中国高尿酸血症与痛风诊疗指南解读患者管理篇

1、中国高尿酸血症与痛风诊疗指南解读患者管理篇中华医学会内分泌学分会第1页CONTENTS患者管理现实状况生活方式干预提议终生控制血尿酸水平疾病危害与合并症控制第2页高尿酸血症已成为继高血压、高血脂、高血糖之后“第四高”痛风已成为常见病 Biomed. Res. Int., 7: 628-30高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识教授组. 中华内科杂志. , 56(3): 235-248 中国大陆高尿酸血症患病率13.3%，患病人数已超出1.2亿中国大陆痛风患病率为1.1%，患病人数已超出1700万中国大陆高尿酸血症患病率地域分布患病率（%）20%1020%1%无数据中国高尿酸血症与痛风流行病学第3页B

2、one., , 84:189-193; BMC Musculoskel. Dis., , 14:363; Arch. Osteoporos., , 10: 36; Nucleos. Nucleot. Nucl., , 30:1045-1050; Am. J. of Kidney. Dis., , 50: 239-247; BMC Nephrology, , 12: 31痛风石致残率：36.8%痛风石致死率： 9.1%关节畸形心肌梗塞2.5倍，死亡率5 倍脑卒中3 倍，死亡率10 倍心脑血管疾病痛风性肾病患病率高达74%，已成为慢性肾衰主要起源痛风性肾病痛风石是痛风致残、致死主要原因发生率：中国

3、18% vs 日本1%痛风石高尿酸血症与痛风危害第4页不论小区还是三级医院医生在痛风诊疗方面仍存在盲区和误区 小区医生三级医院医生降尿酸期间，痛风急性发作，停用降尿酸药品认为秋水仙碱有降尿酸作用降尿酸控制目标不明确中华内科杂志, ,58(4):288-29322%24%小区医生三级医院医生46%32%13.1%12.7%小区医生三级医院医生中国高尿酸血症与痛风患者管理现实状况第5页患者重视程度低，用药依从性差40.9%痛风患者在过去1年内完全未治疗，药品依从率仅21.6%第一次痛风发作后，1个月内复诊率仅20%，6个月仅3.9%3.9%21.6%81% 81% 患者存在“不痛不治” 现象中华内

4、科杂志.;57(1),27-31Medicine, , 96(45):e8532.广东医学, (19).中国高尿酸血症与痛风患者管理现实状况第6页搜集9月至年2月在中国国家风湿病数据中心登记注册全国27个省、市、自治区100家医院6814例痛风患者临床资料，分析其临床特点及治疗现实状况。结果：治疗4周、12周和24周复诊患者中血尿酸水平达标率分别为18.9%（267/1 412）、29.1%（215/739）和38.1%（101/265）。中华内科杂志.;57(1),27-31.中国高尿酸血症与痛风患者管理现实状况18.9%29.1%38.1%1个月达标率3个月达标率6个月达标率第7页高尿酸血

5、症与痛风患者管理3条推荐总则中华内分泌代谢杂志.;36(1).提议全部高尿酸血症与痛风患者保持健康生活方式。1提议全部高尿酸血症与痛风患者知晓并终生关注血尿酸水平影响原因，一直将血尿酸水平控制在理想范围。2提议全部高尿酸血症和痛风患者都应了解疾病可能出现危害，并定时筛查和监测靶器官损害和控制相关合并症。 3第8页CONTENTS患者管理现实状况生活方式干预提议终生控制血尿酸水平疾病危害与合并症控制第9页全部高尿酸血症与痛风患者保持健康生活方式控制体重规律运动勉励奶制品、新鲜蔬菜适量饮水限制酒精、高嘌呤、高果糖饮食不推荐也不限制豆制品（如豆腐）摄入第10页体重增加：是痛风发生独立危险原因，体重减

6、轻：则有保护作用Choi等开展一项为期(1986-1998年)前瞻性队列研究，纳入47150例基线无痛风病史男性受试者。研究期间，730例确诊为痛风。研究发觉，体重增加(自基线增加30磅)是痛风发生独立危险原因(RR=1.99,0.01)，体重减轻(自基线降低10磅)则有保护作用RR=0.61,0.01)。Choi H K , et al. Archives of Internal Medicine, , 165(7):742.第11页体重减轻：可显著提升尿酸控制达标率，降低痛风急性发作频率一项系统性综述纳入10项研究(包含1项RCT)，评定超重/肥胖痛风患者减肥效果。干预办法包含饮食伴/不伴

