多脏器功能衰竭ptt课件

1、护 理 查 房 北京大学首钢医院 ICU 潘婷婷多器官功能衰竭1、疾病概述2、病因3、临床表现4、SIRS与MODS的关系5、诊断6、治疗7、护理8、病历介绍9、讨论概 述多器官功能衰竭(MultipleOrganfailure MOF)是一种病因繁多、发病机制复杂、病死率极高的临床综合征。MOF是指机体在经受严重损害（如严重疾病、外伤、手术、感染、休克等）后，发生两个或两个以上器官功能障碍，甚至功能衰竭的综合征。MODS是与应激密切相关的急性全身性器官功能损害。病 因1.严重创伤： 多发性创伤、大面积烧伤、挤压综合征等2.严重感染： 如急性梗阻性化脓性胆管炎、严重腹腔感 染继发于创伤后的感染

2、等。 3.外科大手术: 如心血管手术、胸外科手术、颅脑手术、 胰十二指肠切除术等。 4.各种类型的休克5. 妊娠中毒症 6.心跳骤停： 复苏不完全或复苏延迟。 7.各种原因引起的低氧血症：如吸入性肺炎及急性肺损伤8.其它： 如急性出血性坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗 阻、大量快速输血、输液等。 9.潜在的诱发因素：如高龄、免疫功能低下、营养不良、 慢性疾病及器官储备功能低下等。 临床表现呼吸系统：早期：RR加快，PaO2下降70mmHg中期：RR28次/分，PaO2 60mmHg 胸片:肺泡实性改变1/2肺野晚期：呼吸窘迫，RR28次/分 PaO250mmHg 胸片肺泡实性改变加重（1/2肺野） 心

3、血管系统：心率增快心动过速、心肌酶（CPK、GOP及LDH）升高室性心律失常、/度房室传导阻滞、室颤、心跳停止 临床表现肾脏系统：轻度肾功能障碍，尿量能维持40ml/h严重时无尿或少尿（176.8mol/L胃肠道系统：腹部胀气，肠鸣音减弱，发展到腹部高度胀气，肠鸣音消失。重者出现麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血 临床表现凝血系统：轻度：血小板计数减少。中度：凝血酶原时间（PT）及凝血酶原激活时间（TT）比正常值延长3秒，优球蛋白溶解试验2h重度：血小板计数3秒，优球蛋白溶解试验38或90次/min3. 呼吸20次/min或PaCO212.0109/L或0.10治疗措施 治疗MOF的主要措施 ：1.

4、 消除MOF的病因和诱因，治疗原发疾病 2. 改善和维持组织充分氧合 3. 保护肝、肾功能 4. 营养支持及代谢调理 5. 合理应用抗生素 6. 抗氧化剂、自由基清除剂的应用 7. 特异性治疗 一般护理1. 病史采集以及病情评估：详细询问患者的既往史、用药史以及诊疗效果；了解患者当前的全身情况，如有无缺铁、脱水、感染及排便、营养状况等，对患者做出正确、全面的评估，采取预见性护理措施，以预防多器官功能衰竭的发生。2. 建立有效良好的护患关系：使用恰当有效的沟通交流技巧，帮助患者树立信心，克服急躁情绪，与医护人员取得配合。3. 卫生护理：（1）环境卫生：保持室内的清洁卫生，保持适当的温、湿度。（2

5、）个人卫生：保持患者口腔、鼻腔以及皮肤卫生；经常为患者清洁口腔，翻身，防止口炎和褥疮发生。 肾功能障碍的护理 1.严重呼衰可合并肾衰，早期应注意观察有无夜 尿增多、少尿、面部浮肿情况。2.准确严密记录出入量。3.在危重病人救治过程中常规留置导尿管，监测 尿量。 病例介绍 一般资料患者：孙某某男性 55岁主因 “间断胸痛5年，再发加重1小时” 于2011年2月13日 20:30 以 “急性心肌梗死” 收入北京大学首钢医院，急诊行“PCI术”置入支架。注：PCI 心脏冠状动脉内支架既往史10年前诊断为高血压病10年前行肾结石手术曾诊断高血脂病患者CCU治疗期间相关数据变化尿量（ml)2-13200

6、2-143002-154002-164002-179502-1811502-2223002-23200024h最高体温()2-1336.22-1437.22-15392-1639.32-1739.22-1838.32-2239.32-2338.4 WBC( 4-10109 /L)2-1311.42-1420.42-15192-1620.22-179.52-189.32-2214.82-2316.7PLT( 100-300109 /L)2-132882-142542-151832-161412-17772-18882-222022-23296BUN(1.7-7.5mmol/l)CRE(20-98

