癌症疼痛诊疗上海

1、癌症疼痛诊疗上海教授共识（）第1页上海市抗癌协会癌症康复与姑息专业委员会胡夕春，王杰军，常建华，沈伟，王惠杰，王碧芸，许青第2页癌痛定义扩展延伸癌痛评定“常规、量化、全方面、动态”标准细化癌痛及早治疗标准药品治疗新进展加强门诊癌痛患者管理第3页癌痛定义扩展延伸 1985年美国疼痛学会提出疼痛是继心率、血压、脉搏和呼吸之后第5大生命体征 国际疼痛研究协会:“组织损伤或潜在组织损伤引发不愉快多维感觉和情感体验，或对这种损伤相关描述” NCCN成人癌痛临床指南(第1版) 疼痛是一个与实际或潜在组织损伤，或与这种损伤描述相关一个令人不愉快感觉和情感体验，包含了感觉、情感、认知和社会成份痛苦体验 第4页

2、这个定义取得了广泛认同，所以癌痛内涵也从简单对组织损伤和心理层面关注，扩展到了患者认知和社会功效层面，故癌痛用药和管理也必须是全方位管理，需包括生理、心理和社会各个层面。第5页首次明确强调疼痛管理应到达“4A”目标优化镇痛(optimize analgesia)、优化日常生活(optimize activities of daily living)、使药品不良反应最小化(minimize adverse effects)防止不恰当给药(avoid aberrant drug taking)。第6页癌痛评定“常规、量化、全方面、动态”标准细化第7页常规评定标准两组人员，三个节点1.医师:应主动询

3、问癌症患者有没有疼痛，并常规评定疼痛病情，对应病历记录应该在患者入院后8 h内完成。2.护理：对于有疼痛症状癌症患者，将疼痛评定列入护理常规监测和记录内容。滴定过程中，根据具体滴定方案要求，在规定时间每隔数小时进行疼痛评定，直至疼痛控制达到稳定状态；爆发痛，及时再次进行评定；病情稳定，疼痛控制良好，也应该进行常规评定，原 则上每个月不少于2次。第8页量化评定标准 概念：用疼痛程度评定量表等量 化标准来评定患者疼痛主观感受程度（需要患者亲密配合）方法：数字分级法(NRS)、面部表情评定量表法、主诉疼痛程度分级法( VRS)及简明疼痛评定量表(BPI)， 第9页量化评定标准做好四项工作宣传教育：仔

4、细全方面地对患者和主要照料者宣传教育疼痛评定详细实施方法和意义 重点评定：近 24 h内最严重和最轻疼痛程度，通常情况疼痛程度 时限：入院后 8h内完成 统计中、重度疼痛(NRS为410分)有医护交班统计。（在医师和护士癌痛评分不一致时，应分析详细原因，明确评分标准，力争到达一致）。第10页全方面评定标准 概念：疼痛及相关病情进行全方面评定，包含疼痛病因、疼痛类型(躯体性、内脏性或神经病理性)、疼痛发作情况(疼痛性质、加重或减轻原因)、止痛治疗情况、主要器官功效情况、心理精神情况、家庭支持情况、社会支持情况和既往史(如精神病史或药品滥用史)等 方法：癌痛全方面评定提议使用BPI，可使用IDPa

5、in量表(附录1)等辅助诊疗神经病理性疼痛。第11页动态评定标准 发生癌痛一直到癌痛痊愈或患者死亡整个过程中，要全程管理，应为每1例癌痛患者制定个体化用药方案和癌痛评定计划，且根据需要及时调整。第12页癌痛及早治疗标准第13页概念：在排除禁忌证后，癌痛 患者及早开始接收镇痛治疗。治疗标准：综合治疗，依据病情和身体情况，有效应用各种止痛治疗伎俩。1.连续、有效地消除疼痛2.预防和控制药品不良反应3.降低疼痛及治疗带来心理负担 以期最大程度地提升生活质量，延长生存时间。第14页药品治疗新进展 惯用癌痛治疗药品：非阿片类药品、阿片类药品及辅助镇痛药品。 非甾体药应用注意 1. 两种非甾体药品不主张联

6、合使用，不但不增加疗效，而且可能增加不良反应。 2.单药天花板效应：当非甾体药品用药剂量到达一定水平后，增加用药剂量不增强其止痛效果，但药品不良反应将显著增加。所以，要求日限 制剂量：布洛芬为2400mg/d，塞来昔布为 400mg/d，对乙酰氨基酚为mg/d。假如需 要长久使用或日用剂量已到达限制性用量时，应考虑更换为阿片类药品； 3.与阿片类药品联适用药情况下，只增加阿片类药品用药剂量。 4.对乙酰氨基酚及其复方制剂有肝脏毒性，临床使用须关注。第15页强阿片类药品使用更新1.阿片类药品剂量滴定长短制剂均可用于滴定，滴定个体化滴定 欧洲癌痛阿片类药品镇痛指南，吗啡、羟考酮与氢吗啡酮短效和长期