7、体力活动、减肥手术、利尿剂、二甲双胍或不干预。受试者平均体重下降3 kg34 kg。对血尿酸(SUA)影响范围为16830mol/L，0%6 0%患者到达SUA目标(13杯/天)、重度饮酒(3杯/天) RR分别为1.16(95%CI,1.07-1.25)、1.58(95%CI,1.50-1.66)和2.64(95%CI,2.26-3.09)。结果表明，饮酒可能与痛风风险增加相关。Wang M , et al. Clinical Rheumatology, , 32(11):1641-1648.依据选定亚组，与不饮酒/偶然饮酒相比，不一样饮酒量痛风合并RRs和对应95%CI第14页富含果糖饮料和

8、水果摄入与痛风发病风险呈正相关甜味剂果糖应用广泛，一项系统回顾和meta分析纳入2项前瞻性队列研究，包括125299例受试者和1533例痛风事件，在平均随访中评定果糖摄入量和痛风事件之间关系。富含果糖饮料和水果显著增加血尿酸水平，果糖摄入量与痛风发病风险呈正相关 (RR=1.62，95%CI:1.28-2.03,p0.0001) 。Jamnik J,et al. BMJ Open, , 6(10):e013191.果糖摄入量与痛风相对风险。前瞻性队列研究森林图，调查总果糖摄入量与痛风发病关系。全部结果均以风险比RR（95%CI ）表示。第15页不推荐也不限制豆制品摄入该项短期RCT研究评定了大

9、豆和豆制品对血清尿酸急性影响。健康成年男性志愿者60名，随机分为6组，随机摄入一个选定食物。3h后抽血检测尿酸浓度。研究结果：血尿酸浓度在摄入大豆及豆制品后1h到达最大值，随即2h内逐步下降。豆蛋糕饼和豆腐干尿酸无显著改变。豆类食品嘌呤含量因加工方式而异，所以不推荐也不限制豆制品摄入。Asia Pac J Clin Nutr ;27(6):1239-1242 进食不一样食物后血清尿酸改变(mol/L)基线血尿酸不一样受试者血尿酸改变水大豆豆浆豆粉豆腐蛋糕豆腐干豆腐蛋糕豆腐干第16页适量摄入富含嘌呤蔬菜或蛋白质与痛风风险增加无关Choi HK,et al. N Engl J Med. Mar 1

10、1;350(11):1093-103.一项大型前瞻性问卷调查研究，纳入47,150例基线无痛风病史男性，随访，评定饮食风险原因与新发痛风之间关系。使用补充调查问卷来确定受试者是否符合ACR痛风诊疗标准。经过食物频率调查表每四年评定一次饮食。结果：在研究中，统计了730例确诊新发痛风患者。第17页CONTENTS患者管理现实状况生活方式干预提议终生控制血尿酸水平疾病危害与合并症控制第18页血尿酸长久达标可显著降低痛风发作频率 、 预防痛风石形成 、 预防骨破坏 、 降低死亡风险及改进患者生活质量，是预防痛风及其相关合并症关键。血尿酸水平升高是高尿酸血症和痛风及其相关合并症发生 、 发展根本原因全

11、部高尿酸血症与痛风患者应知晓需终生将血尿酸水平控制在240420mol/L提议全部高尿酸血症与痛风患者知晓并终生关注血尿酸水平影响原因，一直将血尿酸水平控制在理想范围。 大部分患者需终生降尿酸药品治疗； 部分患者，若低剂量药品能够维持长久尿酸达标且没有痛风石证据，可尝试停用降尿酸药品，但仍需定 期监测血尿酸水平，维持血尿酸水平在目标范围。全部高尿酸血症与痛风患者应知晓需终生将血尿酸水平控制在240420mol/L，并为此可能需要长久甚至终生服用降尿酸药品。第19页一项系统评价Arthritis Care & Research.Vol. 66, No. 10, October , pp 1551

12、1559.降尿酸治疗依从性通常很差：10-46降尿酸治疗依从性差第20页Rulan Yin,et al. BMJOpen ;8:e017542.一项系统评价和meta分析显示：降尿酸治疗（ULT）在痛风患者中依从性差异很大（17-83.5）。成人痛风患者对ULT总体依从性低至47，提醒临床医生应愈加重视痛风患者服药依从性，有效提升对ULT依从性。降尿酸治疗依从性差第21页在1995例接收ULT患者中，仅有445例（22.3%）患者到达6 mg/dLSUA目标。在过去一年中，这些患者痛风发作频率低于不达标患者(1.71.4 vs. 2.11.4,p 次 )由 24.3 降至 ，痛风患者每人每年节

