精神分裂症诊断及治疗进展

1、精神分裂症诊疗治疗进展第1页 精神分裂症是一组病因未明重型精神病，多在青壮年迟缓或亚急性起病，临床上往往表现为症状各异综合症，包括感知觉、思维、情感和行为等多方面障碍以及精神活动不协调。患者普通意识清楚，智能基本正常，但部分患者在疾病过程中会出现认知功效损害。病程普通迁延，呈重复发作、加重或恶化，部分患者最终出现衰退和精神残疾，但有患者经过治疗可保持痊愈或基本痊愈状态。 当前对其病因尚不明确，但个体心理易感素质和外部社会环境不良原因相互作用造成疾病发生发展已被大家共识。 第2页对于我院医生水平来说，我们重点是临床工作。精神分裂症是精神科第一大疾病，学深学透有利与其它精神疾病判别。所以今天我将率

2、领大家走进精神分裂症世界，了解精神分裂症根源，认识精神分裂症症状，掌握精神分裂症治疗进展。第3页走进精神分裂症世界第4页走进精神分裂症世界第5页走进精神分裂症世界第6页草间弥生约10岁时，开始被大量幻觉困扰，因而常有自杀企图。现今她住在东京心理治疗所中，并以80多岁高龄继续从事艺术创作。草间弥生常对媒体表示：“假如不是为了艺术，我应该很早就自杀了”。她用图画展现了一个sch世界，一个与正常人所见、所想、所思、所感、所行完全不一样世界。展览“草间弥生我一个梦”于12月15日在上海当代艺术馆开幕。让我们有机会去走进这个“精神病艺术家世界”。她就是圆点女王、日本艺术天后、话题女王、精神病患者、怪婆婆

3、草间弥生。第7页走进精神分裂症世界第8页走进精神分裂症世界第9页上述只是sch患者世界一小部分，sch症状繁多又千差万别，归结起来能够分为四个方面：感知障碍、思维障碍、情感障碍、行为障碍。被正常人视作“障碍”东西，可能本身却包含与众不一样意义和价值。你会发觉，人类认知水平实为有限，世界就像冰山，我们看见只是冰山一角，让我们去关爱身边精神病患者，专心对待，让他们世界为我们所用、发挥更大价值。第10页精神分裂症病因和发病机制了解sch根源心理社会神经生物遗传精神分裂症第11页精神分裂症病因和发病机制1、遗传原因：经调查发觉，父母双方均为精神分裂症，其儿女患病几率为35到68。先证精神分裂症患者一级

4、亲属平均终生患病率风险为5到10，较普通人群高出近10倍。亲属中血缘关系愈近，患病几率愈高。 基因定位：当前发觉第5、11号染色体上存在与精神分裂症相关基因位点，未发觉特异性基因突变。对精神分裂症遗传方式仍无定论，当前主要有三种假设，即单基因遗传、多基因遗传和异质性遗传。2、心理社会原因：精神分裂症心理社会原因包含三个方面：即个性原因、心理原因和社会环境原因。个性原因：精神分裂症50到60个性特征表现为孤僻、内向、怕羞、多疑，思索问题缺乏逻辑性，好想入非非。心理原因：精神分裂症病前6个月可追溯到较多生活应激事件。有心理障碍者占40到80，在精神分裂症发生和复发中起到诱发作用。社会环境原因：调查

5、发觉，生活贫困，经济条件低劣、低社会阶层人群，精神分裂症患病率高。 第12页精神分裂症病因和发病机制3、神经生物学原因： 当前已知神经生物学原因包含：、脑结构异常：精神分裂症患者海马、杏仁核及旁海马回变小，而左颞叶角却扩大。慢性病人可见大脑皮质轻微萎缩和脑室扩大。、神经元发育异常：研究发觉精神分裂症患者大脑存在轻微多灶性或弥漫性解剖变异。还存在神经通路遗传性缺点及皮质神经细胞排列异常。、神经递质异常：主要包含多巴胺（DA）活动过分假说、5-HT和NE神经通路障碍假说、兴奋性氨基酸假说及神经肽假说。 （脑涨落图检验）、神经电生理异常：精神分裂症听觉和视觉事件相关电位（P300）潜伏期延长，从一定

6、程度上反应了精神分裂症认知功效障碍。精神分裂症还存在平稳眼追踪运动异常（一个检验叫“眼动测验”），说明存在大脑皮质，尤其是额叶功效改变。第二届亚洲精神药理学会上，有研究提出了一个模型，认为精神分裂症是一个神经发育性和进展性脑网络结构障碍。 第13页对sch症状认识进展1、自1896年克雷丕林命名早发性痴呆到20世纪初布鲁勒命名精神分裂症，再到20世纪中叶，精神分裂症一直被认为属于功效性精神障碍之列。 克雷丕林认为，早发性痴呆可能是大脑 器质性损害疾病推侧，以及实质上属认知功效损害所谓“痴呆”临床描述，长久未得到证实。第14页对sch症状认识进展2、20世纪80年代以来30多年，分子遗传技术 ；