7、有效制剂均可用于滴定。既往规范推荐了短效制剂滴定方法。张力和梁军依据临床经验，结合癌痛患者特点，分别制订了以盐酸羟考酮缓释片为背景滴定方案， 临床上能够依据疼痛程度、阿片类药品既往使用情况和疼痛评定频率等选择适宜滴定方案。第16页2.阿片类药品选择在选择强阿片类药品起始剂量时，应区分阿片类药品不耐受患者和阿片类药品耐受患者；不推荐贴剂用于阿片类药品不耐受患者。芬太尼透皮贴剂使用，NCCN成人癌痛临床指南(第2版)指出，应防止芬太尼贴剂使用部位和周围暴露在热源下，因为温度升高使芬太尼释放加速，会造成剂量过量，出现严重不良反应。另外，芬太尼贴剂不能剪开或刺破。第17页3.阿片类药品维持治疗和停药解

8、救治疗：缓释阿片类药品短效剂型进行解救治疗，为日剂量 10%20%降低或停用：逐步减量法，日剂量天天降低10%25%， 同时严密观察阿片类药品降低所致戒断症状， 如无特殊症状能够继续按阿片类药品日剂量 10%25%降低。伴随阿片类药品日剂量降低，递减百分比梯度提议减小，递减频率减慢，以免阿片类药品戒断症状出现。日剂量相当于30 mg口服吗啡药量，继续服用2天后即可停药。第18页4.阿片类药品之间剂量换算换用另一个阿片类药品时，仍需要仔细观察病情，并个体化滴定用药剂量。全部非甾体类抗炎药 每日最大剂量，大约可换算为510 mg口服吗啡；复方制剂理论上不能直接转换，需要重新滴定。第19页5.阿片类

9、药品不良反应处理 便秘:最常见和最棘手不良反应，假如 便秘连续存在， 重新评定便秘原因和严重 程度，排除肠梗阻和高钙血症，并评定其它有 可能引发便秘药品(如5-HT3受体拮抗剂)影 响。 缓泻剂无效，推荐使用甲基纳曲酮；其它二线治疗药品包含鲁比前列酮和纳洛西 酮(美国食品和药品管理局同意用于阿片类药品 诱发性便秘)，以及利那洛肽(美国食品和药品管 理局同意用于特发性便秘)。第20页6.不推荐两种阿片类药品联用治疗癌痛 理论上，当使用一个阿片类药品治疗疼痛控制不佳时，同时加用脂溶性、代谢路径、受体激动、拮抗强度或受体亲和度等方面不一样另一个阿片类药品可能会获益。但阿片类药品联用仍缺乏有力循证医学

10、证据，且两 种阿片类药品联用对于患有晚期癌症合并心脏衰竭、肥胖及严重哮喘等疾病患者，可能会增加不良反应发生风险。第21页神经病理性疼痛与辅助镇痛药品 慢性神经病理性疼 痛是由治疗伎俩(如化疗)和(或)肿瘤本身所致， 所以对神经病理性疼痛认识非常主要. 需要采取不一样策略才能使其有效缓解。1. 非甾体类抗炎药及对乙酰氨基酚对神经病理性疼痛疗效十分有限。弱阿片类药品中曲马多因含有双相镇痛作用，所以含有一定疗效。强阿片类药品是治疗神经病理性疼痛基本药品。吗啡、芬太尼和羟考酮主要作用于u受体，而美沙酮同时也作用于天门冬氨酸受体，可用于二线治疗，但个体差异较大，应慎重使用。第22页加强门诊癌痛患者管理门

11、诊癌痛患者管理是癌症疼痛诊疗规范化管理主要组成部分，是衔接住院管理与居家管理“桥梁”，所以有必要对其进行一定地规范，切实加强门诊医师和护士培训。像对住院癌痛患者一样，门诊也应建立病历随访本，进行定时随访。在门诊癌痛管理中，强阿片药品使用是关键。考虑到门诊癌痛患者用药依从性，结合住院癌痛患者药品使用经验，提议门诊癌痛患者将非创伤缓释、控释制剂药品作为首选(如盐酸羟考酮缓释片等)。第23页 1.风险评定 治疗前应充分通知患者及照料者阿片类药品治疗获益及潜在风险，尤其是了解药品不良反应及阿片类药品潜在误用、滥用和成瘾风险。 2.定时随访： 指导正确服用止痛药品，预防和降低不良反应；帮助降低许多痛苦，

12、做到早预防、早发觉、早治疗；提升患者依从性，到达最正确治疗效果。 首次随访应重视疼痛程度、性质、部位评定和暴发痛处理方法。 再次随访时应重视疼痛评定、镇痛药品不良反应预防及处理方法，暴发痛正确处理方法， 3.本身管理：勉励患者统计疼痛日志或随 笔，怎样正确通知疼痛。疼痛加重、天天出现3次及以上暴发痛或影响睡眠时，应嘱咐患者咨询医师调整镇痛药品剂量或更换镇痛方案。第24页癌痛多学科治疗 良好疼痛控制需要多学科团体合作，尤其是急性疼痛。如存在肿瘤科急症相关疼痛，如病理性骨折、脑转移、感染及肠梗阻等急症所致疼痛，应首先邀请相关学科进行多学科讨论，既要治疗引发疼痛相关疾病又要处理并发症，为每例癌痛患者制订个体化镇痛方案。第25页癌痛多数是慢性疼痛，部分癌痛患者虽经长久规范治疗但疼痛仍没有得到理想控制， 最终发展成为难治性癌痛。难治性癌痛原因十分复杂，其中多数是神经病理性疼痛，需要仔细检验和动态评定；需要由肿瘤科、疼痛科、