13、约治疗费用5066英镑。第23页CONTENTS患者管理现实状况生活方式干预提议终生控制血尿酸水平疾病危害与合并症控制第24页高尿酸血症与痛风 、 肾结石和慢性肾病有明确因果关系。越来越多研究发觉，血尿酸升高是心脑血管疾病 、 糖尿病等疾病独立危险原因。血尿酸增高显著增加冠心病发病率和死亡率SUA 381mol/L,心肌梗死患者死亡率增加187%HUA是脑卒中独立危险原因,并加重患者预后不良HUA患者有2%出现痛风HUA是痛风发生最主要生化基础和最直接病因尿酸增高，慢性肾病患病率显著增加HUA患者尿毒症发生危险分别增加4倍（男性）和9倍（女性）N Engl J Med ;359:1811-21

14、Am J Kidney Dis ;47:51-9 Am J Nephrol ;27:435-40 25%糖尿病是因为HUA造成我国2型糖尿病合并HUA患病率为25%-30% SUA每增加77mol/L, 高血压发生危险增加13% 青少年，90%高血压患者伴随HUA成年人群，40-60%高血压伴随HUA慢性肾病糖尿病高血压心脑血管痛风高尿酸血症与各种主要器官损害亲密相关第25页尿酸生成增多尿酸排泄降低饮食富含嘌呤/果糖基因或环境原因代谢障碍内源性生成增多肾功效受损URAT-1转运子（噻嗪类利尿剂）ABCG2转运子血清尿酸升高氧化代谢受损肾素和NO间质炎症微血管稀疏传入性动脉病间质纤维化NO和RO

15、S血管炎症VSMC增殖血管内皮功效障碍LDL-氧化高血压高血压前期，先兆子痫心力衰竭阻塞性睡眠呼吸暂停代谢综合征肥胖，高甘油三酯血症，HDL，胰岛素抵抗，糖耐量受损，T2DMCKD微量白蛋白尿，eGFR受损动脉粥样硬化冠状动脉疾病，外周动脉疾病，颈动脉疾病，脑卒中，血管性痴呆高尿酸血症参加介导肾病、心脑血管疾病和代谢性疾病发生 欧洲教授共识：高尿酸血症合并高心血管风险患者诊疗和治疗Cardiology Journal . ;25(5):545-563.第26页Luxia Zhang,et al.Lancet, , 379(9818): 815-822.一项关于中国CKD流行病学横断面研究，共纳

16、入47204例受试者该研究结果显示，年纪，女性，心血管疾病史，糖尿病和高尿酸血症均与eGFR 60 mL/min/173 m独立相关。相较于非高尿酸者，高尿酸血症使肾脏损伤风险提升9.3倍第27页无症状高尿酸血症可预测心脏代谢性疾病发展一项大型、单中心、回顾性队列研究表明，对于基线eGFR60 mL/min/1.73 m2受试者，高尿酸血症受试者高血压、血脂异常、 CKD以及超重/肥胖5年累积发病率显著高于血尿酸正常者。SUA越高，男性和女性高血压、血脂异常、CKD、超重/肥胖，以及女性DM累积发病越高。在血压正常非超重/肥胖成人中，高尿酸血症在5年内会给高血压、CKD以及超重/肥胖发生带来2

17、3倍风险。 Hypertension. Jun;69(6):1036-1044.第28页高尿酸诱导氧化应激，从而促进心血管疾病发展尿酸代谢示意图，由黄嘌呤氧化酶路径调整，包含过量ROS产生下游病理生理效应。除了尿酸形成外， 黄嘌呤氧化酶活性增加也导 致氧自由基和超氧化物颗粒 形成。氧化应激显著促进心血管疾病 发展， 包含内皮细胞功效障碍，动脉 粥样硬化，血管钙化和心肌能 量受损。尿酸活性氧（ROS）内皮细胞功效障碍动脉粥样硬化心力衰竭血管钙化缺血再灌注损伤 Diana A Gorog,et al.Pharmacology & Therapeutics 172 () 139150.第29页血尿酸是糖尿病强有力独立危险原因一项基于人群研究，纳入基线时无糖尿病4,536例受试者。 在10.1年平均随访期间，462例受试者发展为糖尿病。该研究结果表明，血尿酸是糖尿病一个强有力独立风险原因。血尿酸水平越高，糖尿病发病风险越高。Abbas dehghan,et al.Diabetes Care 31:361362, .第30页全部高尿酸血症与痛风患者应了解疾病危害，定时筛查和监测靶器官损害，控制合并症Text一个慢性 、 全身性疾病Text可造成多个靶器官损伤Te