7、神经生化，生理，精神药理学；CT、MRI、PET等脑影相技术以及组织病理学等新理论新技术在分裂症病因学研究中广泛应用，使人们对分裂症认识从临床现象学水平提升到分子水平，对分裂症本质认识得以逐步深入。第15页对sch症状认识进展3、传统上我们认为，精神分裂症常见有幻觉、妄想等阳性症状，情感平淡、思维贫乏等阴性症状。近年来研究发觉，神经认知功效损害可能是精神分裂症关键症状之一。即使很多精神疾病都有认知功效受损表现，但在精神分裂症患者中表现出更广泛更严重。第16页精神分裂症症状多维度概念认知损害阳性症状情感症状攻击和自伤自杀行为阴性症状第17页精神分裂症认知功效损害程度1）初级认知功效损害：包括注意

8、保持，感知觉，简单学习记忆，运动协调等基本认知功效。2）中级认知功效损害：包括计划，整和，决定和监控，无关刺激抑制等。执行功效属于这类。这类功效是完成社会适应，生物发展基础，是分裂症患者普遍存在损害，是素质性指标。3）高级认知功效损害：包括思维联想、逻辑推理、情感、意志活动等过程、是认知活动高级形式、在分裂症中以精神症状形式得以表现，是属于广义认知功效损害。第18页神经心理学研究1)神经心理学研究发觉,精神分裂症是一个表现为广泛认知功效损害疾病,损害范围涵盖多个认知领域.2)不一样疾病状态、疾病类型、不一样发展阶段、认知损害侧重不一样.3)药品、老化、合并疾病也对认知功效产生影响.第19页精神

9、病学研究精神分裂症认知损害能够被粗略分为两类：社会认知损害和神经认知损害。1、神经认知损害表现：语言、学习记忆、注意警觉、执行功效、运动和视空间、信息处理速度、推理和问题处理等方面障碍。是该疾病内表型之一，是精神分裂症素质性指标之一。2、社会认知损害表现：感知并对他人意图或者倾向做出反应认知过程，包括人们怎样推测他人想法和意图及推测过程中对各种情景原因权衡。其中包含心理理论、社会知觉、社会知识、归因偏见和情绪加工五个方面。可能是一个稳定素质性缺点。第20页高危人群认知功效损害研究发觉，高危人群和精神分裂症未患病亲属中也存在认知损害，只是损害程度较患者轻。对精神分裂症风险综合征神经认知功效研究一

10、项综述表明，精神风险综合征人群也存在广泛神经认知损害，程度为轻到中度，其中损害越重患者日后发展为精神分裂症风险越高。神经认知损害可能对患者功效结局有预测作用。研究分别提醒:注意、工作记忆、信息处理速度等认知领域表现可预测患者社会功效水平。第21页总而言之，神经认知损害是精神分裂症这一疾病主要表现，与传统上阴性和阳性症状等相比，该症状更靠近疾病根本。所以，不论是从临床还是科研角度，精神分裂症神经认知损害都是值得我们十分关注。第22页精神分裂症治疗进展 以往,人们在分裂症治疗过程中只将注意力集中在对症状控制上,现在愈加强调患者生活质量和社会职业功效康复. 从只对病忽略人转为既对病又更重视人观念转变

11、. 从简单强制性治疗转向强调提升患者及其亲属对治疗依从性转变,以确保全程治疗目标得以实现. 患者对药品治疗依从性好与坏,直接影响疾病预后观念普遍增强. 全病程治疗和提升依从性标准确实立,推进了新型抗精神病药品研发,推广和应用,新型抗精神病药品显著优势已逐步成为精神分裂症一线治疗药品.第23页精神和躯体疾病患者对药品治疗依从性76% (10)0.25-1012评定非精神障碍患者依从性(微电子监控)65% (18)1.5-1210反抗抑郁剂依从性58% (19)3-2424反抗精神病药品依从性依从率 (SD)跟踪时间 (月)研究数量Cramer JA, Rosenheck R. Psychiatr

12、 Serv. 1998(Feb);49(2):196-201第24页治疗进展 美国精神病学会精神分裂症治疗指南中明确提出急性期和稳定时治疗均提议单一用药，联适用药提议在特殊临床情况中使用，如担心症、焦虑和激越时合并使用苯二氮卓类，抗抑郁药用于合并抑郁和强迫症状时，重复、严重敌意和攻击可合并使专心境稳定剂，但这些合并使用均需要监测其不良反应和药品相互作用。世界生物精神病学联盟年指南提出在精神分裂症急性治疗期，尽管合并使用苯二氮卓类药品能够降低患者失眠、行为紊乱，但长久使用可增加患者病死率。总之，单一使用抗精神病药治疗精神分裂症依然是当前世界广泛认可药品治疗标准。对于急性发作，尤其是首次发作精神分

