运动时胰岛素拮抗激素分泌增加，血糖深入升高；高强度运动时血浆过氧化脂质增多，机体氧化应激增强，加重原有并发症对脏器损害；强度过大，可能引发心血管负荷过分或运动器官损伤。第28页糖尿病患者怎样正确地运动（2）运动时间为每七天最少150分钟；运动锻炼不应间断，若运动间歇超出34天，单次运动效果及蓄积作用将减弱、甚至消失；运

7、动时间和运动量相对固定，最好餐后1小时运动，不易发生低血糖；活动量大或激烈活动时应提议糖尿病病人调整食物及药品，以免发生低血糖；注射胰岛素患者，运动前胰岛素最好注射在腹部；运动时穿着鞋袜应舒适，并及时检验有没有破损；运动中尽可能防止屏气动作，以免升高血压；随身携带糖果，发生低血糖时马上服下；运动中出现胸闷、胸痛等症状时，应马上停顿运动，并含服硝酸甘油或速效救心丸，仍未缓解时尽快送医院就诊；第29页糖尿病患者怎样正确地运动（3）运动时间，每次运动连续3060min，包含热身和整理运动各510min，真正锻炼时间2530min；运动频率，每七天最少3次以上；运动强度，依据运动心率确定是否适当快速法

8、测量脉搏，运动停顿后立刻测6s脉搏、再乘以10；靶心率=170-年纪；或者靶心率=最高心率（220-年纪）* 70%；养成健康生活习惯，将有益体力活动融入到日常生活中，有利于长久坚持！第30页饮酒 不推荐糖尿病患者饮酒连续过量饮酒（天天3个酒精单位）可引发高血糖；酒精本身对血糖和血清胰岛素浓度几乎没有影响，但与酒精同时摄入碳水化合物则轻易使血糖显著增高。酒精摄入量与2型糖尿病、冠心病和卒中发病风险有显著相关性如必须饮酒，推荐：女性天天不超出15g纯酒精，男性天天不超出25g酒精。15g酒精大约相当于450ml啤酒、150ml葡萄酒或50ml低度白酒；提议每七天不超出2次饮酒；USDA美国人饮食

9、指南第31页戒烟 吸烟影响血糖血压降低药品疗效保持心理平衡情绪改变会使血糖血压升高保持乐观心态放松心情，缓解压力控制情绪，摆脱忧郁第32页血糖控制 强调个体化治疗！控制目标选择降糖药品选择综合血糖水平、胰岛素敏感性、残余细胞功效、伴发疾病、生活状态等原因选择适当药品第33页血糖控制控制目标选择首先，良好血糖控制能显著减迟缓性并发症发生发展另外首先，低血糖诱发、加重心律失常和心功效不全 依据患者年纪、预期寿命、生活状态、并发症、是否存在CVD危险原因等确定治疗目标！第34页血糖控制目标无糖尿病并发症和严重伴发疾病非老年( 65岁)患者，HbA1 c6.5%，尽可能使HbA1c 65岁)糖尿病患者

10、，若患者器官功效和认知能力良好、预期生存期 ，应严格控制HbA1c 7%; 若患者合并其它疾病、预期存活期5，可适当放宽到HbA1c 8%；若患者既往有严重低血糖史、合并其它严重疾病、预期存活期 5年，推荐控制目标可放宽到HbA1c 、有没有感知低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功效不全或全天血糖波动较大并重复出现低血糖症状患者），HbA1c 7%9%； 中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标教授共识解读第35页降低血压治疗目标是使血压降到140/80mmHg以下高血压治疗应包含生活方式干预（着重于运动、减轻体重、限盐及限制饮酒）和药品：糖尿病患者血压 120/80mmHg，应予生活方式干预； 初始