7、umol/l）2-135.251292-1410.751882-1515.353702-1621.675002-1727.725822-1823.724662-2219.92982-2319.0331APTT(24-35s)TT(11-14s)2-132-142-152-1650.465.22-171321202-1839.41252-2232692-233456K(3.5-5.5mmol/l)2-132-142-152-163.962-173.582-183.42-224.532-234.54转入记录查体：生命体征：T 36.4 P 67次/分 BP 201/82 mmHg R 18次/分

8、（呼吸机辅助呼吸 SIMV+,Fio2100% ） 氧饱和度98%神经系统：镇静状态 双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,光反灵敏皮肤系统：四肢轻度水肿， 骶尾部可见12cm15cm压红，中间约 7cm9cm皮肤破溃，Braden评分8。简要病程2-24 患者病情危重，心肾功能不全，血压不稳 定，置入PICCO导管监测血流动力学参 数，继续呼吸机辅助呼吸及床旁血滤 23：00 患者血压低，高热，考虑感染性休克可 能，更换深静脉置管，留取管尖培养 2-25 行床旁血滤，胸片显示：双肺炎症，心影 增大，补充AB型红细胞悬液400ml2-26 行床旁血滤，镇静药减量，患者出现躁 动，给予保护性约束；补

9、充AB型红细胞悬 液400ml简要病程3-19 拔除气管套管，无菌敷料覆盖3-20 晨起高温，为避免导管相关性感染， 拔除动脉、深静脉导管及血滤管3-21 拔出导管后体温正常，间断夹闭尿管，锻 炼膀胱功能3-24 转入ICU后，经积极治疗后病情相对平稳， 肾功能逐渐好转，呼吸、心率相对平稳， 体温正常，感染有所控制，抗生素降档3-25 转出ICU，转入CCU患者ICU治疗期间相关数据变化尿量（ml)2-2516002-268502-2736503-124003-539503-628503-848003-922003-1033003-1364003-1635503-1724603-2035003

10、-2118503-252550体温()24h最高体温2-2538.42-2636.72-2838.53-136.83-337.83-438.63-537.33-1037.83-12373-1537.13-1836.93-2038.93-2136.93-2336.63-2536.5WBC( 4-10109 /L)2-2518.42-2725.32-2818.33-226.83-319.83-617.73-714.83-911.93-1019.83-1123.33-1311.53-169.13-197.63-2010.23-259.2PLT( 100-300109 /L)2-253572-2732

11、63-12633-21743-51163-6983-71443-101503-112203-142753-163303-183523-214043-25434BUN(1.7-7.5mmol/l)CRE(20-98umol/l）2-2512.842322-2712.421842-2813.241773-214.471823-315.841783-620.762043-815.4269.63-917.76198.83-1126.8300.23-1334.43377.73-1421.14228.83-1527.28315.33-1820.91266.93-2127.09314.83-2522.662

12、46.9APTT(24-35s)TT(11-14s)2-2573.11202-2762953-11111203-3104.21203-583.81203-741.825.83-865.61203-955.634.23-10104.21203-1151.931.23-1544.628.33-1937.830.7BG(mmol/l)2-25未监测2-267.6-11.92-275.5-9.62-285.0-9.93-15.9-11.63-25.8-9.93-46.0-8.13-65.2-10.73-75.9-7.93-95.8-9.93-146.0-10.33-165.4-6.6皮肤粘膜变化2-1

13、3 入院皮肤粘膜完整2-14 右股10cm4.5cm淤紫2-15 臀裂部位两处皮肤压红2-16 骶尾皮肤发黑-破损，表面粉红色2-17 左腹股沟大片淤紫，双手水肿2-172-23骶尾破损皮肤颜色逐渐变黑，表面干燥2-24 骶尾部可见12cm5cm压红，中间约 7cm9cm皮 肤破溃，6cm7cm黑痂,左侧大腿40cm16cm淤 紫，右股5cm5cm淤紫，四肢轻度水肿皮肤粘膜变化3-1 双眼球结膜水肿，黄疸 3-18 好转3-12 左侧大腿5cm7cm淤紫3-23 骶尾破损6cm12cm,2cm3cm黑痂，水肿好转3-25 骶尾破损7cm10.5cm,2cm3cm黑痂4-7 骶尾分泌物培养为MR

14、SA4-15 骶尾破溃处出现窦道，分泌物培养为耐药绿脓杆菌5-9 骶尾破损6.5cm7cm，未发现窦道，中间有脂肪颗 粒，边缘粉红色可见肉芽组织，无渗出分泌物培养 为耐药铜绿假单胞菌5-11 骨科给予骶尾处清创，负压引流褥疮分泌物。护理诊断气体交换受损 与呼吸道分泌物多而粘稠， 肺部炎症，肺水肿有关清理呼吸道无效 与使用呼吸机辅助通气有关出血 与行床旁血滤，持续使用抗 凝药,气管切开术后有关有关 体温过高 与感染有关护理诊断疼痛 与气切、压疮有关体液过多 与急性肾衰，低蛋白性水肿 有关营养失调 低于机体需要量皮肤完整性受损 与绝对卧床,强迫体位，肾性 水肿，腹泻，营养失调有关护理诊断活动无耐力