13、裂症，单一抗精神病药品治疗是当前首选。 第25页因为种种原因，当前我国在精神分裂症药品治疗中常倾向于使用各种药品联合治疗，这不符合国际各国精神分裂症治疗指南中推荐单一药品治疗标准。相关联合治疗研究则更多设计针对精神分裂症患者焦虑、抑郁、认知功效、物质滥用、睡眠障碍等方面；或者是抗精神病药合并心理治疗、电休克治疗、重复经颅磁刺激等其它治疗方法。所以，联适用药应该掌握适应证，并用时注意其造成不良事件增加。第26页1、常见两种抗精神病药联合治疗：氯氮平+舒必利、氯氮平+氨磺必利、氯氮平+利培酮、奥氮平+利培酮。 2、抗精神病药和其它药品联合治疗抗惊厥药 如丙戊酸盐。抗抑郁药 如舍曲林治疗精神病后抑郁

14、，氟伏沙明治疗伴有强迫症状精神分裂症。苯二氮卓类 对焦虑症、激越、精神病或总体损害等症状因子有效。有报道称苯二氮卓类药品可加强抗精神病药疗效，还有报道称苯二氮卓类药品对治疗抗精神病药所致急性肌张力障碍有效。-受体阻断剂：通惯用于药品所致静坐不能。谷氨酸能药品，甘氨酸与抗精神病药品联用对阴性症状效果显著。锂：锂盐和抗精神病药品联用可增强抗精神病药品疗效。尤其在改进阴性症状方面锂盐含有增效作用第27页 联合治疗选择对象应该是单一用药效果不好或治疗困难患者。临床医生应该掌握联合治疗药品副作用和药品相互作用知识，了解联合治疗在治疗费用和治疗依从性方面可能产生不良影响。 抗精神病药品开发和治疗选择不但考

15、虑急性期治疗阶段药品所致锥外反应、心血管系统、造血系统、自主神经系统、肝功效损害等不良反应,而且更关注在长久治疗中药品所致体重增加、肥胖、糖尿病风险、内分泌紊乱等问题. 第一代-第二代-第三代抗精神病药品相继研发成功和应用,充分反应了上述观念转变.第28页 对联合各种抗精神病药品治疗危害性,认识愈来愈深刻.其危害表现在: 过量用药 增加(近期或远期)不良反应 药品相互作用 死亡率增高 增加不依从风险 难以判断原因还是结果 费用增高 缺乏证据第29页药品选择参考抗精神病药品对代谢综合征（肥胖、糖尿病、血脂异常、高血压）影响严重程度依次为：氯氮平奥氮平喹硫平利培酮异丙嗪奋乃静舒必利阿立哌唑齐拉西酮

16、氨磺必利引发高催乳素血症药品依次为：舒必利利培酮氟哌啶醇=氯丙嗪奥氮平=齐拉西酮喹硫平=氯氮平阿立哌唑第30页药品选择参考治疗阳性症状效果依次为： 氯氮平奥氮平利培酮齐拉西酮喹硫平阿立哌唑治疗阴性症状效果依次为：齐拉西酮利培酮阿立哌唑奥氮平氯氮平喹硫平镇静作用，阻断H1受体由强到弱依次为： 氯氮平奥氮平喹硫平利培酮齐拉西酮阿立哌唑锥体外系反应由强到弱药品依次为：氟哌啶醇氯丙嗪利培酮齐拉西酮阿立哌唑奥氮平喹硫平=氯氮平第31页药品选择: 以阳性症状为主复发患者Expert consensus guidelines, Kane et al. J Clin Psychiatry 复发 口服利培酮 口

17、服阿立哌唑 口服齐哌西酮口服奥氮平肌注长期有效非经典抗精神病药口服奎硫平口服氯氮平肌注长期有效传统抗精神病药口服高效价传统抗精神病药口服中等效价传统抗精神病药口服低效价传统抗精神病药第32页药品选择: 兼有阳性症状和阴性症状首发患者Expert consensus guidelines, Kane et al. J Clin Psychiatry 首发口服利培酮 口服阿立哌唑 口服齐哌西酮口服奥氮平口服奎硫平 肌注长期有效非经典抗精神病药 口服高效价传统抗精神病药口服中等效价传统抗精神病药口服氯氮平口服低效价传统抗精神病药肌注长期有效传统抗精神病药第33页药品选择：兼有阳性症状和阴性症状复发患

18、者Expert consensus guidelines, Kane et al. J Clin Psychiatry 复发 口服利培酮口服阿立哌唑 口服齐哌西酮口服奥氮平肌注长期有效非经典抗精神病药口服奎硫平口服氯氮平肌注长期有效传统抗精神病药口服高效价传统抗精神病药口服中等效价传统抗精神病药口服低效价传统抗精神病药第34页因依从性差而复发患者治疗策略 Expert consensus guidelines, Kane et al. J Clin Psychiatry 换用长期有效肌注非经典抗精神病药换用长期有效传统抗精神病药(如氟哌啶醇癸酸酯) 加用长期有效肌注非经典抗精神病药 换用其它口服抗精神病药加用长期有效传统抗精神病药(如氟哌啶醇癸酸酯) 加用附加治疗药品加用另一个口服抗精神病药第35页总之，经过这次学习，我们对精神分裂症有了更深入认识。精神分裂症诊疗：从幻觉妄想（叶）阳性症状、阴性症