11、血压 140/90 mmHg，考虑使用降压药品；初始血压 160/90 mmHg，应马上开始使用降压药品，包含：血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）、血管担心素II受体拮抗剂（ARB）、钙离子通道阻断剂、受体阻断剂、噻嗪类利尿剂，其中血管担心素转换酶抑制剂或血管担心素II受体拮抗剂为首选药品：为到达降压目标，通常需要各种降压药品联合应用。第36页纠正脂代谢紊乱（1）每年应最少检验一次血脂。用调脂药品治疗者，需要增加检测次数。全部血脂异常患者都应接收强化生活方式干预治疗。 首先强调他汀类调脂药使用，应将降低LDL-c作为首要目标。现有研究已经充分证实他汀类调脂药对于降低心脑血管疾病危险、降低冠心病

12、与中风风险是有益。TG超出11.0mmol/L、可能诱发急性胰腺炎时，先用贝特类药品。全部之前已罹患心血管疾病糖尿病患者，不论当前血脂水平怎样，都应使用他汀类调脂药，以使LDL-c降至1.8mmol/L以下或比基线降低30%-40%。没有心血管疾病糖尿病患者：年纪在40岁以上者，同时存在其它心血管疾病危险原因（高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发性心血管疾病家族史（一级男性亲属发病55岁，一级女性亲属发病65岁）、预计心血管疾病整体危险性增加）,应使用他汀类调脂药，以使LDL-c降至2.6mmol/L以下。年纪在40岁以下者，假如LDL-c在2.6mmol/L以上或有多个心血管疾病危险原因，可考虑

13、使用他汀类调脂药，以使LDL-c降至2.6mmol/L以下；第37页纠正脂代谢紊乱（2）其次，也要重视高TG和低HDL-c影响。LDL-c每降低1mmol/L，能够降低冠脉事件23%，不过依然残留有77%；糖尿病患者心血管事件发生率显著高于非糖尿病患者，而且其高心血管剩留风险更为突出；糖尿病患者中，高TG和低HDL-c常伴随存在，是他汀类药品降低LDL-c后心血管剩留风险主要原因；一旦LDL-c到达目标，能够使用贝特类降脂药（首选非诺贝特），目标TG1.0mmol/L（男）1.3mmol/L（女）第38页抗血小板治疗阿司匹林能够有效预防包含卒中、心梗在内心脑血管事件。不论是青年或中年、既往有或

14、无心血管疾病、男性或女性，以及是否存在高血压，应用阿司匹林均可使心肌梗死降低约30%，卒中降低约20%。含有心血管疾病病史糖尿病患者，常规应用阿司匹林75-150mg/天作为二级预防办法；第39页抗血小板治疗高危心血管风险2型糖尿病患者，年纪50（男）、60（女）岁合并以下任何一项危险原因：心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿，应用阿司匹林75-150mg/天作为以下人群一级预防办法；中度心血管风险增加2型糖尿病患者，包含年纪50（男）、60（女）岁或未到年纪、不过合并以上任何一项危险原因，依据临床情况判断是否应用阿司匹林75-150mg/天作为以下人群一级预防办法；低度心血管风险

15、增加2型糖尿病患者，年纪小于上述标准且无危险原因糖尿病患者，不推荐服用阿司匹林75-150mg/天作为一级预防办法；21岁糖尿病患者，不推荐使用（增加Reye综合症发生风险）；对阿司匹林过敏糖尿病患者，能够使用氯吡格雷（75mg/d）作为替换治疗。发生急性冠脉综合征糖尿病患者，使用阿司匹林+氯吡格雷治疗1年。第40页总 结绝大部分糖尿病患者是2型糖尿病。2型糖尿病患者轻易并发心脑血管疾病，如冠心病、高血压、缺血性或出血性脑血管疾病，而且这种现象在我国更为显著，是其最主要并发症和死因。2型糖尿病患者心脑血管疾病防治，不能只关注血糖，应严格控制全部可治疗危险原因（高血脂、高血压、血小板聚集性增加），以最大程度地降低大血管病变风险。建立良好生活方式，是有效防治方法，关键要长久坚持。糖尿病心脑血管疾病防治ABC策略：A（A1c, Aspirin）B（Blood Pressure）C（cholesterol）。第41页 血糖控制目标分层严格控制普通控制宽松控制空腹血糖(mmol/L)4.4-66-88-10餐后血糖(mmol/L)6-88-108-12(13.9)血糖