15、 与长期卧床，持续使用镇静 药有关 心输出量减少 与心梗有关焦虑 与环境陌生，疾病困扰有 关 潜在并发症 有出现心律失常的危险 有非计划性拔管的危险护理目标1.使用呼吸机期间可以进行有效的肺通气及肺换气，痰液及时吸出，无窒息发生2.气管切开期间，无气管食管瘘发生3.床旁血滤期间，无继发的出血现象4.及时降温，维持体温正常5.减少疼痛，提高病人舒适感护理目标6.水肿期间水肿部位皮肤无水泡及破溃7.营养支持期间无营养不良症状8.原有褥疮不恶化，无新褥疮产生9.卧床期间无肌肉萎缩现象10.在ICU治疗期间心态平和，能配合治疗护理目标11.及时发现心律失常，及时处理，无不良 后果发生12.无误拔管现象

16、护理措施及评价1. 密切监测生命体征，定期做好各种实验室检查，保持病房环境整洁通风。遵医嘱给予抗感染治疗，注意置管部位换药，严格执行无菌操作原则，及时给予物理降温及化学降温 2. 维持患者通气功能，呼吸机辅助通气，按时雾化吸入，及时湿化气道。3. 按时翻身拍背，给予吸痰。患者出现感染现象并间断出现体温过高，遵医嘱留取培养提示MRSA及铜绿假单胞菌 患者痰液稀薄，易吸出，RR及SPO2正常，呼吸机支持条件及相关参数稳步下调。护理措施及评价4. 保持各管路通畅，密切观察胃液及尿液颜色、性质、量。 5.密切关注抗凝药物的使用剂量，尽量减少穿刺性操作，穿刺后延长按压时间，翻动病人时动作要轻柔，避免形成

17、皮下出血点。 6.拔除深静脉及动脉置管时要延长按压时间，给予弹力绷带加压止血，24小时后拆除。各管路固定稳妥，无误拔管发生，遵医嘱记录每小时尿量。中心静脉导管及PICCO导管的使用减少了穿刺性操作对患者造成的伤害拔除置管处未出现大面积瘀紫护理措施及评价7. 注意气管切开处的渗血情况，及时换药，每8小时监测气囊压力一次，保持在20-30mmHg，防止气管食管瘘的发生。8. 遵医嘱给予止痛药，注意有无呼吸抑制等不良反应。9.注意观察病人全身水肿情况 ，监测尿量，遵医嘱及时补充蛋白。患者气切处渗血逐渐减少直至消失，无脓性分泌物，未发生气管食管瘘。行脱机实验时，观察呼吸情况，及时给予呼吸机辅助通气 患

18、者尿量逐渐增加，水肿情况逐渐好转护理措施及评价10.遵医嘱行肠外营养，做好营养期间的护理，包括监测血糖及防止电解质紊乱11.遵医嘱给予患者营养支持，肠内营养： 24h匀速注入，给予加温，保持胃管通畅，注意观察腹部及排泄物情况。 12. 做好生活护理如口腔，尿道口护理，每日2次，注意保暖。营养泵的使用及血糖的持续监测减少了并发症的发生，患者血糖稳定，各电解质均正常患者腹泻好转，排泄物由稀水样便逐渐转为黄色软便。患者口腔内粘膜完整，尿道口清洁，无脓性分泌物护理措施及评价13.协助患者床上活动，采取舒适体位，保持床单位整洁无皱褶，及时清理排泄物，温水清洁肛周，使用气垫床，勤翻身，骶尾褥疮处及时换药。 14.多与病人交流，了解病人的心理状况，尽量保持环境安静、舒适，空气流通，解释各种检查和治疗的必要性。必要时按医嘱使用镇静剂。患者骶尾褥疮处压红面积减少，皮肤破溃处肉芽组织生成，其他部位皮肤未出现新增压疮，原置管处瘀紫逐渐消散，未出现肌肉萎缩现象。患者躁动不予配合，给予镇静剂后情绪稳定，有效沟通后愿意配合。15 严密心电监测，及时发现心率及心律的变化，一旦出现心律失常给予及时处理。16. 患者躁动，全身给予保护性约束，随时观察约束部位皮肤情况，避免出现勒伤，适当给予患者心理护理，让患者配合治疗。出现异常心律及心率变化，及时通知医生